Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1960) kaatui 5.3.2019 vasemmalle kyljelleen ja laittoi kaatuessaan käden eteen. Tapaturman jälkeen asiakkaan vasemmassa kädessä todettiin värttinäluun ja kyynärluun etäisten päiden murtumat. Murtumia hoidettiin aluksi konservatiivisesti. Toimenpiteessä 14.6.2019 tehtiin kyynärluun lyhennys ja kolmioruston vahvistus. Ranteeseen jäi tapaturman jälkeen liikerajoitusta ja kipuongelmaa. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on päätöksessään 12.10.2020 todennut, että tapaturmasta on jäänyt pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokituksen kohtaa ”ranne jäykkä, hyvä asento” ja sen mukaista haittaluokkaa 2. Koska kyseessä kuitenkin on oletettavasti oikeakätisen henkilön ei-vallitseva yläraaja, on vähennettävä yksi haittaluokka ja lopullinen haittaluokka on siten 1 (haitta-aste 5 %). Koska korvauksen myöntäminen edellyttää sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vähintään 10 % haitta-astetta, ei korvausta pysyvästä haitasta ole suoritettu. Yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa korvauspäätös ei ole muuttunut. Asiakas on toimittanut yhtiöön vielä lääkärinlausunnon 8.1.2021. Tuon lausunnon perusteella pysyvä haitta on vakuutusyhtiössä arvioitu uudelleen. Kivuliaisuuden lisääntymisen vuoksi yhtiö on arvioinut pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 2 (haitta-aste 10 %). Korvauspäätöksellä 4.3.2021 vakuutusyhtiö on suorittanut korvausta pysyvästä haitasta haittaluokan kaksi (2) mukaisesti.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön ensimmäisen kielteisen päätöksen syyt ovat kaksijakoisia. Päätöksessä on isolla mustalla tekstillä kohta, jossa todetaan "10 % fyysisen toimintakyvyn aleneminen”. Asiakas katsoo, että mikäli mentäisiin tällä korvausperusteella, olisi fyysinen toimintakyky 90 % heikompi, kuin ennen onnettomuutta. Päätöksessä puhutaan myös korvausperusteissa haittaluokasta, mutta asiakas toteaa, että hän ei tiedä mihin se perustuu. Lisäksi asiakas katsoo, että yhtiö erikoisasiantuntija virheellisesti mainitsee, että asiakas olisi palannut töihin ja olettaa, että vallitseva yläraaja on oikea käsivarsi.  Asiakas toteaa, että hoitaneen käsikirurgin ja hänen kollegansa mukaan haittaluokka on 5. Lisäksi asiakas toteaa vielä, että mikäli käden vallitsevuus perustuu siihen, kummalla kädellä on oppinut pienenä kirjoittamaan, hän toivoo, että silloin myös osoitetaan se, miten se on kirjattu vakuutusehtoihin.

Lisäkirjelmässään asiakas lisäksi toteaa, että kun hän haki ensimmäisen kerran korvausta, se johtui siitä, että hän oli keskustellut hoitavan lääkärin ja häntä konsultoineen käsikirurgi kanssa vasemman ranteen kunnosta. Näissä keskusteluissa kummankin ehdoton mielipide oli, että ranteen haittaluokka vastaa luokkaa 4. Myöhemmin hoitavan käsikirurgin mielipide haitasta oli pahenevien särkytilanteiden johdosta haittaluokka 5. Vakuutusyhtiö on ollut ensimmäisestä päätöksestä alkaen sitä mieltä että ranteen haittaluokka on 2, mutta on vähentänyt siitä ensin yhden luokan, koska kyseessä on yhtiön mukaan ei-vallitseva yläraaja. Asiakas toteaa tehneensä tästä vastineen ja pyytäneensä yhtiön selvityksen heidän vakuutusehdoissaan olevasta määrityksestä ja sen jälkeen viimeisessä päätöksessä vähennystä yhdestä haittaluokasta ei ollut enää tehty. Asiakas toteaa, että hän ihmettelee yhtiön asiantuntijalääkärin viimeisessä päätöksessä antamaa lausuntoa, jossa on todettu, että kivuliaisuuden lisääntymisen vuoksi haittaluokkaa lisätään yhdellä ja pysyvä haitta vastaa täten haittaluokkaa 2, vaikka haittaluokka on ollut alusta asti 2. Asiakas katsoo, että jos korvaus määriteltäisiin niin kuin yhtiö mainitsee, olisi asiakkaan fyysinen toimintakyvyn aleneminen 90 % eli haittaluokka 9.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että tapaturmasta on annettu korvauspäätös 4.7.2019, jolloin vakuutuksesta on maksettu korvaus luunmurtumasta. Kyseisessä korvauspäätöksessä on ilmoitettu, että korvaus pysyvästä haitasta maksetaan, jos tapaturma aiheuttaa fyysisen toimintakyvyn alenemisen pysyvästi vähintään 10 %:lla.  Asiakas on sen jälkeen lähettänyt yhtiöön täydentäviä potilaskertomuksia, sekä lääkärin lausunnon 9.9.2020. Yhtiön asiantuntijalääkäri on lausunnossaan 12.10.2020 arvioinut tapaturmasta aiheutuneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 1. Asiantuntija on todennut, että tapaturmasta on jäänyt pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokituksen kohtaa ”ranne jäykkä, hyvä asento” ja sen mukaista haittaluokkaa 2. Koska kyseessä kuitenkin on oletettavasti oikeakätisen henkilön ei-vallitseva yläraaja, on vähennettävä yksi haittaluokka ja lopullinen haittaluokka on siten 1 (haitta-aste 5 %). Korvauspäätöksessä 12.10.2020 asiakkaalle on ilmoitettu, että koska sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvauksen myöntäminen vähintään 10 % haitta-asteen, ei korvausta pysyvästä haitasta ole suoritettu. Asiakas on pyytänyt korvaushakemuksen uudelleenkäsittelyä ja lisäselvityksessä mm. kertonut, että hän ei ole kyennyt palaamaan työelämään, sekä kyseenalaistanut olettamuksen vallitsevasta yläraajasta. Muutoksenhaku ei ole antanut aihetta muuttaa aiemaa korvauspäätöstä ja asiakkaalle on lähetetty tästä korvauspäätös 15.12.2020. Asiakas on toimittanut vielä uuden 8.1.2021 lääkärinlausunnon, ja yhtiö on arvioinut haitta-asteen uudelleen tuon lausunnon perusteella. Yhtiön asiantuntijalääkäri on todennut kivuliaisuuden lisääntyneen, ja arvioinut pysyvän haitan vastaavan siten haittaluokkaa 2 (haitta-aste 10 %). 4.3.2021 korvauspäätöksen myötä asiakkaalle on maksettu korvaus pysyvästä haitasta haittaluokan 2 mukaan.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja todennut, että tapaturman jälkeen 6.3.2019 sairaalassa röntgentutkimuksessa todettiin värttinäluun ja kyynärluun etäisten päiden murtumat ja hoidoksi asetettiin kipsilasta. Yleislääkärin arviossa 25.3.2019 vasen ranne oli tuettuna kämmenenpuoleisella kipsilastalla, sormet olivat lämpimät ja liikkuivat ja tunsivat hyvin. Röntgentutkimuksessa värttinäluun murtuma oli hyväasentoinen ja kyynärluun puikkolisäke irrallisena. Toisen yleislääkärin vastaanottokäynnin 21.4.2019 tiedoissa mainitaan, että asiakas on pitänyt kipsiä kuusi viikkoa. Kliinisessä tutkimuksessa ranteen liikkeet onnistuivat. Sivuliikkeissä todettiin kipua. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio.

Ortopedin kliinisessä tutkimuksessa 3.5.2019 vasemman kämmenen tyven ja kyynärvarren lihakset olivat oikeaa veltommat ja asiakkaalle ohjeistettiin lihasharjoituksista.  Yleislääkärin arviossa 18.5.2019 ranne oli kivuton ja liikkeet hyvät ja käyntitiedoissa mainitaan ranteen käännön kyynärluun suuntaan olevan arka. Käsikirurgin arviossa 31.5.2019 kyynärluun ja värttinäluun liitos todettiin vakaaksi ja ranteen taivutukset ja kyynärvarren kierrot olivat täydet. Magneettitutkimuksessa 6.6.2019 todettiin värttinäluun 1-2 millimetrin kasaan painuminen ja kolmioruston keskiosan reikä. Käsikirurgi suoritti 14.6.2019 kyynärluun lyhennyksen ja kolmioruston vahvistuksen.

Kontrollissa 27.5.2020 todettiin röntgentutkimuksessa, että kyynärluun korjaus oli luutunut. Asennot olivat hyvät, eikä virheasentoa tai ranteen nivelrikkoa todettu. Värttinäluun ja kyynärluun liitos oli vakaa ja aristamaton ja ranteen ja kyynärvarren liikkeet täydet. Kliinisessä tutkimuksessa 9.9.2020 ranteen ojennus oli 70 ja taivutus 50 astetta. Kyynärvarren kierrot olivat täydet ja kyynärluun ja värttinäluun liitos vakaa ja aristamaton. Kliinisessä tutkimuksessa 8.1.2021 ranteen ojennus oli 65 astetta ja taivutus 45 astetta. Kyynärvarren kierrot olivat täydet ja kyynärluun ja värttinäluun liitos vakaa ja aristi lievästi sisäkierrossa. Veneluun ja puolikuuluunvälisen liitoksen selkämyksessä todettiin tunnustellen arkuutta.

Karjalainen katsoo, että asiakkaan veneluun ja puolikuunvälisen liitoksen lievä leviäminen ja siitä aiheutuva myöhempi oireisto, sekä magneettitutkimuksessa todettu kolmioruston keskiosan reikä eivät liity vahinkoon, vaan kyseessä on ranneluiden välisen nivelen ja nivelsiteen rappeumakehitys ja yleinen kolmioruston rakennemuutos. Tapaturman jälkeisten seurantakäyntien yhteydessä asiakkaan värttinäluun ja kyynärluun liitoksen on toistuvasti todettu olevan vakaa, eikä ranteen alueella ole todettu vammanjälkeistä nivelrikkoa. Kyynärvarren liikkeet ovat hyvät, mutta ranteen ojennuksessa ja taivutuksessa on todettu alentumista.

Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määritetään haittaluokituksen kohdan 1.2. Yläraajat, paitsi sormet alakohdan ”Ranne jäykkä, hyvä asento” mukaan. Karjalaisen mukaan asiakkaan vasemman ranteen vakiintunut kliininen tila ei yllä vastaamaan haittaluokituksen tilaa Ranne jäykkä, hyvä asento, ja haittaluokkaa kaksi. Vamman jälkitilaan ei myöskään liity erityistä kivulloisuutta eikä sormitoimintojen heikentymistä. Vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioimaa haittaluokka kaksi on siten lääketieteellisesti arvioiden pidettävä varsin riittävänä.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien, 5.10.2018 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 5.1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta. Tapaturma tarkoittaa näissä vakuutusehdoissa äkillistä, ulkoista ja ruumiinvamman aiheuttavaa odottamatonta tapahtumaa, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. Myös paleltuminen, lämpöhalvaus ja hukkuminen ovat tapaturmia.

Kohdan 5.1.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 % fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 5.3.2019 sattuneen tapaturman seurauksena.

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta aiheutuvan haitan haittaluokka on määritettävä sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslakiin perustuvan asetuksen 1649/2009 liitteen 1 mukaisen haittaluokituksen perusteella. Haittaluokituksen kohdan 1.2, Yläraajat paitsi sormet, mukaan kun ranne on jäykkä ja sen asento hyvä, on haittaluokka 2. Haittaluokituksen kohdan 1.3, Yläraajat kokonaisuutena, mukaan, kun karkea voima on vähän alentunut ja näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 - 3. Haittaluokituksen yläraajoja tarkoittavat kohdat koskevat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman käden osalta haittaluokka on yhtä pienempi, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.

FINE toteaa, että haitta-aste määritetään vertaamalla yksittäistapauksessa todettuja haittaa aiheuttavia vammamuutoksia vakuutukseen sovellettavaan haittaluokitukseen. Olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta. Yksilöllisiä olosuhteista, kuten ammattia tai harrastuksia ei oteta huomioon haittaa määritettäessä. Haittaluokitusta puolestaan sovelletaan siten, että siinä kuvatut yläraajojen vammoja koskevat yksityiskohtaiset vammanimikkeet ovat ensisijaisia suhteessa yläraajojen kokonaisarviointiin perustuvaan arviointiin. Tämä tarkoittaa, että haittaluokituksen kohdan 1.3 kokonaisarviointia koskevat arviointiperusteet voivat tulla sovellettavaksi ainoastaan sellaisessa tilanteessa, jossa haitta ei ole määritettävissä kohdan 1.2 yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella.

FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan vasemmassa ranteessa todettiin tapaturman jälkeen värttinäluun ja kyynärluun etäisten päiden murtumat ja hoidoksi asetettiin kipsilasta. Toimenpiteessä 14.6.2019 tehtiin kyynärluun lyhennys ja kolmioruston vahvistus. Seurantakäyntien yhteydessä värttinäluun ja kyynärluun liitoksen on todettu olevan vakaa, eikä ranteen alueella ole todettu vammanjälkeistä nivelrikkoa. Kyynärvarren liikkeet ovat hyvät, mutta ranteen ojennuksessa ja taivutuksessa on todettu alentumista. Vamman jälkitilaan ei liity erityistä kivulloisuutta. FINE toteaa, ettei vamman jälkitila vastaa haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua tilaa ”ranne jäykkä, hyvä asento”, joka vastaa haittaluokkaa 2. Ranteen liikkeet ovat alentuneet, mutta ranne ei kuitenkaan ole jäykkä. FINE katsoo, ettei haitta myöskään haittaluokituksen kohdan 1.3, yläraajat kokonaisuutena, perusteella arvioituna ylitä vakuutusyhtiön korvaamaa haittaluokkaa 2 korkeammalle.

Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen