Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1982) sopi puhelimitse 4.8.2016 henkilövakuutuksesta, jonka korvauspiiriin sisältyivät kertakorvaukset vakuutetulla diagnosoidun syövän, aivohalvauksen tai sydänkohtauksen johdosta. Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla todettiin 28.8.2017 sydäninfarkti, jonka perusteella hän haki vakuutusyhtiöstä kertakorvausta 29.9.2020.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksissään 28.10.2020 ja 3.12.2020, että oikeus vakuutuskorvaukseen oli vanhentunut. Sydäninfarkti on diagnosoitu 28.8.2017. Vakuutusyhtiö on vastaanottanut korvaushakemuksen liitteineen 29.9.2020. Yhtiö totesi, että vakuutusehtojen mukaan korvausvaatimus on esitettävä vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja siitä aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Koska korvausta ei ole haettu vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta ja sen aiheuttamasta vahinkoseuraamuksesta, oli oikeus korvaukseen vakuutusyhtiön mukaan vanhentunut. Lisäksi yhtiö on todennut, että vakuutuksen myyntipuhelussa on kerrottu vakuutuksen sisältö rajoitusehtoineen ja A:lle on lähetetty vakuutuskirja sekä vuosi-ilmoitukset kyseisestä vakuutuksesta, joten A on ollut tietoinen vakuutuksen sisällöstä ja voimassaolosta. A:n mainitsema syöpävakuutus on ollut voimassa 17.2.2014 – 4.5.2015.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön antamiin päätöksiin ja vaatii kertakorvauksen maksamista. A tuo esille, että hän on ostanut vakuutuksen noin neljä vuotta sitten puhelimitse. Vakuutus oli naisten syöpävakuutus. Vakuutusasioita hoitaessaan A on syksyllä 2020 saanut tietää, että vakuutus kattaa sydäninfarktin, jolloin hän on heti hakenut korvausta. A toteaa, että vakuutusehtojen mukaan korvausta tulee hakea viimeistään 10 vuoden kuluessa. A katsoo, että vakuutusehdot ovat tulkinnanvaraisia. A tuo esille, että hänellä on diagnosoitu tarkkaavaisuushäiriö (add), joten hän ei pysty keskittymään kuulemaansa eikä sisäistämään asioita.

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että A:n korvausoikeus on vanhentunut. Lisäksi myyntipuhelussa on kerrottu, että vakuutuksesta maksetaan korvaus syöpä-, aivohalvaus- ja sydänkohtausdiagnoosin perusteella. A:lle on lähetetty vakuutuksen tultua voimaan vakuutuskirja, vakuutusehdot ja vuosi-ilmoitukset vuosittain. Näin ollen A on ollut vakuutusyhtiön vastineen mukaan tietoinen vakuutuksen sisällöstä ja voimassaolosta vakuutustapahtuman satuttua.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvaus-vaatimus on esitettävä vakuutuksenantajalle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta.

Jos korvausvaatimusta ei esitetä 1 momentissa säädetyssä ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Sovellettavien vakuutusehtojen (AH1502) kohdan 1.4 (Vakuutusturvan laajuus) mukaan vakuutettu on oikeutettu kertakorvaukseen, kun lääkäri ensimmäisen kerran diagnosoi vakuutetulle syövän, aivohalvauksen tai sydänkohtauksen vakuutusturvan voimassaoloaikana (diagnoosikorvaus).

Diagnoosikorvauksen suuruus käy ilmi vakuutuskirjasta. Korvaus maksetaan vakuutetulle vain kerran.

Yleisten sopimusehtojen 2.10 (Korvausvaatimuksen esittämisajankohta ja vanhentuminen) mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä vakuutusyhtiölle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä edellä mainitussa ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Vakuutuskirjan mukaan diagnoosikorvaus on 15 000 euroa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n oikeus vakuutuksesta maksettavaan diagnoosikorvaukseen sydänkohtauksen perusteella vanhentunut.

Vakuutussopimuslain 73 §:n mukaan korvausvaatimus on esitettävä vakuutusyhtiölle vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä henkilövahingon varalta otetuissa vakuutuksissa kymmenen vuoden kuluessa vahinko-seuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämistä koskevan vuoden tai 10 vuoden määräajan ylittäminen johtaa siihen, että korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Korvausvaatimuksen esittämisajankohtaa ja vanhenemista koskevat määräykset on sisällytetty lain kanssa saman sisältöisenä myös vakuutuksen yleisiin sopimusehtoihin.

Vakuutustapahtumasta ilmoittamiselle tai korvausvaatimuksen esittämiselle säädetty vuoden määräaika luetaan siitä, kun korvauksen hakija on tullut tie-toiseksi kaikista kolmesta laissa mainitusta seikasta eli vakuutuksen voimassa-olosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinko-seuraamuksesta. Korvausvaatimuksen esittämistä koskevat vuoden ja kymmenen vuoden määräajat kuluvat rinnakkain. Jos toinen määräajoista on kulunut umpeen, menettää korvauksen hakija oikeutensa korvaukseen.

A:n 4.8.2016 sopimassa vakuutuksessa diagnoosikorvauksen vakuutustapahtuma on, kun lääkäri ensimmäisen kerran diagnosoi vakuutetulla sydänkohtauksen vakuutusturvan voimassaoloaikana. Nyt puheena olevassa tapauksessa A:lla on diagnosoitu 28.8.2017 etuseinän ST-nousuinfarkti ja ahtautunut sepelvaltimo. Korvaushakemuksen A on esittänyt vakuutusyhtiölle 29.9.2020. A:n valituksen mukaan hän ei ole aikaisemmin ollut tietoinen vakuutussopimuksen sisällöstä, jonka vuoksi hän on vasta syksyllä 2020 hakenut korvausta.  

Vakuutussopimuslain 73 §:n esitöiden (HE 63/2009 vp, s. 29) mukaan tieto vakuutuksen voimassaolosta tarkoittaa tietoa siitä, että on olemassa ja käytettävissä vakuutus, jonka korvauspiiriin vakuutustapahtuma ja siitä aiheutuvat vahinkoseuraamukset kuuluvat. Tässä tapauksessa A on vakuutuksenottajana itse solminut puhelimitse 4.8.2016 vakuutussopimuksen vakuutusyhtiön kanssa. FINEn Vakuutuslautakunta on aikaisemmassa ratkaisukäytännössään katsonut, että vakuutusyhtiön sopimuskumppanin eli vakuutuksenottajan voidaan katsoa olevan tietoinen sopimansa vakuutuksen voimassaolosta (esimerkiksi VKL 43/14, VKL 75/14).  Tällainen vakuutuksenottajan tietoisuus vakuutuksen voimassaolosta merkitsee lähtökohtaisesti myös hänen tietoisuuttaan vakuutuksen vakioehdoista. 

FINEn käytettävissä olevasta myyntipuhelusta 4.8.2016 ilmenee, että vakuutuksen myyjä on kertonut A:lle tarjottavan vakuutuksen kattavan syöpäsairaudet, aivohalvauksen ja sydänkohtauksen. Vakuutussopimuksen solmimisen jälkeen A:lle hänen myyntipuhelussa ilmoittamaansa osoitteeseen lähetetyssä 5.8.2016 päivätyssä vakuutuskirjan saatteessa (Taloudellista turvaa vakavan sairauden varalta) 5.8.2016 kerrotaan, että vakuutuksessa on muun muassa seuraavat edut: korvaus sydänkohtauksen tai aivohalvauksen sattuessa 15 000 euroa, mikäli sairastut syöpään, korvaus lääkärin diagnoosin perusteella 15 000 euroa. Vakuutuskirjasta 5.8.2016 ilmenee, että vakuutusyhtiön vastuu kattaa ehdoissa määritellyn sydänkohtauksen, aivohalvauksen ja syövän. Vakuutusyhtiö on toimittanut FINElle myös A:lle 12.12.2017 päivätyn vakuutuskirjan, jonka mukaan diagnoosikorvaus on 15 000 euroa.

FINE katsoo, että A on ollut tietoinen 4.8.2016 sopimansa henkilövakuutuksen voimassaolosta. Myyntipuhelusta sekä vakuutuksen sopimisen jälkeen A:lle lähetetystä saatteesta, vakuutuskirjasta ja vakuutusehdoista ilmenee, että tästä vakuutuksesta voidaan maksaa korvaus sydänkohtauksen toteamisen perusteella. A on tullut tietoiseksi sydänkohtauksen kuulumisesta vakuutuksen korvauspiiriin. Nämä seikat huomioiden FINE katsoo, että A on saatuaan tiedon hänellä 28.8.2017 todetusta sydänkohtauksesta tullut myös tietoiseksi sopimansa henkilövakuutuksen korvauspiiriin kuuluvan vakuutustapahtuman sattumisesta.

Vakuutussopimuslain mukaan korvauksen hakemista koskevan määräajan alkaminen edellyttää myös tietoa vakuutustapahtuman vahinkoseuraamuksista. Korvausvaatimus ei voi vanhentua ennen kuin vahinkoseuraamus on syntynyt. Nyt puheena olevassa tapauksessa vakuutuksesta maksetaan vakuutuskirjaan merkitty kertakorvaus, jos vakuutetulla on diagnosoitu vakuutusehdoissa määritelty syöpä, aivohalvaus tai sydänkohtaus. Kysymyksessä on kertakorvaus, joka suoritetaan vakuutetulle suoraan sillä perusteella, että häntä on kohdannut vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma. Tilanteeseen ei siten voida katsoa liittyvän erityistä vakuutustapahtumasta erillistä vahinkoseuraamusta. Nämä seikat huomioiden A:n voidaan saadessaan tiedon hänellä todetusta sydänkohtauksesta katsoa tulleen tietoiseksi paitsi vakuutustapahtumasta myös laissa tarkoitetusta vahinkoseuraamuksesta.

A on vedonnut myös siihen, että kymmenen vuoden määräaika ei ole kulunut umpeen ennen kuin hän on hakenut korvausta saatuaan tietää vakuutuksen kattavuudesta. Lisäksi A katsoo, että vakuutusehdot ovat korvauksen esittämisajankohdan suhteen tulkinnanvaraiset. Edellä todetun mukaisesti korvausvaatimuksen esittämistä koskevat vuoden ja kymmenen vuoden määräajat kuluvat rinnakkain. Jos toinen määräajoista on kulunut umpeen, menettää korvauksen hakija oikeutensa korvaukseen. Kun vuoden määräaika on jo ehtinyt kulua umpeen, kymmenen vuoden määräajalla ei siten tässä tapauksessa ole merkitystä. FINE katsoo, että vakuutussopimuslain muodon mukainen korvausoikeuden vanhentumista koskeva yleisten sopimusehtojen kohta ei ole epäselvä, eikä merkitykseltään tulkinnanvarainen.

FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on lain ja vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen