Tapahtumatiedot
A (s. 1978) on vakuutettuna sairauskuluvakuutuksessa, josta korvataan sairauden ja vamman tutkimus- ja hoitokuluja. Sisätautien erikoislääkäri diagnosoi A:lla raudanpuutteen ilman anemiaa 10.1.2019. Edeltävästi A:n ferritiini (varastorauta, S-Ferrit) oli ollut laboratoriokokeissa 26 ug/l (viitearvo naisilla 15–125 ug/l). Hemoglobiini oli normaali. A:lle annettiin rautainfuusiot 10.1.2019 ja 18.4.2019. Toisen rautainfuusion jälkeen ferritiiniarvo nousi lukemaan 168.6 ug/l, mutta 2.10.2019 ferritiini oli 75.3 ug/l, ja A kertoi olleensa väsyneempi. A:lle annettiin kolmas rautainfuusio 14.11.2019.
Vakuutusyhtiö on korvannut 10.1.2019 ja 18.4.2019 annetut rautainfuusiot. A haki korvausta 14.11.2019 annetusta rautainfuusiosta.
Vakuutusyhtiö antoi 26.11.2019 kielteisen korvauspäätöksen rautainfuusion korvattavuudesta. Vakuutusyhtiö totesi, että vakuutusehtojen mukaan korvataan lääkärin määräämä, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukainen välttämätön sairauden tai vamman tutkiminen ja hoito. Korvausta ei maksettu lääketieteellisistä hoitomuodoista, jotka eivät olleet yleisesti hyväksyttyjä.
Asiakas vaati muutosta 26.11.2019 korvauspäätökseen, minkä jälkeen asiakasta pyydettiin 4.12.2019 kirjeellä lähettämään kopiot sairauskertomuksista, laboratoriotuloksista ja kuiteista ajalta 24.10.2018–21.20.2019.
Vakuutusyhtiö katsoi 14.1.2020 korvauspäätöksessään, että sairauskertomustietojen perusteella A:lla ei ollut todettu raudanpuutetta. Kaikki laboratoriotutkimustulokset olivat olleet viitearvojen mukaisia. A:lla ei myöskään ollut todettu mitään vakavaa sairautta, kuten sydämen vajaatoimintaa, keliakiaa, runsaita kuukautisia tai raskautta, jotka voivat aiheuttaa raudanpuutetta. Näin ollen vakuutusyhtiö katsoi, ettei rautainfuusiohoito 14.11.2019 ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitoa.
A haki korvausta 12.6.2020 määrätyistä laboratoriotutkimuksista ja rautainfuusiosta. Vakuutusyhtiön 21.9.2020 antaman korvauspäätöksen mukaan 12.6.2020 määrätyistä tutkimuksista ei voitu maksaa korvausta, koska A:n hoito ei ollut vakuutusehtojen mukaista yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista välttämätöntä sairauden hoitoa.
A haki korvausta 9.11.2020 tehdyistä laboratoriotutkimuksista. Vakuutusyhtiö katsoi 3.12.2020 korvauspäätöksessään, että kyse ei ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesta välttämättömästä sairauden hoidosta. Vakuutusyhtiö viittasi myös rajoitusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta terveystarkastuksesta.
A haki muutosta 3.12.2020 päivättyyn korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen 23.12.2020 korvauspäätöksessään, ettei korvausta voitu maksaa 9.11.2020 tehdyistä tutkimuksista, joihin oli tehty lähete 28.9.2020 diagnoosilla raudanpuute ilman anemiaa. Vakuutusyhtiö totesi korvanneensa 4.9.2020 tehdyt kilpirauhastutkimukset (tyroksiini eli S-T4-V ja seerumin tyreotropiini eli S-TSH). Asiakirjoista ei ilmennyt, että A:n kilpirauhaslääkitystä olisi muutettu. Vakuutusyhtiö totesi, että kilpirauhaskokeiden kontrollointi ei ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesti välttämätöntä 2–3 kuukauden välein. Raudanpuuteanemian vuoksi tehdyt tutkimukset eivät myöskään olleet välttämättömiä, koska kaikki arvot olivat olleet koko ajan normaaleja.
Tämän jälkeen A haki korvausta 18.1.2021 laboratoriokokeista ja 21.1.2021 rautainfuusiosta. Vakuutusyhtiö pyysi 18.2.2021 korvauskäsittelyä varten lähettämään laboratoriokokeiden (ferritiini) tulokset, minkä jälkeen vakuutusyhtiö ottaisi 18.1.2021 ja 21.1.2021 syntyneet kulut käsittelyyn. Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu korvauspäätöksiä tämän jälkeen.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön 23.12.2020 antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii 9.11.2020 tehtyjen laboratoriotutkimuksen korvaamista. Lisäksi A vaatii, että annetut rautainfuusiot sekä tulevaisuudessa tehtävät rautainfuusiot korvataan.
Verikokeet määräsi sisätautien dosentti. A:n ferritiiniarvot ovat olleet alhaiset, eikä A:n vatsa kestä rautavalmisteita, joten hänelle on jouduttu antamaan rautaa suonensisäisesti useamman kerran. Erikoislääkäri on katsonut, että alhaista ferritiiniä on hoidettava. A on myös huomannut toimintakykynsä laskevan ferritiiniarvo laskiessa. Ferritiinin viitearvo Suomessa on kovin matala, ja A:ta hoitaneen erikoislääkärin mukaan on vaarallista katsoa vain ferritiiniarvoa. A katsoo, että näin suuret pudotukset ferritiiniarvossa eivät ole normaaleja, kuten vakuutusyhtiö väittää.
Rauta-arvojen lisäksi A:lta tutkittiin kilpirauhasarvoja ja häneltä otettiin verikokeita hänen diabetekseensa liittyen, sillä A:lla on kilpirauhasen vajaatoiminta ja tyypin 2 diabetes. Vakuutusyhtiö kuitenkin ilmoitti, ettei mitään verikokeita korvata, koska vakuutusyhtiön mukaan kyse on terveystarkastuksesta.
A on tyytymätön myös korvauskäsittelijän toimintaan ja A pyytää selvittämään, onko korvauskäsittelijän toiminta ollut hyvien tapojen ja lakien mukaista.
Asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on todennut, ettei hänellä ole koskaan todettu tai epäilty kroonista väsymysoireyhtymää, joten A:n mielestä ei ole relevanttia pohtia, onko rautainfuusio kyseisen sairauden hoidossa käytetty hoito.
A pitää virheellisenä myös mainintaa siitä, että rautainfuusiosta ei olisi ollut apua. A viittaa toimittamiinsa 28.12.2021 ja 6.9.2023 päivättyihin sairauskertomusmerkintöihin, joissa näkyy A:n silloinen ferritiiniarvo ja tieto siitä, että kyseisillä arvoilla A:n vointi on ollut hyvä. A:n kohdalla on tutkittu myös muita rauta-arvoja ja niiden kokonaisuuden perusteella lääkäri on tehnyt päätöksen infuusiosta. Myös maininta suun kautta otettavasta rautavalmisteesta on A:n mielestä aiheeton, koska lääketieteellistä selvityksistä näkyy, että A: elimistö ei kestä suun kautta otettavaa rautaa.
A kertoo myös varmistaneensa ennen infuusioita niiden korvattavuuden sairausvakuutuksesta, jolloin hänelle kerrottiin, että hänellä on vakuutus, joka korvaa infuusiot. A toivoo asiantuntijalausunnon perusteella ratkaisua siitä, että kaikki laboratoriotutkimukset korvataan takautuvasti. A:n mukaan hänelle ei ole korvattu vuosiin mitään häntä hoitavan erikoislääkärin määräämiä tutkimuksia, vaan hänelle on kerrottu, että asia käsitellään vasta, kun Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus on saatu.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusyhtiö toteaa, että 9.11.2020 tehtyjä tutkimuksia ei ole korvattu, koska normaalien kilpirauhasarvojen kontrollointi ei ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesti välttämätöntä 2–3 kuukauden välein. Raudanpuuteanemian vuoksi tehdyt tutkimukset eivät myöskään ole olleet välttämättömiä, koska arvot ovat koko ajan olleet normaaleja ja viitearvojen mukaisia. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n hoidossa ei ole tehty muutoksia, joiden perusteella uusien tutkimusten tekeminen olisi ollut välttämätöntä, kun 4.9.2020 tutkimuksessa arvot olivat normaalit.
Vakuutusyhtiö on korvannut 10.1.2019 ja 18.4.2019 tehdyt rautainfuusiot, mutta vakuutusyhtiö katsoo, ettei A:lle ole muodostunut korvauskäytäntöä, jonka perusteella kaikki rautainfuusiot korvattaisiin. Ennen 10.1.2019 ja 18.4.2019 rautainfuusiohoitoja ferritiini oli 24.10.2018 26 ug/l ja 22.2.2019 jo 90.5 ug/l. Ferritiinin arvonvaihtelut ovat tavanomaisia, eikä se, että arvo oli 11.3.2019 laskenut lukemaan 72.7 ug/l ole epätavallista. Seuraavalla kerralla 15.4.2019 eli jo ennen toista infuusiota arvo oli noussut ollen 83.9 ug/l. Kun vielä 27.5.2019 tulokset olivat 168 ug/l, ei ollut mitään syytä antaa uusia rautainfuusioita, vaikka 21.10.2019 arvo oli laskenut 75.3 ug/l.
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että 14.11.2019 rautainfuusio ei ole ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitoa. Vakuutusyhtiö ei myöskään ota etukäteen kantaa tulevaisuudessa tehtävien rautainfuusioiden korvattavuuteen, vaan kulujen korvattavuus arvioidaan joka kerta erikseen yleisesti hyväksyttävän hoitokäytännön mukaisesti. Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla ei ole todettu laboratoriokokeissa raudanpuutetta. Kaikki laboratoriotutkimustulokset ovat olleet viitearvojen mukaisia. A:lla ei ole myöskään todettu mitään vakavaa sairautta, kuten sydämen vajaatoimintaa, keliakiaa, suolistoverenvuotoa, runsaita kuukautisia tai raskautta, jotka voivat aiheuttaa raudanpuutetta. A:lla ei ole myöskään todettu tulehduksellista sairautta, jonka vuoksi ferritiiniarvojen todenmukaisuutta pitäisi epäillä.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.10.2018–6.9.2023.
Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A sairastaa tyypin 2 diabetesta, kilpirauhasen vajaatoimintaa, Hortonin neuralgiaa ja uniapneaa, johon on ollut käytössä ylipainehengityshoito (CPAP-hoito). A:lla on käytössään diabeteslääkitys ja kilpirauhaslääkitys.
A soitti 19.10.2018 työterveyteen, sillä hän halusi, että häneltä tutkitaan elimistön rautavarastojen tila (S-Ferrit). A:n mukaan suun kautta otettava rautavalmiste aiheutti mahavaivoja. 24.10.2018 tehdyissä laboratoriokokeissa A:n ferritiinipitoisuus oli 26 ug/l ja hemoglobiini (B-Hb) 148 g/l.
A hakeutui 15.11.2018 sisätautien erikoislääkärin vastaanotolle. Esitietojen mukaan A:lla oli ollut aina hyvin runsaat kuukautiset, mutta kuukautiset olivat olleet poissa minipillereillä neljän vuoden ajan. A:lla oli ollut CPAP-hoito uniapneaan syyskuusta lähtien. A oli ollut niin väsynyt, ettei hän pystynyt tekemään mitään. A oli käyttänyt suun kautta otettavaa rautavalmistetta (Obsidan), mitä maha ei kestänyt. A:sta tehtiin lähete laboratoriotutkimuksiin (maksa-arvot, B12-vitamiini, D-vitamiini, kalsium, albumiini plasmasta), joissa ei todettu erityistä. Papilloomavirustesti oli negatiivinen.
Erikoislääkärin etäkontaktimerkinnän 10.1.2019 mukaan diagnoosiksi asetettiin raudanpuute ilman anemiaa. A:lle annettiin Ferinject-rautainfuusio samana päivänä.
22.2.2019 A:n ferritiinipitoisuus oli noussut tasolle 90.5 ug/l. Erikoislääkärin kirjauksen 6.3.2019 mukaan A:n voinnissa ei ollut tapahtunut muutosta. 11.3.2019 A:n ferritiiniarvo oli 72.7 ug/l. A:lle varattiin 14.3.2019 uusi rautainfuusio, jota edeltävästi ferritiini oli 15.4.2019 mitattuna 83.9 ug/l. A sai 18.4.2019 toisen rautainfuusion, jonka jälkeen ferritiiniarvo nousi 27.5.2019 lukemaan 168.6 ug/l.
Erikoislääkärin 6.8.2019 etäkontaktimerkinnän mukaan A:n vointi oli ollut huono. A:lle aloitettiin diabeteksen insuliinihoito.
2.10.2019 ferritiini oli 75.3 ug/l. Etäkontaktimerkinnän 29.10.2019 mukaan A oli ollut väsyneempi. A:lle annettiin 14.11.2019 kolmas rautainfuusio.
26.2.2020 ferritiini oli noussut lukemaan 154.4 ug/l. 9.3.2020 etäkontaktin kirjauksen mukaan A:n vointi oli hieman parantunut. 26.5.2020 hemoglobiini oli 156 g/l ja ferritiini 78.2 ug/l.
Erikoislääkärin 16.6.2020 lausunnon mukaan A:lla oli raudanpuute ilman anemiaa, mitä oli yritetty hoitaa suun kautta otettavalla rautavalmisteella, mutta A ei ollut sietänyt mitään valmistetta. Tämän vuoksi oli päädytty 10.1.2019 rautainfuusioon, jonka vaste ferritiinin nousussa oli heikohko, samoin voinnissa. Toisen rautainfuusion 18.4.2019 vaste oli parempi, mutta vaste heikkeni nopeasti, joten A:lle annettiin kolmas rautainfuusio 14.11.2019 ja neljäs rautainfuusio 12.6.2020. Erikoislääkärin mukaan A:n raudanpuutteen kesto esitietojen perusteella oli ilmeisesti yli 20 vuotta, ja tällaisten potilaiden hoito on ongelmallista, eikä ollut mahdollista ennustaa, kuinka paljon rautaa he tarvitsevat. Erikoislääkärin mukaan kansainväliset asiantuntijat ovat yksimielisiä siitä, että raudanpuute pitää aina hoitaa, koska hoitamattomana se voi johtaa pysyviin elimistön toimintahäiriöihin. Erikoislääkäri katsoi, että A:n raudanpuutteen hoitaminen oli välttämätöntä hänen hyvinvointinsa takaamiseksi.
A:lta otettiin 4.9.2020 laboratoriokokeita (muun muassa perusverenkuva, kilpirauhasarvot, hemoglobiini ja ferritiini). Ferritiini oli 174.8 ug/l.
Erikoislääkärin etäkontaktin 28.9.2020 mukaan A:n kuukautiset olivat hyvin runsaat ja pahentuneet. A:sta tehtiin lähete laboratoriokokeisiin (perusverenkuva ja trombosyytit, leukosyytit, punasolujen määrä, hemoglobiini, punasolujen suhteellinen osuus verestä, punasolujen keskitilavuus, hemoglobiinin määrä punasoluissa, punasolujen keskimääräinen hemoglobiinin konsentraatio, ferritiini, seerumin tyreotropiini, tyroksiini ja pitkäaikaissokeri). Laboratoriokokeet tehtiin 9.11.2020.
Erikoislääkärin etävastaanottokäynnistä 21.1.2021 laaditun lausunnon mukaan A ei ollut sietänyt suun kautta rautaa, joten hänen kohdallaan oli jouduttu rautainfuusioihin, ja hänelle oli annettu 21.1.2021 viides rautainfuusio. Rautainfuusiohoidon jälkeen kontrollit jatkuivat vähintään kaksi vuotta. Erikoislääkärin mukaan rautavarastojen korjaaminen muuttaa sokeritasapainoa ja kilpirauhaslääkityksen tarvetta, joten myös niiden kontrollointi on tarpeen ainakin kaksi vuotta. Lausunnon mukaan A:n kilpirauhaslääkitystä oli 28.9.2020 pienennetty laboratorioarvojen perusteella.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, LKT, dosentti, sisätautien ja endokrinologian erikoislääkäri Hannu Järveläiseltä.
Professori Järveläinen toteaa, että Suomessa on käytettävissä neljä eri rautainfuusiovalmistetta, joiden kauppanimet ovat Ferinject, Monofer, Venofer ja Venotrix. Niiden kaikkien virallinen käyttöaihe on raudanpuute, jonka diagnoosin on perustuttava asianmukaisiin laboratoriokoetuloksiin. Duodecimin Lääketietokannan valmistekohtaisten tekstien mukaan Ferinject on tarkoitettu raudanpuutoksen hoitoon, kun:
- suun kautta otettavat rautavalmisteet eivät tehoa,
- suun kautta otettavia rautavalmisteita ei voida käyttää,
- nopea raudan anto on kliinisesti tarpeellista.
Raudanpuutteen diagnoosin on perustuttava laboratoriokokeisiin. Raudanpuutteen osoittamiseksi käytetään seuraavia laboratoriokokeita:
1. Pieni verenkuva (B-PVK),
2. Plasman rauta, paastotilassa (fP-Fe),
3. Plasman transferriinireseptori (P-TfR),
4. Plasman ferritiini (P-Ferrit)
5. Plasman transferriinin rautakyllästeisyys, paastotilassa (fP-Trefesat)
6. Plasman C-reaktiivinen proteiini (P-CRP) täydentävänä tutkimuksena tapauksesta riippuen selvittämään tulehdustilaa, joka vaikuttaa erityisesti P-Ferrit-tulokseen.
Järveläinen toteaa, että naisella on kiistaton raudanpuute HUSLABin ohjekirjan viitearvojen perusteella, jos hänelle tehdyissä laboratoriokokeissa saadaan seuraavat tutkimustulokset:
- hemoglobiini eli B-Hb alle 117 g/l,
- punasolujen keskitilavuus eli E-MCV alle 82 fl,
- transferriinireseptori plasmasta eli P-TfR yli 1.2 mg/l,
- ferritiini eli S-Ferrit alle 15 ug/l,
- transferriinin rautakyllästeisyys plasmasta eli fP-Trfesat alle 17 % sekä
- C-reaktiivinen proteiini eli P-CRP yli 10 mg/l tai yli 4 mg/l menetelmästä riippuen.
Järveläisen mukaan rautainfuusio on tietyissä tilanteissa vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa, vaikka henkilöllä ei olisi raudanpuutteesta johtuvaa anemiaa. Rautainfuusiota voidaan käyttää esimerkiksi kroonista sydämen vajaatoimintaa potevalle potilaalle, jos plasman ferritiini (P-Ferrit on) alle 100 ug/l tai plasman ferritiinin rautakyllästeisyys (fP-Trfesat) on alle 20 %. Muita yleisesti hyväksyttyjä käyttöaiheita ovat tulehdukselliset suolistosairaudet, joissa raudan imeytyminen on tai saattaa olla heikentynyt, tai dialyysihoitoa vaativat munuaispotilaat erytropoietiinin (käytetään muun muassa munuaistauteihin liittyvän anemian hoitoon) antamisen yhteydessä.
Infusoitavien rautavalmisteiden virallinen käyttöaihe on siis tietyin edellä mainituin edellytyksin raudanpuute, jonka diagnoosi on todettu laboratoriokokeilla. Järveläinen toteaa, että A:n tapauksessa saatujen asiakirjojen perusteella laboratoriotutkimukset osoittavat, ettei hänellä ole raudanpuutteesta johtuvaa anemiaa. Sen sijaan hänelle on asetettu 10.1.2019 diagnoosiksi raudanpuute ilman anemiaa, koska hänen S-ferrit-tuloksensa olivat edeltävästi olleet kahdesti tutkittuna tasolla 22 ug/l ja 26 ug/l. Tutkimuksen tehneen laboratorion lausunnossa mainitaan, että aikuisilla ferritiinipitoisuus alle 15 ug/l merkitsee riittämättömiä rautavarastoja. Järveläisen mukaan käytännön kliinisessä työssä raudanpuutetta on syytä epäillä, jos potilaan ferritiinipitoisuus on alle 15–30 ug/l ja hänellä on tyypillisiä raudanpuutteen oireita ja hän kuuluu raudanpuutteen suhteen riskiryhmään (Ebeling F ym., Suomen Lääkäriliitto 2019; 74: 476-8). Näin ollen Järveläinen katsoo, että A:lle asetettu diagnoosi, raudanpuute ilman anemiaa, on perusteltu.
Kuitenkin se, onko A:n pitkään jatkunut väsymys raudanpuutteesta johtuvaa, on epävarmaa. Lisäksi pitkittyneen väsymyksen hoitona rautainfuusiohoito on kokeellista, niin sanottua off label -hoitoa. Järveläinen toteaa, että kroonisella väsymysoireyhtymälle on olemassa määritellyt kriteerit, mutta sille ei ole parantavaa hoitoa, ja millään lääkkeellä Suomessa, edes rautainfuusiolla, ei ole virallista käyttöaihetta kroonisen väsymysoireyhtymän hoitamiselle. Järveläinen viittaa kroonista väsymysoireyhtymää (ME/CFS) koskevaan Hyvä käytäntö -konsensussuositukseen. Näin ollen Järveläinen katsoo, että A:lle annettua rautainfuusiohoitoa, mukaan lukien 14.11.2019 toteutettua rautainfuusiota, voidaan pitää kokeellisena hoitona. Lisäksi toistuvat maininnat siitä, että vaste A:lle annettuihin rautainfuusioihin on ollut heikko, osoittavat, etteivät toistuvat rautainfuusiot ole olleet välttämättömiä A:n sairauden hoitamiseksi.
Lisäksi Järveläinen huomauttaa, että terveiden henkilöiden raudanpuutteen korjaamiseksi ei yleisesti ottaen tule käyttää suonensisäistä rautahoitoa, vaan puutos tulee ensisijaisesti pyrkiä hoitamaan suun kautta otettavilla rautavalmisteilla, ja hoitoa tulee jatkaa pitkään, jopa 6–12 kuukautta. Suun kautta otettavien rautavalmisteiden haittavaikutusten vähentämiseksi kerta-annoksia voi pienentää ja annosväliä harventaa joka toinen päivä otettavaksi (Ebeling F ym. Suomen Lääkäriliitto 2019; 74: 476-8).
9.11.2020 tehtyjen laboratoriokokeiden osalta Järveläinen katsoo, että ne ovat olleet A:n sairaudet ja oirekuva huomioiden asianmukaisia ja välttämättömiä tutkimuksia, miltä osin hän viittaa kroonista väsymysoireyhtymää koskevaan konsensussuositukseen, sillä näiden tutkimusten avulla on voitu poissulkea sairauksia, joihin mahdollisesti liittyy oireena väsymys.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 14.11.2019 ja 12.6.2020 annetut rautainfuusiot sekä 9.11.2020 tehdyt laboratoriokokeet korvata sairausvakuutuksesta.
Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu korvauspäätöstä koskien 21.1.2021 annettua rautainfuusiota, eikä lautakunnalle ole toimitettu myöskään lääketieteellisiä selvityksiä, joita A:lta on pyydetty 21.12.2021 annetun rautainfuusion korvattavuuden arvioimiseksi, joten lautakunta ei käsittele asiaa tältä osin.
Siltä osin kuin A on ollut tyytymätön vakuutusyhtiön korvausmenettelyyn, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei lautakunnalla ole toimivaltaa tutkia vakuutusyhtiön korvausmenettelyn asianmukaisuutta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.1993 alkaen, kohdan 25.34 mukaan sairaanhoitokuluksi katsotaan lääkärin määräämät, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisista ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman kannalta välttämättömistä tutkimis- ja parantamistoimenpiteistä aiheutuneet kustannukset.
Kohdan 26.21 mukaan korvausta ei makseta sairauden tai vamman ennaltaehkäisemisestä tai terveystarkastuksesta.
Kohdan 27.2 mukaan vakuutetun on omalla kustannuksellaan toimitettava yhtiölle sen hyväksymän lomakkeen mukainen lääkärin antama selvitys hänelle annetusta hoidosta ja sen syystä, kuluja koskevat alkuperäiset kuitit sekä muukin hänen saatavissaan oleva selvitys, joka on välttämätön yhtiön vastuun toteamiseksi.
Asian arviointi
Aiemmin korvattujen rautainfuusioiden merkitys
A on vedonnut siihen, että aiemmin 10.1.2019 ja 18.4.2019 annetut rautainfuusiot on korvattu, minkä lisäksi A on kertonut varmistaneensa vakuutusyhtiöltä ennen hoidon aloittamista rautainfuusioiden korvattavuuden sairausvakuutuksesta.
Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen perusteella asiassa ei ole osoitettu, että vakuutusyhtiö olisi antanut nimenomaisen ja varauksettoman korvauslupauksen rautainfuusioiden korvaamisesta. Vakuutuslautakunta myös toteaa, että kahden rautainfuusion korvaamisessa ei ole kyse toistuvasta ja varauksettomasta korvauskäytännöstä, jonka perusteella vakuutusyhtiön tulisi korvata rautainfuusiot myös jatkossa, vaan jokaisen rautainfuusion korvattavuus arvioidaan erikseen.
Rautainfuusiohoitojen 14.11.2019 ja 12.6.2020 korvattavuus
Sairausvakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan lääkärin määräämät, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisista ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman kannalta välttämättömistä tutkimis- ja parantamistoimenpiteistä aiheutuneet kustannukset.
Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lla diagnosoitiin 10.1.2019 raudanpuute ilman anemiaa, mitä edeltävästi hänen ferritiinipitoisuutensa olivat tasolla 22 ug/l ja 26 ug/l (viitearvo naisilla 15–125 ug/l). A:lla oli oireena voimakasta väsymystä. Työterveyshuollon 24.10.2018 kirjauksen mukaan A oli kertonut suun kautta otettavan rautavalmisteen aiheuttavan mahavaivoja. Ilman anemiaa todetun raudanpuutteen hoidoksi aloitettiin Ferinject-rautainfuusiohoito. Toisen rautainfuusiohoidon 18.4.2019 jälkeen ferritiinipitoisuus nousi lukemaan 168.6 ug/l. 21.10.2019 ferritiini oli laskenut lukemaan 75.3 ug/l, ja A kertoi olleensa väsyneempi, joten erikoislääkäri määräsi kolmannen rautainfuusion, joka annettiin 14.11.2019. Ennen neljättä 12.6.2020 annettua rautainfuusiota A:n ferritiini oli 26.5.2020 tutkittuna 78.2 ug/l.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kaikkien Suomessa käytettävien rautainfuusiovalmisteiden virallinen käyttöaihe on raudanpuute, jonka diagnoosin on perustuttava asianmukaisiin laboratoriokokeisiin. Naisella on kiistaton raudanpuute, kun laboratoriokokeissa hemoglobiini on alle 117 g/l, punasolujen keskitilavuus alle 82 fl, transferriinireseptori plasmasta yli 1.2 mg/l, ferritiini alle 15 ug/l ja transferriinin rautakyllästeisyys plasmasta alle 17 %. Terveiden henkilöiden raudanpuutteen korjaamiseksi ei yleisesti ottaen tule käyttää suonensisäistä rautahoitoa, vaan puutos tulee ensisijaisesti pyrkiä hoitamaan suun kautta otettavilla rautavalmisteilla, ja hoitoa tulee jatkaa pitkään, jopa 6–12 kuukautta. Suun kautta otettavien rautavalmisteiden haittavaikutusten vähentämiseksi kerta-annoksia voi pienentää ja annosväliä harventaa joka toinen päivä otettavaksi. Ferinject-valmiste on tarkoitettu raudanpuutoksen hoitoon, kun suun kautta otettavat rautavalmisteet eivät tehoa, suun kautta otettavia rautavalmisteita ei voida käyttää tai nopea raudan antaminen on kliinisesti tarpeellista. Asiantuntijalausunnon mukaan rautainfuusio ilman todettua anemiaa on vallitsevan hoitokäytännön mukaista tietyissä tilanteissa esimerkiksi kroonista sydämen vajaatoimintaa tai tulehduksellista suolistosairautta sairastavilla potilailla. Rautainfuusio esimerkiksi väsymyksestä, aivosumusta ja uupumuksesta kärsiville potilaille on kiistanalaista ja kokeellista hoitoa.
Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, että ennen 14.11.2019 ja 12.6.2020 annettuja rautainfuusiota A:lla ei ollut todettavissa laboratoriokokeissa raudanpuutetta. Vaikka A:lla ei ole todettu tai varsinaisesti epäilty kroonista väsymysoireyhtymää, käytettävissä olevan selvityksen perusteella hänen pääasiallisena oireenaan on ollut väsymys, jonka hoitaminen rautainfuusiolla on kokeellista hoitoa. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n sairauden rautainfuusiohoito ei ole ollut Suomessa yleisesti noudatettavan hoitokäytännön mukaista hoitoa. Siten kyse ei ole vakuutusehtojen mukaan korvattavasta, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesta ja sairauden hoidon kannalta välttämättömästä hoidosta.
9.11.2020 tehdyt laboratoriokokeet
A:lle tehtiin 28.9.2020 lähete seuraaviin laboratoriokokeisiin: perusverenkuva ja trombosyytit, leukosyytit, punasolujen määrä, hemoglobiini, punasolujen suhteellinen osuus verestä, punasolujen keskitilavuus, hemoglobiinin määrä punasoluissa, punasolujen keskimääräinen hemoglobiinin konsentraatio, ferritiini, seerumin tyreotropiini, tyroksiini, pitkäaikaissokeri, alaniiniaminotransferaasi eli maksakoe, nestetasapainokoe ja kreatiniini. Laboratoriokokeet tehtiin 9.11.2020.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että kilpirauhaskokeiden kontrollointi tai raudanpuuteanemian vuoksi tehdyt laboratoriotutkimukset eivät ole olleet yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesti välttämättömiä, minkä lisäksi vakuutusyhtiö on vedonnut rajoitusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta sairauden tai vamman ennaltaehkäisemisestä tai terveystarkastuksesta.
Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa viitataan kroonista väsymysoireyhtymää koskevaan konsensussuositukseen, jonka mukaan epäiltäessä kroonista väsymysoireyhtymää potilaille suositellaan tehtävän oireiden aikana tutkimuksia, joilla suljetaan pois yleisimmät uupumusta ja väsyvyyttä aiheuttavat elimelliset sairaudet. Suosituksen mukaan laboratoriotutkimuksiin voidaan sisällyttää muun muassa A:lle 9.11.2020 tehtyjä laboratoriotutkimuksia, ja yksilöllisen tarveharkinnan mukaan voidaan tehdä myös muita kuin suosituksessa mainittuja laboratoriotutkimuksia. Asiantuntijalausunnon mukaan 9.11.2020 tehdyt laboratoriotutkimukset ovat olleet A:n sairaudet ja oireet huomioiden välttämättömiä tutkimuksia, sillä näiden tutkimusten avulla on voitu poissulkea sairauksia, joihin mahdollisesti liittyy oireena väsymys.
Vakuutuslautakunta toteaa, että ennen 9.11.2020 tehtyjä laboratoriotutkimuksia A oli 28.9.2020 kertonut, että hänen kuukautisensa olivat hyvin runsaat ja pahentuneet, minkä lisäksi hoitava erikoislääkäri on 21.1.2021 todennut, että myös A:n kilpirauhaslääkitykseen tehtiin muutos 28.9.2020. Ottaen huomioon A:n oireet, lääkitysmuutos ja hankittu asiantuntijalausunto, Vakuutuslautakunta katsoo, että 9.11.2020 tehdyt laboratoriokokeet ovat olleet A:n sairaudet ja oirekuva huomioiden välttämättömiä sekä vallitsevan hoitokäytännön mukaisia tutkimuksia, eikä kyse ole ollut rajoitusehdossa tarkoitetusta sairauden ennaltaehkäisemisestä tai terveystarkastuksesta. Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa 9.11.2020 tehtyjen laboratoriokokeiden kustannukset.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa 9.11.2020 tehtyjen laboratoriokokeiden kustannukset viivästyskorkoineen. Muilta osin Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen
Jäsenet
Helenius
Korkeamäki
Kummoinen