Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1996) liukastui ja kaatui istualleen 27.1.2019. Tapaturman seurauksena asiakkaan häntäluu ja selkä kipeytyivät ja tehdyissä tutkimuksissa todettiin murtumia ristiluussa. Asiakas haki murtuma-alueen kiputilan johdosta korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi 8.6.2020 antamassaan korvauspäätöksessä, että asiakkaan selkävaivat eivät johdu hänelle 27.1.2019 sattuneesta tapaturmasta, vaan siitä riippumattomista vaivoista. Asiakkaalle 29.4.2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu välilevyrappeuma ja siitä johtuva välilevynpullistuma. Tapaturman aiheuttamat ristiluun murtumat on todettu täysin parantuneiksi. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutussopimukseen sovellettaviin vakuutusehtoihin, joiden mukaan vakuutuksesta ei korvata nikamavälilevyntyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Asiakkaalle ei voitu katsoa aiheutuneen tapaturman seurauksena pysyvää haittaa.

Asiakas oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja saattoi asian vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaistavaksi. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin viittasi 18.1.2021 antamassaan vastauksessa yhtiön asiantuntijaortopedin lausuntoon ja totesi, että tapaturmasta 27.1.2019 ei ole jäänyt korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertaa tapahtumatiedot ja toteaa, että kaatumisesta aiheutui välittömästi kova kipu. Asiakas ajatteli kivun johtuvan ensin pelkästä häntäluun tärähdyksestä, mutta kipu vain paheni ja selkään muodostui turvotusta sekä mustelmia. Magneettikuvauksessa todettiin myöhemmin laaja murtuma ristiluussa. Asiakas kertoo, että vaikka murtuma on luutunut, hän on tapaturman jälkeen kärsinyt jatkuvista alaselkäkivuista. Esimerkiksi pitkään istuminen aiheuttaa kipua selkään ja alaselässä on iltaisin aina nähtävissä turvotusta. Kipu on myös rajoittanut liikkumista, sillä kaikki liikunta kuten hypyt ja raskas kuormitus alaselälle aiheuttavat kipua. Vakuutusyhtiön päätöksessä ei ole kuitenkaan huomioitu lääkärinlausunnossa 29.4.2020 mainittua kiputilaa murtuman jälkeen eikä välilevytyrän kasvamista isommaksi tapaturman jälkeen. Asiakas kertoo käyneensä 16.12.2020 ortopedin vastaanotolla uuden selän tapaturman seurauksena ja samalla käynnillä arvioitiin vielä 27.1.2019 sattuneen tapaturman vaikutusta selkään ja todettiin, että 27.1.2019 sattunut tapaturma on aiheuttanut pysyvän kiputilan alaselkään. Lääkärin mukaan kipu ja turvotus alaselässä ovat seurausta ristiluun murtumasta, vaikka murtuma onkin luutunut. Asiakas katsoo, että hänelle on aiheutunut tapaturman seurauksena pysyvä haitta ja vaatii, että vakuutusyhtiö suorittaa hänelle pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 1 - 2 mukaan.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa annettuihin päätöksiin ja vakuutuksen ehtoihin. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Yhtiö toteaa, että tapaturman ja vamman välisen kausaalisuhteen arvioiminen edellyttää erityisasiantuntemusta, minkä vuoksi arvioijalla tulee olla vakuutuslääketieteen erityispätevyys. Yhtiön konsultoiman asiantuntijaortopedin mukaan asiakkaalle ei ole tapaturman seurauksena jäänyt pysyvää haittaa. Ristiluun murtuma on luotettavasti luutunut, eikä siihen liity mitään deformaatiota. Lanneselän alimmassa välissä on todettu välilevyrappeumaa ja siitä johtuva välilevytyrä. Välilevyn pullistuma ja sen suureneminen liittyvät välilevyrappeumaan. Asiakkaan FINElle osoittamassa valituksessa ei ole esitetty mitään sellaista uutta tietoa, minkä perusteella ratkaisua olisi muutettava.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen.

Tapaturman jälkeen ortopedin arviossa 5.2.2019 asiakkaan liikkuminen onnistui normaalisti ja hermotoiminnot olivat normaalit. Etutaivutuksessa asiakas sai sormet lattiaan. Ristiluu todettiin tunnustellen hyvin araksi. Magneettitutkimuksessa 6.2.2019 todettiin ristiluun hyväasentoinen murtumalinja, joka kulki 2. - 4. jaokkeiden kautta. Juuriaukot todettiin avoimiksi. Ortopedin käyntitiedoissa 1.4.2020 mainitaan pitkään istumisen aiheuttavan kipua ja myös juoksemisen ja kaiken tärinää aiheuttavien liikkeiden tuovan kivun esiin. Kipeytymisen mainitaan alkaneen maastavedon yhteydessä. Kliinisessä tutkimuksessa yleistila oli hyvä ja liikkuminen normaalia. Varpailla ja kantapäillä kävely onnistuivat ja etutaivutuksessa asiakas sai sormet lattiaan. Hermojuurikireyttä tai hermojuuritason löydöksiä ei todettu. Magneettitutkimuksessa 28.4.2020 todettiin ristiluun rakenne normaaliksi ja murtumat parantuneiksi. Lisäksi todettiin alimman lannenikamavälin aiempaa hiukan kookkaampi välilevytyrä, muttei hermojuuren puristustilaa. Kontrollikäynnillä 28.4.2020 kävely onnistui normaalisti ja toiminnallinen tila oli normaali. Ristiluun päällä todettiin pieni pinnallinen verenpurkauma ja tunnustellen reilu arkuus.

Karjalainen katsoo, että asiakkaalle ei ole aiheutunut tapaturman seurauksena korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Karjalainen lisää, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen haittaluokkataulukon kohdan 4 Selkä, lievä toiminnan vajaus, mukaisesti. Karjalainen katsoo, että jälkitila ei 1.4.2020 todetun kliinisen tilan perusteella yllä haittaluokkaan 1.

Karjalainen toteaa, että asiakkaalle tapaturman seurauksena aiheutunut ristiluun murtuma on ollut hyväasentoinen. Siihen ei myöskään ole liittynyt hermorakenteiden vaurioita. Kontrolleissa asiakkaan toiminnallinen tila on ollut hyvä ja paraneminen on sujunut normaalisti. Asiakkaan myöhempi oireisto ei liity vahinkoon eikä 1.4.2020 todetun kliinisen tilan perusteella ole ollut aihetta toiseen magneettitutkimukseen. Myöskään ristiluun päällä todettu pieni pinnallinen verenpurkauma ei ole ajallisesti vahinkoon yhteydessä.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien 1.4.2018 alkaen voimassa olevien henkilövakuutusten yhteisten vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan tapaturmana ei korvata

• nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen maksamaan asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta.

Yleistä haittakorvauksesta ja syy-yhteydestä
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sopimusasiakirjojen, eli vakuutusehtojen, vakuutuskirjan ja mahdollisten muiden sopimusasiakirjojen perusteella.

Vakuutusehtojen mukaan oikeus pysyvän haitan korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu tapaturman seurauksena vakuutusehdoissa tarkoitettu pysyvä haitta ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Vakuutusehtojen mukaan nikamavälilevytyrää ei korvata, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

Haittakorvauksen saaminen edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan ja haittaa aiheuttavan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaturmaan syy-yhteydessä olevat löydökset ja oireet 
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui 27.1.2019 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän lenkillä liukastui ja kaatui istualleen. Asiakas satutti kaatuessaan häntäluunsa ja selkänsä. Magneettitutkimuksessa 6.2.2019 todettiin ristiluun hyväasentoinen murtuma, johon ei liittynyt hermorakenteiden vaurioita. Kontrollikäynneillä tapaturman 27.1.2019 jälkeen asiakkaan toiminnallinen tila on ollut hyvä ja ristiluun murtuman paraneminen on sujunut normaalisti. Magneettitutkimuksessa 28.4.2020 on todettu ristiluun rakenne normaaliksi ja murtumat parantuneiksi. Lisäksi magneettitutkimuksessa on todettu alimman lannenikamavälin aiempaa hiukan kookkaampi välilevytyrä.

FINE toteaa, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan selän välilevyn vaurio voi johtua tapaturmasta, tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä tai näiden yhteisvaikutuksesta. Sairausperäisissä tapauksissa löydösten taustalla voi olla esimerkiksi erilaisia rakenteellisia, perinnöllisiä ja rasitukseen liittyviä tekijöitä. Sairausperäiset muutokset voivat olla oireettomia ja tulla esiin pahennuttuaan esimerkiksi lievemmän tapaturman vaikutuksesta. Jotta välilevyvaurio voisi syntyä yksinomaan tapaturman seurauksena, on tapaturman oltava vammamekanismiltaan erityisen voimakasenerginen. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että traumaattinen välilevyn vaurio voi syntyä esimerkiksi liikenneonnettomuuden tai korkealta putoamisen seurauksena (VKL 596/13 ja VKL 659/15). Koska traumaperäiset välilevyvauriot syntyvät korkeaenergisten vahinkotapahtumien seurauksena, todetaan tällaisten vammojen yhteydessä usein myös laajempia rakenteiden vaurioita. Tyypillisiä tapaturmaperäisen välilevyvaurion yhteydessä todettavia muita vammoja ovat nikamamurtumat ja nikamien sijoiltaanmenovammat.

Jos välilevy vaurioituu tapaturman seurauksena, aiheutuu siitä välittömästi kova kipu. Tällainen kipu ei rajoitu välttämättä selkään, vaan ulottuu usein myös raajoihin. Kuvattuun tilaan liittyy myös selän toiminnan voimakasasteinen alentuminen. Tapaturmaperäinen välilevyvaurio johtaakin välittömään hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakas satutti ristiluunsa ja selkänsä, kun hän liukastui ja kaatui istualleen. FINE viittaa edellä mainittuun sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että kuvattu vahinkotapahtuma ei ole ollut niin korkeaenerginen tai laadultaan sen tyyppinen, että se olisi voinut aiheuttaa asiakkaalla todetun välilevyvaurion ilman tapaturmasta riippumattomien muutosten myötävaikutusta. Lisäksi asiakkaalla ei todettu tapaturman jälkeen välilevyvaurioon viittaavia oireita tai löydöksiä. FINE katsoo, ettei todettu välilevyvaurio johdu tapaturmasta eikä siitä aiheutuvia oireita huomioida arvioitaessa tapaturmasta aiheutunutta haittaa.

Pysyvän haitan arviointi
Haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 4, selkä, mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus ja haittaluokka 0 - 3, kun vahingoittuneella todetaan lieviä kivuliaita selän taivutusliikkeiden rajoituksia, liikkuminen on lähes normaalia, ja todetaan lieviä neurologisia oireita ja löydöksiä.

FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakas on kuvannut kokevansa edelleen kipua ristiluun alueella. Pitkään istuminen aiheuttaa kipua, eikä asiakas kykene tekemään kuntosalilla kaikkia liikkeitä. Istumatyö aiheuttaa kipua ja turvotusta iltaisin, samoin kipua aiheuttavat juokseminen ja kaikki alaselkään tärinää aiheuttavat liikkeet. Ortopedi on arvioinut E-lausunnossa 29.4.2020, että magneettitutkimuksessa 28.4.2020 todettu välilevynpullistuma voisi osittain aiheuttaa paikallisen kivun. Muuta poikkeavaa selän magneettitutkimuksessa ei ole todettu. FINEn käyttöön toimitetuissa sairauskertomusteksteissä asiakkaan selän kliininen tila kuvantuu toiminnallisesti normaalina.

Ottaen huomioon edellä kuvatut oireet ja löydökset sekä sen, ettei asiakkaalla todetun välilevynpullistuman voida katsoa olevan tapaturman seurausta, FINE katsoo, ettei asiakkaalle tapaturman 27.1.2019 seurauksen aiheutuneiden vammojen jälkitila yllä alimman korvattavan haitan eli haittaluokan 1 tasolle. Asiakirjoissa ei ole kuvattu haittaluokituksen selkää tarkoittavassa kohdassa tarkoitettuja toiminnanrajoitteita, minkä lisäksi oireiston on ainakin osittain arvioitu selittyvän tapaturmasta riippumattomalla välilevynpullistumalla.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Edellä selostamillaan perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen