Tapahtumatiedot
Asiakas (syntynyt v. 1974) kaatui vahinkoilmoituksen mukaan 18.6.2020 rikkinäisellä laiturilla mennessään uimaan. Asiakkaan molempiin polviin tuli ruhjeita, samoin oikeaan kämmeneen. Asiakas ajatteli ensin, että vammat parantuvat, eikä lääkäriin ole syytä mennä. Asiakkaan oikea polvi turposi 2.7.2020, joten asiakas hakeutui hoitoon. Asiakkaalla todettiin 6.7.2020 polvilumpion edessä sijaitsevan limapussin tulehdus, josta johtuen asiakas joutui myös sairauslomalle. Asiakkaan polvilumpion limapussin tulehdusoireilu helpotti noin kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Koska asiakkaan polven oireilu jatkui, suoritettiin 25.9.2020 magneettikuvaus, jossa asiakkaalla todettiin mm. sisemmän nivelkierukan repeämä. Asiakkaalle tehtiin polven tähystysleikkauksessa nivelkierukan osapoisto 22.3.2021. Asiakkaan sairauslomaa jatkettiin 3.5.2021 saakka.
Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja päivärahaa työkyvyttömyydestä yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö suoritti korvaukset 20.9.2020 saakka asiakkaalle tapahtuneen tapaturman johdosta. Korvauspäätöksien mukaan asiakkaalle tapaturmasta korvattava vamma on polven ruhjeet sekä niiden seurauksena tullut oikean polven päällä olevan limapussin infektio. Vakuutusyhtiön mukaan ruhjeiden ja infektion osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta ja työkyvyttömyydestä on tullut riittävästi korvatuksi 20.9.2020 mennessä. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan oireet, hoidon tarve ja työkyvyttömyys johtuvat ajankohdan 20.9.2020 jälkeiseltä ajalta tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista. Vakuutusyhtiö korvasi ilmoittamansa mukaan virheellisesti myös 25.9.2020 suoritetun magneettitutkimuksen kulut.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Valituksessaan asiakas vaatii hoitokulujen ja sairauspäivärahan korvaamista vakuutuksesta myös ajankohdan 20.9.2020 jälkeiseltä ajalta. Asiakkaan mukaan asiakkaalla todettiin polvessa kulumia ja nivelkierukan repeämä. Kulumat ovat asiakkaan käsityksen mukaan tulleet ajan myötä, mutta nivelkierukan repeämä on tapahtunut kaatumisen yhteydessä, jolloin asiakkaan polvi on vääntynyt.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa asiakkaan nivelkierukkavamman korvattavuuteen. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaan tapaturman alkuvaiheen lääketieteellisissä asiakirjoissa tai asiakkaan vahinkoilmoituksessa ei mainittu tietoa polven vääntymisestä vahinkotapahtuman yhteydessä. Vakuutusyhtiön mukaan oikeuskäytännön ja hyvän vakuutustavan mukaan ajallisesti lähinnä vakuutustapahtumaa annettuja tietoja pidetään luotettavimpana selvityksenä tapahtumien kulusta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakas loukkasi molemmat polvensa kaatuessaan 18.6.2020 laiturilla. Vahinkotapahtuman jälkeen 2.7.2020 lääkärin kliinisessä tutkimuksessa todettiin kummassakin polvessa ruhjetta. Asiakkaan oikea polvi oli hiukan lämpimämpi kuin vasen polvi. Asiakkaan polvet olivat vakaat. Ultraäänitutkimuksessa todettiin oikean polvilumpion edessä olevassa limapussissa nestelisää. Neulapistolla limapussista saatiin neljä millilitraa kellertävää nestettä, josta tehtiin bakteeriviljely. Asiakkaalle aloitettiin antibioottilääkitys.
Terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 14.7.2020 asiakkaan polven limapussista tyhjennettiin noin kymmenen millilitraa nestettä. Jalka todettiin muutoin siistiksi ja antibioottilääkitystä jatkettiin.
21.9.2020 ortopedin vastaanotolla todettiin kliinisessä tutkimuksessa polven taivutuksen ja ojennuksen olleen kunnossa, mutta sivuttaisväännöissä todettiin aristusta. Polvinivelessä ei todettu nestelisää. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin magneettitutkimus, jossa 25.9.2020 todettiin nivelten rustomuutoksia ja sisemmän nivelkierukan etusarven repeämä. 20.10.2020 kontrollissa jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja sairausloman jatko 30.11.2020 saakka. 1.12.2020 terveyskeskuslääkäri totesi asiakkaan oikean polvilumpion alapuolella olevan hieman turvotusta, mutta tunnustellen ei havaittu arkuutta. Polvinivelessä ei ollut nestelisää. Polven liikerata todettiin normaaliksi, mutta taivutus kivuliaaksi.
Asiakkaan polvioireiston jatkuttua asiakkaalle tehtiin 22.3.2021 polven tähystys ja suoritettiin sisemmän nivelkierukan etusarven repeämälöydöksen johdosta nivelkierukan osapoisto. Leikkauksen jälkeen ja leikkauksen kontrolleissa asiakkaan sairauslomaa jatkettiin 3.5.2021 saakka.
Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan polvinivelen oireisto johtuu vahinkoa edeltäen kehittyneistä sairausperäisistä tiloista. Kyseiset tilat todettiin magneettitutkimuksessa 25.9.2020. Asiakkaalla todettiin polven kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen rustomuutokset ja sisemmän nivelkierukan etusarven repeämä. Lausunnon mukaan polven tähystys ei tutkimuslöydöksien mukaan kuulu tapaturmavamman hoidoksi.
Karjalaisen lausunnon mukaan alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot, mukaan lukien 25.9.2020 tehty magneettitutkimus, kuuluvat tapaturmavamman hoitoon ja tutkimukseen. Karjalaisen lausunnon mukaan sairausloma ajankohtaan 21.9.2020 saakka on perusteltua tapaturmavamman hoitona.
Sopimusehdot
Tapauksessa sovellettavaksi tulevat 1.1.2010 voimaan tulleet henkilö- ja matkavakuutusehdot. Asiakkaan vakuutukseen kuuluu vakuutuskirjan mukaan muun muassa tapaturman hoitokuluturva ja tapaturman päivärahaturva.
Vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
(…)
Vakuutusehtojen kohdan 8 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) alakohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
(…)
Vakuutusehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan korvausta ei makseta mm. tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Vakuutusehtojen kohdan 9.4 (Tapaturman päivärahaturva) mukaan korvattavan tapaturmavamman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa ollut päiväraha ja osittaisesta työkyvyn menetyksestä sitä vastaava osa.
(…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaan polvivamman tutkimus- ja hoitokuluja sekä työkyvyttömyydestä johtuvaa päivärahaa ajankohdan 20.9.2020 jälkeiseltä ajalta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Asiakkaalle aiheutui 18.6.2020 tapahtuneen kaatumisen seurauksena kiistatta polvien ruhjevammat ja polvilumpion edessä sijaitsevan limapussin tulehdus. Kiistanalaista on, johtuuko asiakkaalla myöhemmin todettu sisemmän nivelkierukan repeämä 18.6.2020 tapahtuneesta tapaturmasta vai asiakkaalla aikaisemmin olleista sairaus- ja rappeumaperäisistä seikoista.
Vakuutusyhtiö suoritti korvauksen asiakkaalle 18.6.2020 tapahtuneen tapaturman perusteella hoitokuluista ja työkyvyttömyyden päivärahan 20.9.2020 saakka sekä lisäksi 25.9.2020 suoritetun magneettitutkimuksen kulut.
FINE toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Edellä mainittua syy-yhteyden vaatimusta kuvastaa yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohta 3.3, jonka mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että korvauskäytännössä vahingosta vahinkotapahtuman jälkeen kirjattujen tietojen katsotaan olevan luotettavimpia selvityksiä vahinkotapahtumasta.
Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui laiturilla 18.6.2020. Asiakas hakeutui lääkäriin 2.7.2020 oikean polven turpoamisen johdosta. Hoitokertomuksen mukaan asiakas kaatui polvilleen. Asiakkaalla todettiin ruhjeita kummassakin polvessa. Oikean polven polvilumpio todettiin hiukan lämpimämmäksi kuin vasen. Polvet todettiin vakaiksi. Ultraäänitutkimuksissa todettiin, että asiakkaan oikean polvilumpion edessä olevassa limapussissa oli nestettä, joka poistettiin. Hoidoksi aloitettiin antibiootti- ja kipulääkitys. Hoitokertomuksen mukaan vastaanottokäynnillä 3.7.2020 asiakkaan oikean polven kipu oli pahentunut, asiakas ei voinut nukkua kivun vuoksi ja asiakkaalla oli lämmön nousua. Polven todettiin punottavan ja kuumottavan, mutta selvää nestekertymää ei todettu. Asiakkaalla diagnosoitiin 9.7.2020 polvilumpion edessä sijaitsevan limapussin tulehdus. Hoitokertomuksien ja lääkärintodistuksien mukaan asiakkaan polven limapussin tulehdus jatkoi oireilua aiheuttaen myös asiakkaalle työkyvyttömyyden. 8.9.2020 päivätyn lääkärintodistuksen mukaan asiakkaan todettiin olevan edelleen työkyvytön polvilumpion edessä sijaitsevan limapussin tulehduksen johdosta. Työkyvyttömyysaikaa jatkettiin 20.9.2020 saakka.
Ortopedian ja traumatologian erikoislääkärin 21.9.2020 päivätyn Elääkärinlausunnon mukaan asiakas on saanut polvivamman kaatuessaan. Lausunnon mukaan polvi oli edelleen kipeä. Tutkimuksessa polven fleksio-ekstensio-suunta eli koukistus ja ojennus olivat normaalit. Sivuttaisväännöissä todettiin aristusta. Polvinivelessä ei enää todettu hydropsia eli nestettä. Infektiotilanteen todettiin rauhoittuneen eikä piilevää infektiota todettu. Asiakkaan työkyvyttömyysaikaa jatkettiin lääkärintodistuksella 30.9.2020 saakka diagnoosilla polven alueen nivelten ja siteiden sijoiltaanmeno, nyrjähdys. Asiakkaalle suoritettiin lisätutkimuksena 25.9.2020 polven magneettitutkimus. Magneettitutkimuslausunnon mukaan asiakkaan polvessa todettiin mediaalisen nivelkierukan eli sisemmän nivelkierukan etusarven repeämä sekä rustomuutoksia polvilumpio-reisiluunivelessä ja kantavassa nivelessä. Lisäksi asiakkaalla todettiin Bakerin kysta. 20.10.2020 päivätyssä Blääkärinlausunnossa mainitaan, että asiakkaalle tapahtui kesäkuussa 2020 polvivääntövamma ja polvi jäi kivuliaaksi. Samoin 1.12.2020 päivätyssä Blääkärinlausunnossa mainitaan polven vääntövamma. Koska asiakkaan polven oireilu jatkui, asiakkaalle tehtiin polven tähystysleikkaus 22.3.2021. Leikkauksessa suoritettiin nivelkierukan osapoisto sisemmän nivelkierukan etusarven repeämän vuoksi. Asiakkaan sairauslomaa jatkettiin 3.5.2021 saakka.
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan polvilumpion edessä sijaitsevan limapussin tulehdus todettiin rauhoittuneeksi 21.9.2020 tapahtuneen ortopedin ja traumatologian erikoislääkärin tutkimuksissa. Sen sijaan asiakkaalla todettiin magneettitutkimuksessa 25.9.2020 sisemmän nivelkierukan repeämä, rustomuutoksia nivelissä sekä Bakerin kysta. FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten isku- ja venähdysvammojen seurauksena. Polven nivelkierukan repeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Rappeumasairauden haurastuttama nivelkierukka voi revetä ilman tapaturmaa tai sellaisen tapaturman yhteydessä, joka ei ole sellaisenaan riittävä aiheuttamaan terveen polven nivelkierukan repeämää. FINE katsoo nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa käytettävissä olevien vahingon tapahtumatietojen sekä asiaa koskevan lääketieteellisen asiakirjamateriaalin perusteella, että asiakkaalla 25.9.2020 magneettitutkimuksessa todetut sisemmän nivelkierukan repeämä, nivelten rustomuutokset ja Bakerin kysta johtuvat asiakkaalla jo ennen tapaturmaa olleista sairausperäisistä tiloista.
Edellä esitetyn perusteella FINE katsoo, että asiakkaan oireilu ajankohdan 20.9.2020 jälkeiseltä ajalta ei ole syy-yhteydessä 18.6.2020 tapahtuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton rappeuma- ja sairausperäinen oireilu. Koska yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmana sairausperäistä oireilua, ja ennen vahinkotapahtumaa oireettomanakin olleet sairausperäiset oireilut jäävät vakuutuksen korvattavuuden ulkopuolelle, katsoo FINE, etteivät asiakkaan oireilun hoitokulut sekä työkyvyttömyys ajankohdan 20.9.2020 jälkeiseltä ajalta tule korvattavaksi asiakkaan vakuutuksen ehtojen perusteella tapaturmavakuutuksesta. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi