Haku

FINE-035804

Tulosta

Asianumero: FINE-035804 (2021)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 24.08.2021

Polven vamma. Syy-yhteys. Tuliko polven tähystysleikkaus korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakkaalle (s. 1966) sattui tapaturma hevosen hoitotilanteessa 15.10.2019, kun hevonen potkaisi takajalalla asiakkaan oikean polven alle sääriluun yläosaan. Tapaturman jälkeen asiakkaalla todettiin sääriluun sisemmän nivelnastan hyväasentoinen murtuma. Murtuma hoidettiin konservatiivisesti. Polveen jäi kiputila, jonka johdosta tehtiin 15.9.2020 tähystys. Toimenpiteessä siistittiin polven sisäsivun etuosassa ollutta arpea ja sisemmän nivelnastan rustovaurioaluetta. Asiakas haki työkyvyttömyysajan päivärahaa ja korvausta polven leikkauksesta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi yksityistapaturmavakuutuksesta työkyvyttömyysajan päivärahakorvauksen 9.3.2020 saakka, mutta epäsi korvauksen polven leikkauksesta aiheutuneiden kulujen osalta. Yhtiö totesi päätöksissään 18.9.2020 ja 31.10.2020, että leikkauksen osalta kyseessä on tapaturmasta riippumattoman sairauden hoito, jota ei yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan korvata.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että tapaturma sattui hevosen hoitotilanteessa. Hevonen potkaisi takajalalla erittäin          kovaa ja potku osui oikean polven alle sääriluun yläosaan. Potkun seurauksena syntyi murtuma, avohaava ja isoja mustelmia reiden alaosaan. Sairaalassa jalka kuvattiin ja lääkäri totesi, että murtuma on hyväasentoinen eikä vaadi toimenpiteitä. Asiakas kertoo, että tapaturman johdosta hän joutui olemaan lähes viisi kuukautta varaamatta koko painoa jalalle, mistä johtuen lihakset surkastuivat reidestä kokonaan. Kun kuntoutus fysioterapiassa aloitettiin, ei jalalla kovan kivun vuoksi pystynyt tekemään harjoitteita. Murtumarajat olivat umpeutuneet, mutta kova kipu esti kaikenlaisen kuntoutusyrityksen. Yksityisellä lääkäriasemalla suoritetussa kartiokeilakuvauksessa todettiin, että polvessa on sellaisia vaurioita, jotka estävät kuntoutumisen. Ennen tapaturmaa polven kanssa ei ole ollut minkäänlaisia ongelmia. Asiakas katsoo, että tapaturmassa on tullut polveen muitakin vaurioita, kuin pelkästään todettu murtuma ja vaatii, että polven leikkauksesta aiheutuneet kulut korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan tapahtumatietoihin, lääketieteelliseen selvitykseen ja vakuutuksen ehtoihin. Yhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutuksen ehtojen mukainen eikä syytä sen muuttamiseen ole. Yhtiö toteaa, että 15.10.2019 sattuneesta tapaturmasta seurasi sääriluun sisänivelnastan hyväasentoinen murtuma. Luutumisen todettiin edistyneen ja murtuma-asennon säilyneen alkuvuoden 2020 kontrolleissa tehdyissä kuvantamistutkimuksissa. Yhtiö toteaa, että murtuman luutuessa myös rustopinta sen päällä paranee ja siihen saattaa jäädä rustoarpi eli fissuura. Murtumaan liittynyt rustoarpi ei kuitenkaan vaatinut toimenpiteitä 15.9.2020 suoritetun polven operaation yhteydessä. Toimenpiteessä todettiin ja poistettiin GR II paksuisia rustoriekaleita murtuma-alueen takaa. Kyseessä eivät olleet tapaturmaperäiset rustovauriot, vaan tapaturmasta riippumattomat, rappeumaperäiset muutokset.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö kertaa lisävastineessaan 25.5.2021 tapahtumatiedot, viittaa asiassa annettuun vastineeseen ja korvauspäätöksiin, ja katsoo edelleen, ettei polven tähystystoimenpide ole ollut tapaturmassa aiheutuneen sääriluun nivelnastan murtuman jälkitilan vuoksi lääketieteellisesti arvioiden perusteltu. Lisävastineen liitteenä yhtiö on toimittanut asiantuntijalääkäriensä lausunnot asiasta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen sairaalan päivystyksessä todettiin asiakkaan oikean sääriluun sisemmän nivelnastan hyväasentoinen murtuma ja ruhjealueen ihorikkoa. Jatkohoidoksi määräytyi saranallisen polvituen käyttö 10 - 60 asteen liikealalla.

Kontrollissa 28.11.2019 polvessa todettiin turvotusta ja murtuma-alueella tunnustellen kipua. Röntgentutkimuksessa murtumakappaleen todettiin olevan edelleen erinomaisessa asennossa ja murtumalinjan todettiin olevan katoamassa luutumisen edistyessä. Jatkohoidoksi määräytyi polvituen käyttö 0 - 90 asteen liikealalla ja puolipainovaraukseen siirtyminen.

Kontrollissa 9.1.2020 murtuman asento oli pysynyt samana ja röntgentutkimuksessa todettiin osittaista luutumista. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio, polvituen käyttö vapaalla liikelaajuudella ja puolipainovaraus, sekä kuuden viikon kuluttua täysipainovaraukseen siirtyminen.

Magneettitutkimuksessa 28.5.2020 murtuman todettiin luutuneen ja sen kohdalla rustossa todettiin hiuksenohut halkeama, sekä sääriluun sisemmän nivelnastan alueella ruston ohentumista. Nivelkierukat ja nivelsiteen todettiin ehjiksi ja polvilumpion sisäsivun rustossa todettiin lähes luun pintaan ulottuvaa hapsuisuutta.

Ortopedin vastaanottokäynnillä 1.7.2020 polvien linjaukset olivat kunnossa. Oikean polven liikeala oli 0 - 130 astetta ja polvi ja polvilumpio olivat vakaat. Polvinivelessä todettiin lievää nestelisää. Nivelkierukkatestissä aiheutui terävää ja kovaa kipua nivelen sisäsivulle. Polven kartiokeilakuvauksessa todettiin nivelen etuosassa luukappaleet ja laaja arpikakku.

Polven tähystystoimenpiteen 15.9.2020 yhteydessä tehtiin polven sisäsivun etuosan arven ja sisemmän nivelnastan rustovaurioalueen siistiminen ja jäljelle jäi vakaa ohentunut rustopohja, jossa ei ollut pykälää. Käynnin 27.10.2020 sairauskertomustiedoissa mainitaan, että polven etusisäosan kivut ovat jääneet pois ja asiakas pystyy seisomaan yhdellä jalalla.

Karjalainen toteaa, että sääriluun sisemmän nivelnastan hyväasentoinen murtuma syntyi vahinkotapahtuman 15.10.2019 yhteydessä. Murtuman jälkitilaan liittyi haittaavaa arpikasvua, jonka aiheuttaman oireilun vuoksi ja murtuma-alueen ruston tilan selvittämiseksi polven tähystys 15.9.2020 toimenpiteineen oli perusteltu.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.7.2016 alkaen) yksityistapaturmavakuutusehtojen kohdan HE140 kohdan 1 mukaan vakuutus ei korvaa

  • vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, tulisiko asiakkaan polven tähystysleikkauksesta aiheutuneet kulut korvata tapaturmaan 15.10.2019 liittyvinä.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja toteaa, että tapaturman 15.10.2019 jälkeen asiakkaalla on todettu sääriluun sisemmän nivelnastan hyväasentoinen murtuma, joka FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan sopii kuvatun tapaturman aiheuttamaksi. Asiantuntijan lausunnon mukaan murtuman jälkitilaan liittyi haittaavaa arpikasvua, jonka aiheuttaman oireilun vuoksi ja murtuma-alueen ruston tilan selvittämiseksi polven tähystys toimenpiteineen oli perusteltu.

Asiassa esitettyihin tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE katsoo, että 15.9.2020 tehty polven tähystysleikkaus on ollut tapaturmassa aiheutuneen murtuman jälkitilan hoidossa perusteltu ja siitä aiheutuneet kulut kuuluvat tapaturmaan liittyvänä korvattaviksi.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaalle polven tähystysleikkauksesta 15.9.2020 aiheutuneet kulut yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen mukaan.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia