Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1939) kaatui kotona ja löi päänsä oveen 9.4.2018. Vahinkopäivänä tehdyssä pään kuvantamistutkimuksessa A:lla todettiin aivojen sisäiset verenvuodot otsalohkon ja oikean ohimolohkon alueilla. Vahinkotapahtuman 9.4.2018 jälkeen A oli sairaalahoidossa, jonka jälkeen hänet siirrettiin hoitokotiin 15.6.2018. A löydettiin 1.7.2018 reagoimattomana. Kuvantamistutkimuksessa A:lla todettiin pikkuaivojen alueella aivoverenvuoto. A kuoli 3.7.2018.

A:n edunsaaja B haki yksityistapaturmavakuutuksesta kuolemantapauskorvausta. Vakuutusyhtiö kieltäytyi kuolemantapauskorvauksen maksamisesta. Päätöksen mukaan A:n kuolema on aiheutunut sairausperäisestä syystä, ei 9.4.2018 sattuneesta vahinkotapahtumasta.

Asiakkaan valitus

B on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii kuolemantapauskorvauksen maksamista viivästyskorkoineen. A:n kuolema on syy-yhteydessä 9.4.2018 sattuneeseen tapaturmaan. Ilman tapaturmaa A:lle ei olisi saanut aivoverenvuotoja eikä myöhemmin pikkuaivojen alueella ollutta aivoverenvuotoa, joka oli osasyynä hänen kuolemaansa.

A:n vointi heikkeni olennaisesti tapaturman jälkeen. Hän ei missään vaiheessa kuntoutunut tapaturman aiheuttamista aivoverenvuodoista. Hänelle oli tehty elvyttämiskieltoa koskeva päätös kaksi viikkoa ennen pikkuaivojen aivoverenvuotoa aikaisempien tapaturmaisten aivoverenvuotojen vuoksi. Seurannassa tapaturman jälkeen A:n verenpainetaso pysyi hoidolla alhaisena. Tapauksessa ei ole osoitettu, että verenpainetauti tai muukaan sairaus olisi myötävaikuttanut pikkuaivojen alueella olleeseen aivoverenvuotoon.  A:lle 9.4.2018 sattunut tapaturma on ollut hänen kuolemansa välttämätön edellytys. A:n kuolintodistuksessa ei ole huomioitu tapaturmasta aiheutuneita aivoverenvuotoja. Kuolintodistuksen näyttöarvo on tapauksessa kyseenalainen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää B:n vaatimuksen.  Vastineen mukaan lähes kolme kuukautta tapaturman jälkeen syntynyt pikkuaivojen aivoverenvuoto on todennäköisemmin vahinkotapahtumaan 9.4.2018 liittymätön. Pikkuaivojen verenvuodolle ovat altistaneet verenkierron häiriöitä estämään aloitettu Xarelto-lääke, aivojen valkean aineen verisuoniperäiset rappeumamuutokset, ikä ja munuaisten vajaatoiminta. Kyseiset altistustekijät olivat tapaturmasta riippumattomia. A:lle 9.4.2018 sattunut tapaturma ei ole syy-yhteydessä hänen kuolemaansa 3.7.2018 tapahtuneeseen kuolemaan. Tapaturman ei ole osoitettu olleen kuoleman välttämätön edellytys, vaan muut tekijät ovat olleet olennaisesti altistavina tekijöinä A:n kuolemaan johtaneessa pikkuaivojen verenvuodossa.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintöjä ajalta 9.4.2018–3.7.2018, selvitys sairaankuljetuksesta [9.4.2018] ja [1.7.2018] sekä kuolintodistus 4.7.2018.

Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla oli taustalla vuonna 2014 sairastettu aivoinfarkti ja tämän pohjalta jäänyt vasemman raajaparin heikkous yläraajapainotteisesti sekä eteisvärinä, johon oli käytössä säännöllinen verenohennuslääkitys. Aivoinfarktin jäännösoireena A:lla oli myös vasemman puolen huomioimattomuutta. Liikkumiseen A oli käyttänyt keppiä kotiympäristössä loppuvuoteen 2017 saakka. Alkuvuodesta 2018 lukien A oli käyttänyt liikkumiseen myös pyörätuolia muun muassa selkäkivuista johtuen. A:n puoliso oli toiminut hänen omaishoitajanaan.

A kaatui 9.4.2018. Kaatumisen jälkeen A oli ollut sekava ja tiedostamaton. Hän ei tunnistanut omaisiaan. Alkuvaiheessa A:lla todettiin nenästä verenvuotoa, jota hän oli niellyt ja oksentanut. Alun perin A:lla oli epäilty ylävatsan tasoista vuotoa, mutta tutkimuksessa oli todettu, että kysymys oli ensisijaisesti pään vammasta. Tajuttomuudesta ei ole merkintää potilaskertomuksessa. Päivystyspoliklinikalla tehdyssä pään kuvantamistutkimuksessa todettiin otsalohkon alueella vasemmalla 2 senttimetrin aivokuorenalainen aivojen sisäinen verenvuoto, ja oikealla ohimolohkon takapuolella 3,5 senttimetrin aivojen sisäinen verenvuoto. Lisäksi oli osoitettavissa kovakalvonalainen verenvuoto oikealla ohimolohkon alueella ja pieni määrä lukinkalvonalaista verenvuotoa ohimolohkon seudulla. Leikkaushoidon tarvetta ei todettu ja A:n kohdalla päädyttiin konservatiiviseen hoitolinjaan. Verta ohentava lääkitys ja verenvuotoon vaikuttava mielialalääkitys tauotettiin.

Pään tietokonetomografiatutkimus uusittiin 10.4.2018. Siinä todettiin vuodon olevan hieman kasvussa. Vuotokohteet olivat samat kuin alkuvaiheessa. A asetettiin tiukkaan verenpaineseurantaan.

A:n jatkohoidossa vuodeosastolla 18.4.–29.5.2018 tilanne pysyi melko hyvänä. A:lla oli alussa varsin selvästi sekavuutta ja tiedostamattomuutta, mutta hän kuitenkin noudatti kehotuksia ja puhui yksittäisiä sanoja. Uusia traumoja ei vuodeosastolla kuvattu. A oli ollut levoton ja edelleen vuodepotilaana. A:n verta ohentavaa hoitoa alettiin palauttaa trombiprofylaksiamuodossa. Seurannan jälkeen A siirtyi terveyskeskuksen vuodeosastolle jatkokuntoutusta varten. A oli vuodeosastolla edelleen niukkasanainen. Hänellä todettiin virtsatieinfektiosta alkunsa saanut yleisinfektio, jota hoidettiin antibiootilla. A:lle tehtiin elvytyskieltoa koskeva päätös.

A oli 17.5.2018 pään kontrollikuvauksessa, jossa todettiin, että aiemmin osoitettavissa olevat traumaattiset aivojen sisäiset verenvuodot ovat kokonaisuudessaan kadonneet. Myöskään kovakalvonalaista verenvuotoa ei ollut enää osoitettavissa. Tuolloin aloitettiin uudelleen verenohennuslääkitys eteisvärinän ehkäisemiseksi. A siirtyi 15.6.2018 kuntoutussairaalasta hoivakotiin. Alaraajan haavan vuoksi seurattiin tulehdusarvoja ja A:ta hoidettiin antibiooteilla ja kipulääkityksellä.

A:n havaittiin aamulla 1.7.2018 olevan reagoimaton. Hän ei reagoinut puhutteluun eikä herättelyyn ja oli oksentanut sänkyynsä. Virtsaputkesta oli havaittu tulevan kirkasta verta. Lisäksi havaittiin kuumepiikki. A siirrettiin keskussairaalaan, jossa hän oli edelleen tajuton. Hänen katseensa devioinut toispuoleisesti vasemmalle. A:lle tehtiin pään tietokonetomografiatutkimus, jossa oli osoitettavissa pikkuaivojen alueella uusi aivojen sisäinen verenvuoto, jonka läpimitaksi arvioitiin 2 senttimetriä ja tilavuudeksi 5 millilitraa. Vuoto todettiin myös aivokammiosisäisesti aivojensisäisen verenvuodon jatkeena. Verenvuotoa oli o vasemmalla sivukammiossa sekä 3. ja 4. aivokammiossa. Aivoselkäydinnesteen kierron häiriötä ei ollut kuvaushetkellä osoitettavissa. Vuoto arvioitiin spontaaniksi ja A:lle asetettiin saattohoitopäätös. Antibioottihoito lopetettiin. Kokonaisuus huomioiden tilanne vaikutti lääketieteellisesti lohduttomalta. A menehtyi 3.7.2018.

A:n kuolintodistuksen 4.7.2018 mukaan A:n peruskuolemansyy oli verenvuoto pikkuaivoihin. Kuolemaan myötävaikuttaviksi seikaksi on kuolintodistukseen merkitty eteisvärinä ja aivoinfarktin myötävaikutukset.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on kuntoutuksen erityispätevyys.

LT Marinkovicin antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle muodostui kaatumisen 9.4.2018 jälkeen alkuvaiheessa traumaattiset kallonsisäiset verenvuodot. A käytti verta ohentavaa lääkitystä, joka on merkittävästi vaikuttanut vuotoriskiin. Pään vamman yhteydessä ovat kehittyneet ensisijaisesti traumaattiseksi sopiva kovakalvonalainen verenvuoto, lisäksi pieni lukinkalvonalainen verenvuoto, otsalohkon alueen aivonsisäinen verenvuoto, joka sopii ensisijaisesti ja todennäköisimmin traumaattiseksi, sekä ohimolohkon vuoto, joka oli aivokudoksen sisäinen ja tässä kokonaisuudessa ensisijaisesti traumaattinen.

Asiantuntijalausunnossa todetaan, että A:n pään kuvausta on kontrolloitu kahdesti. Ensimmäinen kontrolli oli jo vahinkotapahtumaa seuraavana päivänä. Siinä jo aiemmin todetut vuodot olivat lisääntyneet, mutta pikkuaivojen alueella vuotoa ei ollut osoitettavissa. Vuotoa ei ollut todettavissa myöskään aivokammioissa. Seuraava pään kontrolli on tehty 17.5.2018. Tuolloinkaan ei ollut minkäänlaista vuotojälkiä pikkuaivoissa eikä aivokammioissa. Lisäksi todettiin, että vanhat traumaattiset vuodot olivat hävinneet. A:n verenohennuslääkitys aloitettiin tuolloin. A siirtyi hoivakodin jatkohoitoon, jossa hänet oli 1.7.2018 aamulla löydetty tajuttomana. Tämän tajuttomuuden yhteydessä oli osoitettavissa sijainniltaan ja luonteeltaan spontaani, aiemmasta kaatumisesta riippumaton, pikkuaivojen alueen verenvuoto sekä aivokammioiden sisäinen verenvuoto. Tämä kokonaisuus oli erittäin vaikea, ja A menehtyi tämän vuoksi.  

LT Marinkovicin asiantuntijalausunnon mukaan A:n vahinkotapahtumasta 9.4.2018 johtuneet traumaattiset verenvuodot on kontrollikuvantamistutkimuksessa 17.5.2018 todettu hävinneeksi. A oli hauras iäkäs ihminen, jolla oli ennen vahinkotapahtumaa ollut aivoinfarktin jälkitila. Tämän pohjalta hänen toimintakykynsä oli jo valmiiksi rajoitettu. Vahinkotapahtumasta 9.4.2018 suoraan aiheutunut traumaattinen aivoverenvuoto ei LT Marinkovicin mukaan ollut syynä A:n menehtymiseen. A on sairastunut vakavaan tulehdukseen, jota hoidettiin kuntoutussairaalassa, mutta sittemmin 1.7.2018 on löydetty tajuttomana ja sen yhteydessä havaittiin uutta 9.4.2018 tapaturmasta riippumatonta ensisijaisesti spontaaniksi sopivaa pikkuaivojen alueen verenvuotoa sekä uudelleen vakavan bakteerisen infektion merkkejä. Tilanne arvioitiin kokonaisuudessaan ennusteettomaksi. Tämä siksi, että A:lla oli taustalla aivoinfarkti, traumaattisten verenvuotojen jälkitila, pikkuaivojen alueen verenvuoto sekä aivokammioihin levinnyt aivoverenvuoto ja lisäksi vakava tulehdustila. A:lle oli asetettu saattohoitopäätös. A menehtyi kahden päivän kuluttua sairauskohtauksen 1.7.2018 jälkeen. 

LT Marinkovicin asiantuntijalausunnon mukaan A:lla kuvattu verenvuoto pikkuaivojen alueella ei sovi trauman aiheuttamaksi. Vuodon sijainti on epätyypillinen traumaattiselle vuodolle. Pikkuaivojen verenvuodon dynamiikka ei myöskään mitenkään sovi 9.4.2018 tapahtuneen vahinkotapaturmaan. Kaikki vahinkotapahtumapäivänä 9.4.2018 todetut verenvuodot sopivat tapaturman aiheuttamiksi. Voidaan kuitenkin varmuudella sanoa, että ensivaiheessa nopeasti vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä kuvantamisessa ei pikkuaivojen alueella ollut verenvuotoa. Sitä ei myöskään ollut kontrollikuvissa, jotka otettiin 10.4.2018 ja 17.5.2018. Pikkuaivojen alueen verenvuotoa ei voida katsoa tapaturman 9.4.2018 aiheuttamaksi, eikä sen voida katsoa olevan ollenkaan syy-yhteydessä kyseiseen vahinkotapahtumaan.

LT Marinkovicin mukaan asiassa tulee huomioida, että A:lle 17.5.2018 kuvantamisen jälkeen on päädytty aloittamaan uudelleen verenohennuslääkitys. Tämä verenohennuslääkitys on voinut provosoida spontaanin vuodon kehittymistä pikkuaivojen seudulla, mutta tämä on riippumatonta 9.4.2018 tapaturmasta. Lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että A:lle olisi hoivakodissa sattunut kaatumisvahinkoa. Hänet on 1.7.2018 löydetty omasta sängystään ilman ulkoisia trauman merkkejä.

A:lla 1.7.2018 todettu pikkuaivojen alueen verenvuoto ei ole traumaattinen. Sillä ei ole minkäänlaista yhteyttä 9.4.2018 sattuneeseen vahinkotapaturmaan, eikä vahinkotapahtumalla 9.4.2018 ole suoraa vaikutusta A:n menehtymiseen. A:n ensisijainen kuoleman syy oli 1.7.2018 todettu pikkuaivojen alueen verenvuoto, joka aiheutti tajuttomuutta ja reagoimattomuutta. Lisäksi A:lla oli samalla vakava tulehdustila, jonka hoidosta oli saattohoitopäätöksen myötä luovuttu. Nämä seikat ovat aiheuttaneet A:n kuoleman.

LT Marinkovicin mukaan iäkkäät potilaat voivat sairastua traumasta riippumattomaan spontaaniin aivoverenvuotoon monista eri syistä. Monesti hauraalla vanhuksella aivoverenvuodon syy aivojen takaosissa olevaan vuotoon on amyloidiangiopatia, joka on tämän ikäisillä potilailla hyvin tavanomainen aivoverenvuodon aiheuttava tekijä. A:n tapauksessa on ollut perusteltua aloittaa Xarelto-veriohennuslääkitys, kun 17.5.2018 todettiin, että A:lla ei ollut enää merkkejä traumaattisesta vuodosta.  Xareltoon tai vastavan lääkityksen liittyy aina aivoverenvuotoriski erityisesti iäkkäillä potilailla, vaikka potilaalla ei olisi tiedossa mitään ilmeisiä verisuonirakenteiden poikkeamia, kuten aneurysmia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko A:n kuoleman johdosta maksaa kuolemantapauskorvaus yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilövakuutuksia koskevien vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.--

Henkilövakuutuksia koskevien vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja Iiikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitari on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Tapaturmavakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 3.4 (Kuolinkorvaus) mukaan oikeus kuolinkorvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee kuolinkorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi. Korvauksena maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä.

Korvauksena maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä.

Korvausta ei makseta, jos vakuutettu kuolee sen jälkeen, kun tapaturmasta on kulunut kolme vuotta. Korvausta ei myöskään makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Nyt tarkasteltavien vakuutusehtojen mukaan oikeus kuolinkorvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee tapaturmaisesti ja tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana. Kuolintapauskorvauksen maksamisen osalta merkitystä ei ole vakuutusehtojen perusteella sillä, ovatko vakuutetun muut sairaudet mahdollisesti myötävaikuttaneet hänen kuolemaansa, mikäli kuoleman voidaan katsoa olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Koska vakuutusehtojen mukaan oikeus kuolintapauskorvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee tapaturmaisesti, korvattavuutta arvioidaan sen perusteella, olisiko vakuutettu todennäköisesti kuollut samana ajankohtana myös ilman kyseistä tapaturmaa.

Tässä tapauksessa A oli kaatunut 9.4.2018. Hänellä todettiin kuvantamistutkimuksessa useita tapaturman aiheuttamiksi sopivia aivoverenvuotoja, jotka sittemmin olivat 17.5.2018 tehdyssä kuvantamisessa hävinneet. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n sairaala- ja laitoshoidon tarpeen aiheuttanut taudinkulku on ensisijaisesti seurannut 9.4.2018 sattuneesta vahinkotapahtumasta.

Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n kuolemansyynä on ollut verenvuoto pikkuaivoihin. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella verenvuodossa pikkuaivoihin on ollut kysymys sijaintipaikan ja A:n taudinkulun huomioiden sisäsyntyinen aivoverenvuoto, joka ei ole ollut vahinkotapahtuman 9.4.2018 aiheuttama. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lla olleen vahinkotapahtumasta 9.4.2018 riippumattoman sydänsairauden takia 17.5.2018 uudelleen aloitettu verenohennuslääkitys on voinut edesauttaa sisäsyntyisen aivoverenvuodon kehittymistä. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n vahinkotapahtuman 9.4.2018 aiheuttama aivoverenvuoto ei ole syy-yhteydessä pikkuaivojen alueen verenvuotoon.

Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:lla 1.7.2018 todettu pikkuaivojen aivoverenvuoto ei ole aiheutunut A:lle 9.4.2018 sattuneen kaatumisen seurauksena, eikä kysymyksessä ole ollut tapaturmavamma. Vahinkotapahtumasta 9.4.2018 alkanut taudinkulku mukaan lukien A:n tulehdustila ovat heikentäneet A:n tilaa, mutta eivät ole edellä todetun mukaisesti aiheuttaneet verenvuotoa pikkuaivoihin.

Kuollessaan 79-vuotias A on sairastanut aikaisemmin jälkihaittoja jättäneen aivoinfarktin vuonna 2014. A:n tila on muodostunut 1.7.2018 todetun sisäsyntyisen aivoverenvuodon jälkeen lääketieteellisesti toivottomaksi ja aivoverenvuoto pikkuaivoihin on aiheuttanut A:n kuoleman. Huomioon ottaen A:lla ennen vahinkotapahtumaa todetut sairaudet Vakuutuslautakunta katsoo jäävän selvittämättä, että vahinkotapahtumasta 9.4.2018 alkanut taudinkulku on välttämättömänä edellytyksenä vaikuttanut A:n kuolemaan. A olisi todennäköisesti kuollut sisäsyntyiseen pikkuaivojen verenvuotoon myös ilman 9.4.2018 sattunutta vahinkotapahtumaa. Asiassa jää osoittamatta, että A on kuollut tapaturman vuoksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvausratkaisuun.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov