Tapahtumatiedot

A (s. 1968) on vakuutettuna yksityistapaturmavakuutuksessa, joka sisältää muun ohella haittakorvauksen tapaturman varalta. A hakeutui 2.4.2016 päivystykseen, jossa hän kertoi, että oli edellisenä aamuyönä lähtenyt taksilla kotiin kello 2.43 ja herännyt tämän jälkeen kello 10 aamulla. A:lla oli täydellinen muistiaukko siitä, mitä tällä välillä oli tapahtunut. A epäili, että joku olisi lyönyt häntä kotiovella takaraivolle, koska A:n kotona oli ollut paljon verijälkiä. Päivystyksessä todettiin täryontelossa olevaan vereen (hemotympanumiin) sopiva löydös sekä takaraivolla pinnallinen viiltohaava, kuhmu ja mustelma. A:lle tehtiin päivystyksessä tietokonekerrostutkimus, jossa ei todettu tapaturmalöydöksiä. A:lla ilmeni sittemmin muun muassa lähimuistin, keskittymisen ja aloitekyvyn ongelmia. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 20.12.2018. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturman 2.4.2016 perusteella korvattavaa pysyvää haittaa. A:n muutoksenhaun perusteella yhtiö antoi uuden päätöksen 26.3.2019. Yhtiö totesi, ettei A:lle tehdyissä pään kuvantamistutkimuksissa ollut todettu poikkeavia tapaturmaisia löydöksiä. A:n aivovamma luokittui selvitysten perusteella lieväksi. Myöhemmin neuropsykologisessa tutkimuksessa todettujen löydösten syy-yhteys tapaturmaan jäi korkeintaan mahdolliseksi, ei todennäköiseksi. Korvausta ei maksettu. Kolmannella päätöksellä 20.5.2019 yhtiö toisti kielteisen kantansa haittakorvauksen suhteen ja ilmoitti, ettei myöskään hoitokuluja korvata enää 8.2.2019 jälkeen.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon vakuutusyhtiö on maksanut A:lle haittaluokkaa 2 vastaavan pysyvän haitan korvauksen.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan pysyvästä haitasta ainakin haittaluokkaa 8 vastaava korvaus ja että tapaturmavamman hoito- ja kuntoutuskulut korvataan edelleen. A katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole esittänyt perusteita sille väitteelleen, ettei tapaturmasta 2.4.2016 olisi voinut aiheutua A:lla todetun kaltaisia oireita. Vaikka A:lla ei ole tehdyissä kuvantamistutkimuksissa todettu poikkeavia tapaturmaisia löydöksiä, päivystyksessä tehdyt tutkimukset ja valokuvat osoittavat useamman suurienergisen pään alueen vamman olemassaolon. Pään magneettitutkimus tehtiin vasta myöhemmin, ja on mahdollista, että se olisi aiemmin tehtynä osoittanut ehkä sellaisiakin vamman yksityiskohtia, jotka eivät olleet enää usean kuukauden kuluttua havaittavissa. Lisäksi elokuussa 2018 tehdyssä pään magneettitutkimuksessa on todettu aivokurkiaisen ohenemista, jonka A:ta hoitava lääkäri on katsonut tapaturmasta johtuvaksi. Myös traktografiassa on todettu aivovammaan sopivat poikkeavuudet.

Saatuaan tiedoksi asiassa hankitun asiantuntijalausunnon ja vakuutusyhtiön uuden korvauspäätöksen A on toimittanut lautakunnalle häntä aiemmin tutkineen ja hoitaneen neurotraumatologian professori, ylilääkäri Olli Tenovuon laatiman, 23.9.2021 päivätyn lausunnon, sairauskertomuksia sekä 10.1.2022 päivätyn lisäkirjelmän. A esittää vaatimuksenaan, että pysyvä haitta tulee maksaa haittaluokan 10 mukaisesti. Yhtiön maksama, haittaluokkaa 2 vastaava korvaus (5778,90 euroa) on laskettu väärin, koska 10 % vakuutusmäärästä on 6355,60 euroa. Lisäksi A vaatii korkolain mukaista viivästyskorkoa siitä lähtien, kun tapaturmasta oli kulunut yksi vuosi. Lisäksi A toistaa vaatimuksensa hoitokuluista hylätyiltä osin, minkä lisäksi lääkekustannukset, lääkärikäynnit, lääkinnällinen kuntoutus ja muut sairaanhoitomenot tulee maksaa myös tulevaisuudessa.

Lisäkirjelmässä 16.2.2022 A toteaa, että hänellä on vamman jälkioireina patologista väsyvyyttä ja ylikuormittuneena aggression hallinnan vaikeutta. Lisäksi on tunteettomuutta, painajaisia ja pelkotiloja, keskittymisvaikeuksia, lähimuistin ongelmia ja aloitekyvyn puutetta. A:lla on käytössä Citalopram-lääkitys, jonka annosta on jouduttu nostamaan. Lisäksi käytössä on Medikinet, jotta A jaksaisi tasaisemmin työpäivän. Työ on ajoittain todella vaikeaa ja haastavaa ja on päiviä, jolloin A ei kykene työhön lainkaan. Vammaoireiden korostuessa aistiherkkyysongelmat korostuvat ja oikean jalan halvausoireet vaivaavat. A on työssään erittäin hyvä ja pedantti. Huonoina päivinä hän ei pysty harrastamaan biljardinpeluuta, joka on erittäin tärkeä voimavara henkisen voinnin kannalta. Katseen siirtoa edellyttävä lasertyö on muuttunut hankalaksi ja välillä ilmenee kaksoiskuvia. A:lle on suositeltu EDMR-hoitoa eli silmän liiketerapiaa, jota vaaditaan korvattavaksi vakuutuksesta. A:lla on diagnosoitu posttraumaattinen stressihäiriö (PTSD). Lisäksi on suositeltu psykoterapiaa, jota sitäkin haetaan vakuutuksesta korvattavaksi. Lisäksi A vaatii kuntoutuskäyntiin 8.9.2021 liittyvää kuntoutuksen omavastuuta 171 euroa.

Lisäkirjelmässä 13.6.2022 A toistaa aiempia vaatimuksiaan ja perusteluitaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Aivokurkiaiseen liittyvä kuvantamislöydös on todennäköisesti tapaturmaan liittymätön. Aivokurkiainen on ollut kapea jo vuonna 2006 eli 10 vuotta ennen tapaturmaa. Ohentuminen on todennäköisesti tapaturmaan liittymätöntä, sillä aivokurkiaisessa ei todettu vieripunanhajoamistuotteita (hemosideriiniä).

Lisävastineessa 19.10.2021 vakuutusyhtiö ilmoittaa maksaneensa A:lle haittaluokkaa 2 vastaavan pysyvän haitan korvauksen. Lisävastineessa 22.2.2022 yhtiö toteaa, että pysyvän haitan korvaus maksetaan tapaturmahetken vakuutusmäärän 57.789 euroa perusteella ja maksettu korvaus 5.778,90 euroa on siten oikein laskettu. A:n tutkimus-, hoito- ja lääkekuluja on korvattu 5.7.2019 saakka, mitä yhtiö pitää riittävänä. Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 16.10.2006–23.9.2021.

Terveyskeskuslääkärin laatiman sairaalalähetteen 16.10.2006 mukaan A on ollut tutkittavana päänsärkyoireilun vuoksi. A sairastaa selkärankareumaa, johon on ollut käytössä lääkityksenä Trexan kerran viikossa, sekä migreeniä, johon on ollut käytössä Imigran-injektio ja nenäsuihke. Noin seitsemää viikkoa ennen vastaanotolle hakeutumista A:lle on alkanut ilmaantua aamuyöstä herättävä päänsärky, joka ei A:n oman arvion mukaan ole ollut migreenityyppistä. Päänsärkyyn on sittemmin alkanut liittyä myös oksentelua useita kertoja päivässä, ja päänsärky on koventunut. Fyysinen rasitus on pahentanut särkyä. A:lla on ollut lisäksi näköoireita eli kaksoiskuvia ja oikean silmän näön sumeutta. Vastaanotolla A:lla on ollut kaksoiskuvaoiretta yhdellä silmälläkin katsottuna. A:sta on tehty kiireellinen konsultaatiopyyntö neurologille aivokasvainepäilyn vuoksi. Neurologin tekstin 18.10.2006 mukaan A:lle on ohjelmoitu pään magneettitutkimus, jossa lausunnon 19.10.2006 mukaan on todettu normaalirajoissa olevat löydökset. Neurologin tekstin 25.10.2006 mukaan tilan on arvioitu liittyvän migreeniin.

Päivystyksen tekstin 2.4.2016 mukaan A on tullut päivystykseen päähän kohdistuneen tapaturman vuoksi. A on kertonut lähteneensä aamulla kello 2.43 taksilla kotiin. Tämän jälkeen A on herännyt kello 10 aamulla ja hänellä on ollut täydellinen muistiaukko kotiin lähdön ja heräämisen välisistä tapahtumista. A on epäillyt, että joku on kolauttanut häntä takaraivolle kotiovella, koska A:n kotona on ollut paljon verijälkiä. Herätessä A:lla on ollut kova päänsärky, VAS-asteikolla 8/10. Muistikatko on ollut noin 7 tunnin mittainen. A ei oman arvionsa mukaan ole ravintolasta lähtiessään ollut niin humalassa, että muisti olisi mennyt. Päivystykseen hakeutumispäivänä tasapaino on tuntunut heikommalta ja A:n niskalihaksissa on ollut kipua. Tutkittaessa A:n yleistila on todettu hyväksi. Alcometer-tutkimuksessa kello 20.50 hän on puhaltanut 1,13 promillea. Neurologiset statuslöydökset ovat olleet normaalit; yhdellä jalalla seisominen on ollut vaikeampaa molemmin puolin. Oikeassa korvassa on nähty tärykalvon takana tummanpunaista nestettä, jonka on arvioitu sopivan hemotympanumiksi. Takaraivolla on todettu oikealla puolella 3 cm pitkä pinnallinen viiltohaava, joka ei ole vaatinut ompelemista. Samalla alueella on todettu laakea kuhmu ja tästä 10 cm vasemmalle takaraivolla 5 x 5 cm mustelma. Kasvojen luut ovat olleet aristamattomat, näköhäiriöistä A ei ole kertonut ja leukanivel on toiminut normaalisti. A:lle on tehty pään tietokonekerrostutkimus, jossa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. A:lle on annettu kommootioseurantaohjeet ja kehotettu olemaan uudelleen yhteydessä päivystykseen, jos ilmenee pahenevaa päänsärkyä tai oksentelua tai muistiaukko pitenee.

Neurologin laatiman E-lausunnon 11.5.2017 mukaan A on 1.–2.4.2016 välisenä yönä joutunut kotiin tullessaan pahoinpitelyn kohteeksi. Muistikuvat päättyvät siihen, kun A on avannut kotiovea. A on 3,5 tunnin kuluttua herännyt eteisen lattialta verissäpäin ja soittanut apua. A on hakeutunut myöhemmin päivystykseen, jossa on tehty tietokonekerrostutkimus. Päivystyksestä A on päästetty kotiin. Muistikuvat ainakin kahdelta seuraavalta päivältä, mahdollisesti pitempäänkin, ovat hataria. A palasi ensimmäisenä arkipäivänä tapaturman jälkeen töihin. Työkaverit kehottivat menemään kotiin, mutta A halusi taloudellisista syistä olla töissä. Alkuvaiheessa A kärsi pitkään huimauksesta ja pahoinvoinnista, jotka ovat sittemmin jääneet pois. Sen sijaan A on huomannut ongelmia lähimuistissa, keskittymisvaikeuksia ja aloitekyvyn heikentymistä. A:n läheiset ovat kokeneet tämän muuttuneen ilottomammaksi ja olevan ajoittain poissaoleva. A:lla on ollut vaikeutta lukemisessa ja ajoittain vaikeuksia hahmottaa sanoja. Käytökseltään A on ollut hieman aiempaa äkkipikaisempi. Lisäksi hänellä on ollut selviä traumaperäisen stressireaktion oireita: takaumia, painajaisia, pelkotiloja, varuillaan oloa ja vaikeuksia nukkua yksin. Neurologi on arvioinut, että A on saanut aivotärähdystä vakavamman vamman, joka muistiaukon perusteella luokittuu keskivaikeaksi ja josta on edelleen selviä oireita. A:lle on ohjelmoitu aivojen magneettitutkimus, neuropsykologinen tutkimus ja psykiatrin konsultaatio.

Radiologin lausunnon 30.8.2017 mukaan A:lle on tehty pään magneettitutkimus, jossa ei ole todettu ruhjeita tai verenvuodon jälkiä. Verrattuna vuoden 2006 kuviin aivokammiokoko on todettu vähän suurentuneeksi, mutta muutoksen on arvioitu olevan normaalirajoissa 11 vuoden ikääntyminen huomioiden. Aivokurkiainen on ollut ohuehko ja tältä osin on tapahtunut muutosta vuoden 2006 kuviin verrattuna, vaikkakin aivokurkiaisen takaosa on ollut tällöinkin melko pienikokoinen. A:lle on tehty myös DTI-traktografia, jossa on todettu muutoksia aivokurkiaisen alueella. Radiologin arvion mukaan kyseessä on todennäköisesti merkittävä, mahdollisesti tapaturman aiheuttama muutos. Neurologin kontrollikäynniltä 3.10.2017 laaditun E-lausunnon mukaan A:n psyykkinen tilanne on kevääseen verrattuna parantunut, mutta jonkin verran pelkotiloja ja ahdistuneisuuden tunnetta on ollut edelleen. Myös muistin osalta A on kokenut tilanteen parantuneet, todennäköisesti siksi, että on saanut nukuttua paremmin. Arkielämässä muistiongelmat ovat kuitenkin näkyneet esimerkiksi siten, että A on unohtanut hellan levyjä päälle, mitä ei ole aiemmin tapahtunut. Fyysisessä työssään A on pärjännyt. A:lle on tehty lähete neuropsykologiseen tutkimukseen.

Neuropsykologista tutkimusta 27.2.2018 koskevan lausunnon mukaan A:lle tehdyssä tutkimuksessa on tullut esiin selkeä lievä tai kohtalainen posttraumaattinen oireisto. Päällimmäisenä oireistossa ovat olleet kognitiivisen prosessoinnin työläys ja hitaus, muistin ja keskittymisen ongelmat sekä toiminnan ohjauksen ja aloitekyvyn muutokset. Tarkkaavaisuuden ylläpitäminen on ollut virhealtista rutiiniluontoisessa tekemisessä. Laajempien kielellisten muistikokonaisuuksien mieleen painaminen on todettu lievästi tai vaikeasti heikentyneeksi. Merkillepantavaa on ollut myös muistisuorituksen romahtaminen tunnin viiveellä jopa astetta heikommaksi. Kognitiivisen prosessoinnin hitaus on alentanut suoriutumista erityisesti visuaalisissa ja konstruktiivisissa tehtävissä ja myös grafomotoriikka on todettu kohtalaisesti hidastuneeksi. Neuropsykologi on arvioinut esitietojen ja kyselyjen perusteella, että A:n käyttäytymisessä, tunne-elämässä ja vuorovaikutustaidoissa on tapahtunut jonkinasteisia aivovamman aiheuttamia muutoksia. Kokonaisoireiston on arvioitu alentavan A:n työkykyä rakennusalan yrittäjän tehtäviin. Erityisesti aloitekyvyttömyys, herkkä väsyvyys ja uniongelmat alentavat työsuoriutumista pitkällä tähtäimellä.

Neurologian poliklinikan tekstin 15.10.2018 mukaan A:lla on ollut käytössä galantamiinilääkitys, josta on aiheutunut ainoastaan väsymystä ja tokkuraisuutta, ei toivottua piristävää vaikutusta. Tilalle on aloitettu kokeiluun metyylifendinaatti. A on lisäksi pyytänyt arviota pysyvästä haitasta. Neurologin tekstin mukaan tapaturmaan on liittynyt ilmeinen varsin pitkäkin alkuvaiheen tajuttomuus ja ainakin parin seuraavan päivän kestoinen, mahdollisesti pidempikin muistiaukko. A:lla on sekä subjektiivisesti että muiden toteamana muutoksena muistin, keskittymiskyvyn, aloitekyvyn ja jaksamisen vaikeuksia sekä luonteen muutoksia. Aivojen magneettikuvauksessa on todettu tapaturmaa edeltäneeseen kuvaukseen verrattuna selkeä aivokurkiaisen visuaalisestikin havaittavissa oleva muutos ja traktografiassa huomattavat alenemat. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu arkipäivän oireisiin sopivat neuropsykologiset löydökset. Neurologin arvion mukaan A on saanut keskivaikeaksi luokittuvan aivovamman, josta jäänyttä pysyvää jälkioireistoa vastaava haittaluokka on 8. Arvio haittaluokasta toistetaan tekstissä 15.1.2019.

Neurologian poliklinikan erikoislääkäri ottaa sairauskertomustekstissä 20.1.2021 kantaa tapaturman ja A:n oireiden väliseen syy-yhteyteen ja pysyvän haitan haittaluokkaan. Tekstissä todetaan, että A on johdonmukaisesti tuonut pään vammasta lähtien esiin arjen haasteita, jotka sopivat aivovammaan diffuusilla mekanismilla. A on tehnyt itse suuren työn oirekuvaan sopeutumisessa. A:lla on hoidettavana alaikäinen lapsi, joka on joutunut arjessa varmistelemaan A:n muistia. A on pärjännyt fyysisessä työssä, mutta muun muassa kaikki tarkempaa ajatustyötä vaativat tehtävät ovat haastavia ja A pystyy tekemään niitä vain kymmenen minuuttia kerrallaan. Tämä sopii hyvin vuonna 2018 tehtyyn neuropsykologiseen tutkimukseen ja siinä todettuun kognitiivisen prosessoinnin työläyteen ja hitauteen, toiminnanohjauksen ja keskittymisen haasteisiin. Aloitekyvyn vaikeudet ovat näkyneet muun muassa vakuutusasioiden hoitamisen viivästymisenä. Tekstin kirjoittanut neurologi on samaa mieltä A:n vamman vakavuusasteesta ja haittaluokasta kuin A:ta aiemmin hoitanut neurologi. Tapahtumatiedot ja pään vammaan liittyvät kirjaukset ja A:n kertoma ovat olleet johdonmukaiset. Muistiaukkoa on jopa muutamalta vuorokaudelta, minkä lisäksi A:lle ilmaantui tapaturman seurauksena neuropsykologisessa tutkimuksessa todettuja häiriöitä, jotka ovat aivovammalle tyypilliset. Aivojen magneettitutkimuksessa on todettu aivokurkiaiseen sopivaa vauriota, joka selittyy vain tapaturmaperäisenä. Alkuvaiheen tiedot viittaavat keskivaikeaan aivovammaan ja A:lla on selkeästi haittaavia pysyviä oireita muistin heikkenemisen ja aloitekyvyn alenemisen osalta. A:n työkyky huomioon ottaen neurologi on arvioinut, että haittaluokka on vähintään tasolla 6–8. A:lla on ollut alkamassa neuropsykologinen kuntoutus keväällä 2021.

A:n pyynnöstä antamassaan, 23.9.2021 päivätyssä lausunnossa neurotraumatologian professori, ylilääkäri, neurologian erikoislääkäri Olli Tenovuo ottaa kantaa Vakuutuslautakunnan asiassa hankkimaan asiantuntijalausuntoon. Tenovuo katsoo, että A:n tapaturmaan on liittynyt yli puolen tunnin kestoinen tajuttomuus. A on kertonut 11.5.2017, että hänen muistikuvansa ennen tapaturmaa päättyvät siihen, kun hän on avannut kotiovea. A on herännyt eteisen lattialta verissä päin. Kellonaika tälle on epäselvä, mutta joka tapauksessa herääminen on tapahtunut tuntien kuluttua kotiin saapumisesta. Tämä puhuu vahvasti tajunnan menetyksestä, sillä pelkästään muistiaukon aikana A tuskin olisi jäänyt makaamaan eteisen lattialle. Jo itsessään tajuttomuuden kesto tarkoittaisi lievää vakavampaa aivovammaa. Vakuutuslautakunnan konsultoiman asiantuntijalääkärin arvio siitä, että vain alkuvaiheessa tehty arvio muistiaukon kestosta on luotettava, ei perustu mihinkään tutkittuun tietoon tai yleisesti hyväksyttyyn toimintaohjeeseen. Epäobjektiivista asian arviointia osoittaa myös se, että asiantuntijalausunnossa on katsottu päivystyksessä tehdyn Alcometer-tutkimuksen lukeman perusteella, että veren alkoholipitoisuus on muistiaukon ja tapahtuneen pään vamman aikana ollut suurempi. Tämän olettaman mukaan A:n olisi tapahtumailtana pitänyt juoda ainakin noin 20 annosta väkevää alkoholia, jolloin hänen veren alkoholipitoisuutensa olisi ollut korkeimmillaan noin neljän promillen luokkaa. Tapahtumatiedot eivät puhu tällaisen puolesta. Asiantuntijalausunnossa ei ole pohdittu lainkaan sitä vaihtoehtoa, että A olisi kuluneen päivän aikana juonut esimerkiksi 2–3 olutta ennen lähtöään päivystykseen. Kuvantamistutkimusten osalta lausunnossa on kokonaan ohitettu se, että aivokurkiaisen todettiin ohentuneen aiemmin otettuun kuvaan verrattuna. Tenovuo katsoo, että A kärsii tapaturman seurauksena merkittävästä aivovamman jälkitilasta.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. Marinkovicilla on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnalle 11.8.2021 mennessä.

Marinkovic käy lausunnossaan läpi asiakirjoista ilmeneviä tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic toteaa, että A on ollut 2.4.2016 tutkittavana yliopistollisen sairaalan päivystyksessä, jossa hänet on puhallutettu kello 20.50. Tuolloin promillemäärä on edelleen ollut poikkeava 1,13. A on kertonut muistikatkoksesta, joka on alkanut ravintolasta lähdön jälkeen ja jatkunut aamuun kello 10 saakka. Puhallutustulos on mitattu noin 18 tuntia muistiaukon alun jälkeen, ja varsin suurella todennäköisyydellä muistiaukon alkuvaiheessa promillemäärä oli reilusti suurempi. Pään alueella todettiin pinnallinen viiltohaava, jonka syntymekanismista ei ollut yksityiskohtaisempia tietoja. Haavan alueella todettiin myös kuhmu ja sen vasemmalla puolella 5 x 5 cm kokoinen mustelma. Neurologinen status oli kauttaaltaan normaali. Pään tietokonekerrostutkimuksessa ei todettu tapaturmalöydöksiä.

Sittemmin A on hakeutunut subjektiivisten haasteiden johdosta yksityisneurologin vastaanotolle. Tämän 11.5.2017 päivätyn lausunnon mukaan A:n muistikuvat tapahtumayöstä ovat päättyneet siihen, että hän avaa kotiovea. Muistiaukko on lausunnon mukaan jatkunut myös aamun 2.4.2016 jälkeen. A:lla on tapaturman jälkeen ollut aluksi huimausta ja pahoinvointia, jotka ovat korjautuneet melko nopeasti. Pidempiaikaisina oireina on ilmennyt subjektiivisia muistiheikkouksia erityisesti lähimuistin osalta, keskittymisen vaikeuksia, luonteen muutoksia sekä pelkotiloja, painajaisunia, varuillaan oloa ja vaikeuksia nukkua öisin. Vuonna 2017 on tehty pään magneettitutkimus, joka on jäänyt löydöksiltään normaaliksi. Lisäksi on tehty kokeellinen DTI-kuvaus, jossa on lausuttu olevan poikkeavuuksia aivokurkiaisen seudulla mahdolliseen traumaattiseen etiologiaan viitaten. A:lle on tehty neuropsykologinen tutkimus, jossa on sitä koskevan lausunnon mukaan todettu selkeä lievä tai kohtalainen posttraumaattinen oireisto. A:lle on aloitettu stimulanttilääkitys. A:ta hoitanut neurologi on arvioinut muistiaukon, traktografiatulosten ja neuropsykologisten löydösten perusteella, että A:n aivovamma on ollut alkuvaiheessa keskivaikea, ja että vamman jälkitila on vakiintunut keskivaikeaksi ja vastaa haittaluokkaa 8.

Marinkovic toteaa, että aivovammadiagnoosi edellyttää selkeää näyttöä päähän kohdistuneesta vammasta tai iskusta ja lisäksi välittömästi vahinkotapahtumaan liittyvää lyhytkestoista tajuttomuutta tai muistiaukkoa. A:n kohdalla on todennäköistä, että hän on kärsinyt jonkun tyyppisestä päähän kohdistuneesta iskusta. Toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella ei ole varmaa, missä olosuhteissa kyseinen iskuvamma on tapahtunut. A on itse epäillyt, että häntä olisi kyseisenä yönä pahoinpidelty, mutta tästä ei ole varmaan näyttöä. Pään alueella todetut mustelma ja pinnallinen viiltohaava osoittavat, että A:lle on sattunut jonkun tyyppinen, pään alueelle kohdistunut vamma. Vammaenergian voimakkuutta ei kuitenkaan pysty toimitetuilla selvityksillä luotettavasti arvioimaan. Esimerkiksi siitä, onko A pahoinpidelty tai esimerkiksi kaatunut alkoholin vaikutuksen alaisena, ei ole minkäänlaista selvitystä.

Muistiaukon osalta Marinkovic katsoo, että vain päivystyksessä kirjattua tietoa voidaan pitää relevanttina. Vuoden viiveellä todettua muistiaukkoa ei voida enää pitää luotettavana. Tajuttomuudesta ei ole varmuutta. On huomioitava, että A on todennäköisimmin ollut merkittävästi alkoholin vaikutuksen alaisena. Hän on hakeutunut hoitoon monen tunnin viiveellä, ja puhaltanut tällöin edelleenkin 1,13 promillea. Alkoholi vaikuttaa merkittävästi muistiin ja voi aiheuttaa tajunnantason häiriöitä, kömpelyyttä, tasapainohäiriöitä ja näistä aiheutuvia pään vammoja. Päivystyspoliklinikalla tehdyssä pään tietokonekerrostutkimuksessa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä. Myöskään myöhemmässä konventionaalisessa magneettitutkimuksessa ei ollut osoitettavissa tapaturmalöydöksiä. DTI-tutkimuksessa todettiin muutoksia aivokurkiaisen alueella. Niitä ei mitenkään varmuudella voida pitää traumaattisina, vaikka kyseessä on rakenne, jossa melko useasti nähdään tapaturmamuutoksia. Konventionaalisessa kuvauksessa alueella ei todettu esimerkiksi verihajoamistuotteiden aiheuttamia jälkiä. Traktografia on tehty varsin pitkällä viiveellä, eikä kyseinen kuvantamistekniikka sovi yksilötason diagnostiikkaan. Traktografiassa ilmenneet muutokset ovat hyvin epäspesifisiä ja ne voivat johtua lukuisista muista syistä kuin aivovammasta. Neuropsykologinen tutkimus on varsin sensitiivinen menetelmä, ja sillä saadaan hyvin herkästi kiinni tiedonkäsittelyn poikkeavuuksia. Tutkimuksen perusteella on kuitenkin lähes mahdotonta arvioida, mihin sairauteen tai ilmiöön todetut poikkeavuudet viittaavat. Tutkimus on siis diagnostiikan kannalta epäspesifi, eikä sen perusteella tehdä aivovammadiagnoosia. Aivovammadiagnoosi perustuu huolelliseen tapahtuman alkuvaiheen analysointiin sekä konventionaalisten kuvantamismenetelmien hyödyntämiseen. A:n kohdalla todetut neuropsykologiset löydökset voivat viitata lukuisiin muihin tekijöihin kuin aivovammaan. Marinkovic katsoo, että A:n aivovamma on alkuvaiheen luokitukseltaan ollut korkeintaan lievä.

Aivovamman jälkeen jäänyt haittaluokka on suorassa yhteydessä primääritapahtuman yhteydessä syntyneen aivovamman vaikeusasteeseen. Tämä tarkoittaa käytännössä, että lievästä aivovammasta voi jäädä korkeintaan lievä pysyvä toiminnallinen haitta. A:n kohdalla on tapaturman jälkeen ollut havaittavissa useita toiminnallisia kognitiivisia haasteita, jotka ovat kiistattomasti vaikuttaneet A:n toiminta- ja työkykyyn. Haasteiden yhteys sattuneeseen tapaturmaan jää epävarmaksi. Teoriassa voidaan kuitenkin katsoa, että A:lle on aiheutunut lievän aivovamman kriteerit täyttävä vamma, jonka pohjalta on voinut jäädä lievä pysyvä haitta. Toisin sanoen lievän aivovamman vaikutusta lopulliseen toiminnalliseen haittaan ei voida kokonaisuudessaan ja täysin poissulkea. Haittaluokan arvioinnissa on kuitenkin huomioitava myös muut seikat, jotka vaikuttavat A:n kognitiiviseen suoritukseen ja lopulliseen tiedonkäsittelyprofiiliin. A:n tapauksessa on osoitettavissa muita tekijöitä, kuten psyykkinen kuormitus, pelkotilat, lievä alakuloisuus sekä pitkittynyt unettomuus, jotka ovat voineet oleellisesti vaikuttaa lopulliseen kognitiiviseen profiiliin. Kokonaisuus huomioon ottaen Marinkovic arvioi, että A:lle on jäänyt tapaturmavamman seurauksena lievän aivovamman jälkitilan alarajoilla oleva haitta, joka vastaa haittaluokkaa 2.

Tutkimus-, hoito- ja kuntoutuskulujen osalta Marinkovic toteaa, että lievästä aivovammasta toipuminen on ennusteeltaan erittäin hyvää, ja siitä jääneet haasteet ovat suurilta osin ohimeneviä. Voisi olettaa, että jatkuvan seurannan ja erikoissairaanhoidon tasoisen hoidon tarve tämän tyyppisen vamman jälkeen päättyy melko nopeasti. Kohtuullista on katsoa, että joillakin potilailla on tämän tyyppisen lieväasteisen tapaturmavamman perusteella jonkinasteista neuropsykologisen supportiivisen ohjannan ja/tai neurologisen seurannan tarvetta vielä noin vuoteen saakka tapaturmasta lukien, mutta ei enää tämän jälkeen. Lisäksi Marinkovic katsoo, ettei määrättyyn stimulanttilääkitykseen (Medikinet) ole indikaatiota. Tämän tyyppisen vamman jälkeen kyseisestä lääkeryhmästä ei ole kliinistä hyötyä vaan pelkästään potentiaalisia haittoja lääkkeen merkittävien sivuvaikutusten takia. Kyseisen lääkeryhmän lääkkeillä hoito voi olla kliinisesti perusteltua tarkan harkinnan perusteella, tarkasti valituilla potilailla ja lievää vaikeammissa aivovammatilanteissa. Myöskään neuropsykologisen ohjannan jatkaminen vuotta pidempään tapaturman jälkeen ei Marinkovicin arvion mukaan ole perusteltua.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 2.4.2016 seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta, haittakorvauksen euromäärästä, A:n oikeudesta viivästyskorkoon sekä siitä, kuinka pitkältä ajalta A:lle aiheutuneita tutkimus- ja hoitokuluja tulisi korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskirjan 25.4.2015 mukaan vakuutuskaudella 6.6.2015–5.6.2016 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2015 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. A:n yksityistapaturmavakuutus on sisältänyt hoitokorvauksen tapaturman varalta (vakuutusmäärä 9.824 euroa), haittakorvauksen tapaturman varalta (57.789 euroa) ja kuolinkorvauksen tapaturman varalta (115.575 euroa).

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.1.1 (Oikeus hoitokorvaukseen) mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun hoitokorvauslajin voimassaoloaikana vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuu hoitokuluja. (…) Hoitokuluja korvataan samasta tapaturmasta enintään tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. (…)

Ehtojen kohdan 3.1.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan hoitokuluina ei korvata (…) tapaturman psyykkisistä seurauksista aiheutuvia kuluja. (…)

Ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…) Korvausta ei makseta tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Lain 70 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot. Pykälän 3 momentin mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto, ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella ilmenee lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn alentuminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Asian arviointi

1. Yleistä syy-yhteydestä ja näyttötaakasta

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturmasta aiheutunutta oireilua. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.

Näyttötaakka tapaturman ja oireilun välisestä syy-yhteydestä ja korvattavan vahingon, esimerkiksi pysyvän haitan, syntymisestä, on vakuutuskorvausta hakevalla.

2. A:lle tapaturman 2.4.2016 seurauksena aiheutuneet vammat

A hakeutui 2.4.2016 päivystykseen pään alueen vammojen vuoksi. A kertoi päivystyksessä lähteneensä edellisenä yönä ravintolasta taksilla kello 2.43, minkä jälkeen hänen seuraavat muistikuvansa ajoittuivat kello 10:een aamulla. A ei oman arvionsa mukaan ollut nauttinut alkoholia niin paljon, että tämä olisi voinut aiheuttaa muistinmenetyksen. Kuitenkin hän puhalsi päivystyksessä Alcometer-tutkimuksessa 1,13 promillea kello 20.50. A epäili, että hänet oli pahoinpidelty kotiovella. A:lla todettiin takaraivolla viiltohaava, kuhmu ja 5 x 5 cm mustelma. Oikeassa korvassa nähtiin tärykalvon takana tummanpunaista nestettä, jonka arvioitiin sopivan vereksi täryontelossa eli hemotympanumiksi. Neurologinen status oli normaali. A:lle tehtiin pään tietokonekerrostutkimus, jossa ei todettu tapaturmalöydöksiä. Myöhemmin tehdyssä pään magneettitutkimuksessa ei todettu vammalöydöksiä. A:lle on tehty myös DTI-tutkimus, jossa on radiologin lausunnon mukaan todettu traumaattiseksi sopivia aivokurkiaisen muutoksia. Tämä tutkimus on kuitenkin Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan epäspsesifi, eikä se sovellu yksilötason diagnostiikkaan.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).

Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:

1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on päivystyksessä 2.4.2016 todettujen ulkoisten löydösten perusteella sattunut jokin pään alueelle kohdistunut tapaturma. Tapaturman tarkasta sattumistavasta tai sen voimakkuudesta ei kuitenkaan ole saatavilla selvitystä. Tapahtuneella ei ole ollut silminnäkijöitä, ja A:n ilmoitus mahdollisesta pahoinpitelystä on perustunut hänen omaan arvioonsa. Samoin jää selvittämättä mahdollisen tapaturmasta aiheutuneen tajuttomuuden ja tapaturman jälkeisen muistiaukon pituus. A on vielä vahinkopäivän iltana kello 20.50 puhaltanut alkometriin 1,13 promillea. Tämä viittaa lautakunnan näkemyksen mukaan siihen, että A on tapaturman sattuessa ollut voimakkaassa humalatilassa, josta itsestään voi aiheutua sekä muistikatko että tajuttomuus. Tapaturman jälkeisissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu vammalöydöksiä. Vakuutuslautakunta katsoo edellä mainitut seikat sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioon ottaen, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi tapaturman 2.4.2016 seurauksena aiheutunut alkuvaiheen vaikeusasteeltaan ainakaan lievää vaikeampaa aivovammaa.

3.  Pysyvän haitan korvaus ja viivästyskorko

Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, ettei esimerkiksi alkuvaiheessa lieväksi luokitellusta aivovammasta voi seurata lievää vakavampaa jälkitilaa. A:lle on 27.2.2018 tehty neuropsykologinen tutkimus, jossa on tutkimuslausunnon mukaan todettu selkeä lievä tai kohtalainen oireisto. Päällimmäisenä oireistossa ovat olleet kognitiivisen prosessoinnin työläys ja hitaus, muistin ja keskittymisen ongelmat sekä toiminnan ohjauksen ja aloitekyvyn muutokset. Tarkkaavaisuuden ylläpitäminen on ollut virhealtista rutiiniluontoisessa tekemisessä. Laajempien kielellisten muistikokonaisuuksien mieleen painaminen on todettu lievästi tai vaikeasti heikentyneeksi. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan neuropsykologinen tutkimus on diagnostiikan suhteen epäspesifi, mikä tarkoittaa, ettei tutkimuksessa esiin tulleista oireista voi päätellä aivovamman olemassaoloa. Vakuutuslautakunta kiinnittää tämän lisäksi huomiota edellä lausuttuun koskien vamman alkuvaiheen vaikeusastetta sekä siihen, että A:n kohdalla on osoitettavissa muitakin kognitiiviseen suoritusprofiiliin vaikuttavia tekijöitä kuin tapaturmavamma (psyykkinen kuormitus, pelkotilat, lievä alakuloisuus sekä pitkittynyt unettomuus). Nämä seikat ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi jäänyt tapaturman seurauksena suurempaa pysyvää haittaa kuin jo korvattu, haittaluokan 2 (10 %) mukainen haitta.

A on esittänyt, että haittakorvaus tulee maksaa vakuutusmäärän 63556 euroa perusteella. Vakuutuslautakunta toteaa, että pysyvän haitan korvaus maksetaan vakuutusehtojen mukaan tapaturman sattumishetken vakuutusmäärän perusteella. Tässä tapauksessa tapaturma on sattunut vakuutuskaudella 6.6.2015–5.6.2016, jolloin pysyvän haitan vakuutusmäärä on ollut 57.789 euroa. Vakuutusyhtiön maksama pysyvän haitan korvaus 5.778,90 euroa on siten oikein laskettu.

A on vaatinut korvaukselle viivästyskorkoa siitä lukien, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi. Vakuutuslautakunta toteaa, että korvaus pysyvästä haitasta maksetaan haitan muodostuttua pysyväksi. Vakuutusyhtiön velvollisuus maksaa viivästyskorkoa alkaa kuukauden kuluttua siitä, kun yhtiö on saanut käyttöönsä korvauksen maksamiseksi tarvittavat asiakirjat ja tiedot. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan vakuutusyhtiö on antanut haitta-asiassa ensimmäisen korvauspäätöksen 20.12.2018. Ennen päätöksen antamista A on toimittanut vakuutusyhtiölle selvityksiä useaan otteeseen, viimeisen kerran 11.12.2018. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on ollut haitan määrittämiseksi tarvittavat selvitykset tähän päivämäärään mennessä. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa haittakorvaukselle viivästyskoron 11.1.2019 alkaen.

4. Hoitokulut

Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle tutkimus- ja hoitokuluja 5.7.2019 saakka. A on vaatinut kulujen korvaamista myös tämän jälkeiseltä ajalta. Vakuutuslautakunta viittaa edellä jo lausumaansa koskien A:lle aiheutuneen vamman vaikeusastetta sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta katsoo, että kyseessä on ollut korkeintaan lieväasteinen vamma, jonka osalta tutkimus, hoito ja neuropsykologinen kuntoutus ei enää yli vuoden kuluttua tapaturmasta ole ollut tarpeen. Lisäksi lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei A:lle määrätty Medikinet-lääkitys ole ollut perusteltu tämän laatuisen vamman hoidossa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 5.7.2019 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta kuluja koskevaan päätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa haittakorvaukselle viivästyskorkoa 11.1.2019 lukien. Muilta osin lautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Irene Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov