Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1958) oli kävelemässä 28.9.2019 ja yllättäen polkaisi oikealla jalalla erittäin liukkaan maan pinnalle kohonneeseen puun juureen. Asiakkaan oikea jalka lipesi, mikä johti rajuun horjahdukseen ja tasapainon menetykseen. Tämän seurauksena asiakkaan oikea nilkka kipeytyi. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, joka sisältää muun muassa turvan hoitokulujen varalta sekä työkyvyttömyysajan päivärahan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja ja päivärahaa työkyvyttömyysajalta 23.10.2019 saakka. Yhtiö katsoi, että asiassa saatujen lääketieteellisten selvitysten ja vahinkokuvauksen perusteella asiakkaalle on voinut aiheutua enintään oikean alaraajan venähdystasoinen vamma, joka yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan paranee muutamissa viikoissa. Oireet, hoidon tarve ja työkyvyttömyys 23.10.2019 jälkeen johtuvat tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan nilkka ei toimi ja jalkaterä ei nouse lainkaan, mikä haittaa jokapäiväistä elämää. Nilkkavamma ei asiakkaan näkemyksen mukaan johdu selästä. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa työkyvyttömyyden takautuvasti 24.10.2019 alkaen. 

Asiakas toteaa vakuutusyhtiön vastineeseen antamassaan lisäkirjelmässä 15.2.2021 olevansa kokonaan työkyvytön, ei vain osittain.

Lisäkirjelmässään 28.4.2021 asiakas toteaa, että nilkka on ollut terve ennen tapaturmaa. Tutkimuksessa 19.11.2019 todettiin tuore hermojuuren vaurio, jonka liukastuminen aiheutti. Asiakas kritisoi sitä, että FINEn asiantuntijalääkäri ei ole tavannut asiakasta tai tutkinut henkilökohtaisesti.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja lisää, että vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyydestä maksettavan päiväkorvauksen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi, joten päiväraha ei voisi tämän ehtokohdan perusteella tulla korvattavaksi enemmälti kuin 27.9.2020 asti. Yhtiölle esitetyn selvityksen mukaan asiakas on eläkkeellä, jolloin lähtökohtaisesti työkyvyttömyyden täydellisyyttä tai sen osittaisuutta arvioitaisiin siten, onko asiakas työkyvytön eläkeläisen tavanomaisiin toimiin.

Haittakorvaukseen liittyvän vaatimuksen osalta yhtiö toteaa, että vakuutukseen sovellettavien ehtojen mukaan haittakorvausta maksetaan siltä osin, kuin se aiheutuu tapaturmasta, eikä haittaa määritettäessä oteta huomioon niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu korvattavasta tapaturmasta. Tässä tapauksessa tapaturmasta aiheutuneeksi vammaksi on katsottu oikean alaraajan venähdystasoinen vamma. Yhtiön mukaan venähdystasoiset vammat paranevat lääketieteellisen tietämyksen mukaan muutamissa viikoissa haittaa jättämättä, joten perusteita pysyvän haitan korvaukseen ei myöskään katsota olevan.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että käytössä olevien sairauskertomustietojen perusteella vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistilan todettiin olevan hyvä. Kävely onnistui ilman apuvälineitä ja alaraajojen tunnot olivat normaalit. Oikea jalkaa läpsyi ja oikean jalkaterän nosto ei onnistunut. Tutkimuksessa ei todettu turvotusta tai hermojuurikireyttä. Tutkinut lääkäri arvioi, että kyseessä olisi ollut pohjehermon venyttyminen. Oireilun jatkuttua tehtiin 10.12.2019 hermoratatutkimus, jossa todettiin hermojuuren tuore vaurio.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla lannerangan hermojuuren vaurion synty ei ole mahdollinen. Ensikäynnillä ei todettu nilkan vammaa, vaikeaa nyrjähdystä kudosvaurioineen ja pohjehermon venyttymisineen eikä pohjehermon alueella todettu tuoreeseen hermovaurioon liittyvää paikallista kipulöydöstä. Hermoratatutkimuksessa 10.12.2019 ei todettu pohjehermon vauriota. Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingosta ei edellä mainittu huomioiden aiheudu työkyvyttömyyttä. Kyseessä on hermojuuren sairausperäinen tila, joka on aiheuttanut oireiston käynnistymisen, eikä sillä ole yhtyettä tapahtuneeseen liukastumiseen.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lausunnossaan, että asiakkaan lannerangan välilevysairaudet ja hermojuurireitin ahtauma puristustiloineen ovat aiheuttaneet hermojuuren vaurion, minkä seurauksena todettiin pohjehermon toiminnon alentuminen ja jalkaterän läpsyminen. Kyseessä ei siten ole pohjehermon vamma, vaan sairaus eli hermojuuriperäinen pohjehermon toiminnon alentuminen.

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut
…

• vakuutetun sairaudesta, ruumiinviasta tai näiden aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
• sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetun leikkaus-, hoito- tai muun lääkinnällisen toimenpiteen yhteydessä ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi

…

Vakuutuksesta ei korvata
…

• vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa

…

Ehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
…

Ehtojen kohdan 2.3 mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa.

Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä.

Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Ehtojen kohdan 2.4 haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20.

Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturman seurauksia. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta hoidontarvetta ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.

Ehtojen mukaan päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Selvitysten mukaan asiakas oli kävelemässä 28.9.2019 ja yllättäen polkaisi oikealla jalalla erittäin liukkaan maan pinnalle kohonneeseen puun juureen. Tämä aiheutti oikean jalan lipeämisen, horjahduksen ja tasapainon menetyksen. Tapaturman jälkeen asiakkaan oikea nilkka kipeytyi. Päivystyksessä 29.9.2019 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei todettu turvotusta tai hermojuurikireyttä. Kävely onnistui ilman apuvälineitä ja alaraajojen tunnot olivat normaalit. Lääkäri arvioi, että pohjehermo olisi venähtänyt liukastumisen ja polven nopean ojentumisen seurauksena. Oireilun jatkuttua edelleen tehtiin 10.12.2019 oikean alaraajan hermoratatutkimus, jossa todettiin tuoreehkoon hermojuurivaurioon sopiva löydös L5- ja S1-tasoilla. Pohjehermon vaurioon sopivaa löydöstä ei todettu.

FINE toteaa, että työkyvyttömyyden arviointi tehdään käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen pohjalta. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella asiakkaan työkyvyttömyys ja oireilu 23.10.2019 jälkeen on seurausta jo ennen tapaturmaa todetusta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta eli hermojuuren sairausperäisestä tilasta. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 23.10.2019 jälkeisen työkyvyttömyyden korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista. Tapaturmasta ei selvitysten perusteella ole jäänyt myöskään pysyvää haittaa.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki