Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1955) kaatui 11.3.2019 maahan lapsenlapsen tultua vauhdilla autosta syliin. Kaatumisen seurauksena asiakkaan oikea olkapää muljahti ja retkahti. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta tutkimus- ja hoitokuluista ja pysyvästä haitasta sekä päivärahaa työkyvyttömyysajalta.

Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokuluja sekä päivärahaa 4.11.2019 saakka. Yhtiö epäsi korvauksen tämän jälkeisten kulujen ja päivärahan, suunnitellun leikkaustoimenpiteen sekä pysyvän haitan osalta. Yhtiö piti olkapään oireilun syynä tapaturmasta riippumatonta ylemmän lapalihasjänteen repeämää, joka on todettu jo vuonna 2016 tehdyssä ultraäänitutkimuksessa. Pysyvän haitan osalta yhtiö katsoi, että tapaturman osuus on tullut korvatuksi aiemman päätöksen mukaisesti eikä pysyvää haittaa ollut jäänyt.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo loukanneensa oikean olkapäänsä yli 20 vuota sitten jääkiekkopelissä ja vasemman olkapäänsä vuonna 2016. Tässä yhteydessä tehtiin ultraäänitutkimus myös oikeaan olkapäähän. Magneettikuvausta ei tehty vuonna 2019 kuvauslaitteen sopimattomuuden vuoksi.

Asiakkaan oikea olkapää ei ollut kipeä vuonna 2016 ja hän kykeni tekemään työnsä ja toimimaan arjessa normaalisti. Käsi kesti kivutta rasitusta ja asiakas kertoo pelanneensa myös jääkiekkoa ja golfia sekä harrastaneensa myös muuta liikuntaa. Työnteko ja harrastukset loppuivat 11.3.2019 sattuneeseen tapaturmaan, jolloin oikeasta olkapäästä repesi useita jänteitä. Asiakas kertoo tapaturman pääasiallisena syynä olleen lapsenlapsen yllättävä hyppy korkeasta maastoautosta. Asiakas otti lapsen kiinni yhdellä kädellä, jolloin käteen kohdistunut rasitus repi olkapään rikki. Supraspinatusjänne repeytyi siten, että siinä ei ole paikoitellen jännerakennetta lainkaan näkyvissä. Tapaturma aiheutti asiakkaan mukaan sen, että hän on yritystoiminnassaan joutunut luopumaan varastoinnista, sillä käsi ei kestä rasitusta.

Asiakas kertoo häntä hoitaneen lääkärin arvioineen repeämän suuremmaksi kuin vuonna 2016 ja suositelleen leikkaushoitoa. Asiakas katsottiin työkyvyttömäksi vuoden 2019 loppuun saakka. Asiakas huomauttaa, että korvauspäätöksen viiveestä johtuen aikaikkuna, jolloin leikkaushoito on mahdollinen, meni umpeen, jolloin asiakkaan olkapäätä ei enää voitu leikata. Asiakas katsoo, että tämän seurauksena hänelle jäi pysyvä haitta olkapäähän. Asiakas vaatii vakuutusyhtiöltä korvausta pysyvästä haitasta 30 000 euroa. Lisäksi asiakas vaatii, että päiväkorvausta maksetaan ajalta 5.11. – 31.12.2019.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että lääketieteellisten selvitysten perusteella oikeaan olkapäähän on tehty ultraäänitutkimus 16.7.2019. Tutkimuksessa on todettu rappeumaperäiseen osarepeämään viittaava löydös alemman lapalihaksen jänteessä, lävistävä repeämä ylemmän lapalihaksen jänteessä sekä jänteen tulehdukseen sopivaa turvotusta ja osarepeämää lavanaluslihaksen jänteessä.

Vuonna 2016 on tehty oikean olkapään ultraäänitutkimus, jossa on todettu ylemmän lapalihasjänteen lävistävä repeämä. Yhtiön mukaan nykyoireilu on seurausta ylemmän lapalihasjänteen repeämästä, joka on laajentunut vuosien aikana. Yhtiö toteaa lisäksi, että kuvattu vahinkotapahtuma ei ole energialtaan ole riittävä aiheuttamaan tapaturmaperäistä kiertäjäkalvosimen vauriota. Korvattava vamma 11.3.2019 sattuneen tapaturman perusteella on oikean olkapään venähdys ja venähdysvamman hoitokulut sekä työkyvyttömyys ovat tulleet korvatuksi 4.11.2019. Tämän jälkeen aiheutuneet kulut sekä olkapäähän suunniteltu toimenpide liittyvät 2016 todettuun repeämään.

Pysyvän haitan korvauksen osalta yhtiö toteaa, että olkapään venähdysvamma on parantunut jo ennen kuin vammasta on kulunut vuosi ja näin ollen tapaturmasta ei ole jäänyt haittakorvaukseen oikeuttavaa haittaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että käytössä olevien sairauskertomustietojen perusteella vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin lääkärin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa 12.3.2019 oikean olkapään alueen olevan päällepäin kunnossa. Olkanivelen taivutus onnistui 50 astetta ja loitonnus oli suhteellisen hyvä. Loitonnuksessa kierrot olivat vahvasti vajaat ja vastustettu ulkokierto voimaton. Olkapäässä todettiin tunnustellen laajalti arkuutta. Ultraäänitutkimuksessa 16.7.2019 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä ja alemman lapalihaksen jänteen ja lavanaluslihaksen jänteen osarepeämät.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakirjoissa kuvatulla tapaturmamekanismilla on kyseessä olkapään venähdys. Sen yhteydessä ei ole mahdollista syntyä olkapään rakenteiden eikä jänteiden vaurioita. Asiakkaalla ultraäänitutkimuksessa 16.7.2019 todetut jänteiden muutokset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä jänteiden rappeumasta johtuvia sairausperäisiä tiloja eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan, oikean olkapään venähdykseen.

Vahingosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien vastaanottokäynti 7.5.2019. Asiakkaan voidaan arvioida olleen tapaturmasta johtuvista syistä työkyvytön 7.5.2019 saakka, jolloin kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat 160 astetta. Sisäkierrossa käsi nousi pakara-lannerankatasolle. Vastustetun ulkokiertovoiman todettiin heikentyneen. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingosta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Vastaanottokäynnillä 7.5.2019 todettiin olkapään kuntoutuneen. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan sen jälkeinen oikean olkapään oireisto johtuu kiertäjäkalvosimen rappeumaperäisistä muutoksista eivätkä niiden selvittämiseksi tehdyt ultraäänitutkimus ja hermoratatutkimukset ole vahingon hoidossa aiheelliset, kuten ei myöskään fysioterapia 7.5.2019 jälkeen.

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.7.2018 alkaen) kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 5.2.1 mukaan työkyvyttömyydestä maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä. Työkyvyttömyyden arviointi perustuu lääketieteelliseen arviointiin ja vaatii lääkärintodistuksen.

Ehtojen kohdan 5.2.2 mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Ehtojen kohdan 5.3.4.1 mukaan pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturman seurauksia. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta hoidontarvetta ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.

Ehtojen mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

FINElle toimitetusta asiakirjaselvityksestä ilmenevien tietojen mukaan asiakas loukkasi oikeaa olkapäätään lapsenlapsen hypätessä syliin. Asiakas otti lapsen kiinni yhdellä kädellä, jolloin käteen kohdistunut rasitus repi olkapään rikki. Kliinisessä tutkimuksessa 12.3.2019 oikean olkapään alueen todettiin olevan päällepäin kunnossa. Olkanivelen taivutus onnistui 50 astetta ja loitonnus oli suhteellisen hyvä. Loitonnuksessa kierrot olivat vahvasti vajaat ja vastustettu ulkokierto voimaton. Olkapäässä todettiin tunnustellen laajalti arkuutta. Kliinisessä tutkimuksessa 7.5.2019 saakka olkanivelen taivutus ja loitonnus onnistuivat 160 astetta. Sisäkierrossa käsi nousi pakara-lannerankatasolle. Vastustetun ulkokiertovoiman todettiin heikentyneen. Ultraäänitutkimuksessa 16.7.2019 todettiin kiertäjäkalvosimessa ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä ja alemman lapalihaksen jänteen ja lavanaluslihaksen jänteen osarepeämät.

Vakuutusyhtiö on korvannut päiväkorvauksen työkyvyttömyyden ajalta 4.11.2019 saakka. Asiakkaan mukaan työkyvyttömyys on kuitenkin jatkunut 31.12.2019 saakka. Asiakas on lisäksi vaatinut pysyvän haitan korvausta.

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimen jänteen repeämä voi johtua rappeumasta, tapaturmasta tai näiden yhteisvaikutuksesta. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan ennalta täysin terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tällainen voi olla esimerkiksi kaatuminen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jääminen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. On myös yleisesti tunnettua, että kiertäjäkalvosimen jänteiden iänmukaiseen normaaliin kehitykseen liittyy jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutuessaan jänteen kestävyys heikentyy, minkä vuoksi jänne repeää tapaturmassa tervettä jännettä helpommin. Rappeutunut jänne voi revetä myös täysin ilman siihen kohdistunutta ulkoista tapaturmaa.

FINE toteaa, että työkyvyttömyyden arviointi tehdään käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen pohjalta. Kuvattu tapaturma on ollut mekanismiltaan ja energialtaan suhteellisen lievä. Tällainen tapaturma sopii aiheuttamaan enintään venähdystasoisen vamman, joka lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee muutamassa viikossa. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella pitkittynyt oireilu ja työkyvyttömyys ja oireilu ovat olleet seurausta jo ennen tapaturmaa kehittyneestä jänteiden rappeumasta. Kyseessä on vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettu tilanne, jossa vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 4.11.2019 jälkeisen työkyvyttömyyden korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista. FINE katsoo myös, ettei tapaturman seurauksena ole jäänyt pysyvää toiminnanvajetta, eikä tapaturma siten oikeuta pysyvän haitan korvaukseen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki