Uppgifter om händelseförloppet
Kunden (f. 1964) är försäkrad genom en personförsäkring som innefattar bl.a. en sjukkostnadsförsäkring. Sommaren 2020 började det göra ont i kundens vänstra knä utan föregående trauma. Vid en magnetundersökning av knäet 11.11.2020 konstaterades en ruptur i mediala menisken, och för behandling av den föreslogs artroskopi och meniskresektion. Kunden ansökte om ersättning för kostnaderna för ingreppet från sin sjukförsäkring.
Försäkringsbolaget har vägrat att ersätta ingreppet eftersom det enligt bolaget inte är fråga om vård som enligt allmänt accepterad medicinsk erfarenhet är nödvändig.
Kundens yrkanden och försäkringsbolagets ståndpunkt
Kunden meddelar sig vara missnöjd med försäkringsbolagets ersättningsbeslut och anhåller om en beslutsrekommendation i ärendet. Kunden berättar att det i slutet av juli 2020 plötsligt började göra ont i hans vänstra knä. Symtomen blev bättre med hjälp av vila och antiinflammatorisk medicin, men smärtan återkom så snart knäet belastades. Företagshälsovården ordinerade fysioterapi. Vid en magnetundersökning konstaterades inte artros, endast en meniskruptur. Kunden ställdes i operationskö för artroskopi inom den offentliga sjukvårdssektorn, och också en privatläkare rekommenderade artroskopi. Kunden anser att det bolag som beviljat den privata sjukförsäkringen ska stå för kostnaderna för artroskopin, som också den allmänna sjukvården bedömt som nödvändig.
Försäkringsbolaget hänvisar i sitt bemötande till försäkringsvillkoren, där det sägs att sjukvårdskostnaderna ersätts under förutsättning att undersökning eller vård är ordinerad av en läkare och att den enligt allmänt accepterad medicinsk erfarenhet varit nödvändig. Artroskopi av knä är inte den primära vårdformen och inte heller enligt allmänt accepterad medicinsk erfarenhet nödvändig för att bota besvären som kunden har haft i knäet. Primär vård är stöd, mediciner, fysioterapi och vila. Den hos kunden konstaterade rupturen i mediala menisken är enligt bolaget ett tecken på en degenerativ process och en signal om begynnande artros. Artroskopi är inte gängse vård av en degenerativ meniskruptur.
Sakkunnigutlåtande
FINE har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi med kompetens i trafikmedicin).
I sitt utlåtande hänvisar Kivioja till den medicinska utredning som gäller kunden. Kunden uppsökte företagshälsovården 17.8.2020 för att det gjorde ont på insidan av vänster knä. Ett par veckor tidigare hade kunden fått ont i knäet vid regelbunden löpträning, inget trauma. Knäet uppvisade inte svullnad, och låsningssymtom hade inte förekommit. Vid en magnetundersökning 11.11.2020 konstaterades en komplex ruptur i mediala menisken. I syfte att åtgärda meniskrupturen har det 27.11.2020 föreslagits artroskopi och meniskresektion på en privat-läkarmottagning. Kunden har också besökt centralsjukhuset 2.12.2020 och där har han satts upp på artroskopiväntelistan efter en diskussion. Symtomen har emellertid ansetts vara ringa och kunden har också informerats om möjligheten att man skulle kunna vänta med ett operativt ingrepp.
Kivioja konstaterar att en meniskskada kan uppkomma på två sätt: akut genom ett trauma (olycksfall) eller långsamt, genom degeneration. Traumarelaterade meniskskador behandlas ofta kirurgiskt, men degenerativa meniskskador behandlas sällan kirurgiskt. Kirurgisk behandling kan vara akut eller icke-akut, och vad behovet beträffar kan den vara allt mellan nödvändig och obehövlig. I mindre akuta fall som är sådana att behovet av kirurgi är mindre kan man med fog föreslå patienten en operation, men man kan också föreslå att ingen opera-tion ska utföras. De symtom som meniskskador ger upphov till varierar från fall till fall. Symtomen kan vara låsningar, svullnad eller enbart smärta som funk-tionshinder i knäet utan något entydigt kliniskt fynd, exempelvis rörelsebegränsning. I det här fallet är smärta vid belastning det främsta symtomet. Det är osannolikt att artroskopi skulle kunna förbättra funktionsförmågan eller minska smärtan.
I verksamhet som är tillräckligt allmänt förekommande går det att ange behandlingsrekommendationer utgående från forskningsrön. Enligt vad man för närvarande vet är kirurgisk behandling av meniskrupturer som hänför sig till artros inte verkningsfull, med andra ord ger operationer inte bättre resultat än valet att inte operera. Enligt en undersökning som utförts i Finland (Sihvonen et al 2013) främjar artroskopisk resektion av degenerativ meniskruptur i knäet inte återhämtningen när det gäller patienter hos vilka artros inte har utvecklats ännu.
Det är inte nödvändigt att operera alla meniskrupturer, eftersom det är känt att en del av de besvär som hänför sig till meniskrupturer avtar av sig själva med tiden. Bedömningen av behovet av att operera meniskrupturer grundar sig därmed på symtombilden och symtomens varaktighet. En allmän regel anses vara att knälåsningar som beror på meniskruptur bör åtgärdas omedelbart genom kirurgi. När det främsta symtomet däremot är smärta i knäet bör man ge akt på situationen i flera månader före ett eventuellt ingrepp. De här allmänna reglerna gäller traumarelaterad meniskruptur. En meniskskada kan bero på både akut trauma och artros som uppstår med tiden. Den hos kunden konstaterade komplexa meniskrupturen och dess uppkomst utan föregående trauma passar in på degenerativ förändring. Kirurgisk behandling av en sådan är enligt dagens uppfattning inte en verkningsfull behandling, och därmed är den inte förenlig med rådande vårdpraxis.
Avtalsvillkor
Sjukkostnadsförsäkring (1.3.1988)
25.3 Med sjukvårdskostnader avses
25.34 andra kostnader än sjukhusets vårddagsavgifter, förutsatt att dessa kostnader föranletts av åtgärder, som vidtagits av läkare och vilka enligt allmänt accepterad medicinsk uppfattning varit nödvändiga i avsikt att undersöka eller bota sjukdomen eller skadan vid vårdanstalt som nämns i punkt 25.4.
Beslutsrekommendation
För att sjukvårdskostnaderna ska kunna ersättas från kundens personförsäkring förutsätts det enligt försäkringsvillkoren att ingreppet ordinerats av en läkare och att det enligt allmänt accepterad medicinsk erfarenhet varit nödvändigt för att undersöka eller bota sjukdomen eller skadan. I FINE Försäkringsnämndens vedertagna avgörandepraxis har ett villkor av detta slag tolkats så att undersökning och vård som är förenlig med rådande vårdpraxis hör till försäkringens ersättningsområde. Nämnden har vid bedömningen utgått från de riksomfattande God medicinsk praxis-rekommendationerna när en sådan rekommendation har publicerats för den aktuella sjukdomens eller skadans del.
Enligt den medicinska utredning som getts in till FINE sökte sig kunden 17.8.2020 till en allmänläkares mottagning på grund av smärta i vänster knä. Kunden tränar regelbundet löpning. Ett par veckor tidigare hade han fått ont på insidan av vänster knä, och smärtan var som värst vid löpning. Knäet uppvisade varken svullnad eller låsningssymtom. På basis av en klinisk undersökning har det misstänkts att symtomen orsakats av en medial plica på synovialhinnan eller en skada i mediala menisken. Kunden har fått en fysioterapiremiss och remitterats till en röntgenundersökning, där skelettstrukturen konstaterats vara normal och inget som tyder på artros har konstaterats. Vid mottagningsbesöket 13.10.2020 har kunden berättat att situationen blivit bättre tack vare övningar som fysioterapeuten anvisat, men att ökad belastning har medfört att det igen gör mer ont i knäet. Kunden fick en remiss till en magnetundersökning. Vid den konstaterades 11.11.2020 en komplex ruptur som sträcker sig till mediala meniskens korpus och bakhorn. Kunden besökte 27.11.2020 en privat ortoped och rekommenderades artroskopi av knäet och meniskresektion. Behandlingsalternativen diskuterades 2.12.2020 på centralsjukhusets ortopedmottagning. I enlighet med kundens önskemål ställdes kunden i operationskö, men han fick också veta att det är möjligt att vänta med operationen eftersom låsningssymtom inte uppträder i knäet.
FINE konstaterar att det enligt utredningarna har börjat göra ont i kundens vänstra knä utan föregående trauma. Med beaktande av detta och det som sägs i sakkunnigutlåtandet anser FINE att det är sannolikt att den komplexa ruptur i mediala menisken som konstaterats i kundens vänstra knä är degenerationsbetingad och hänför sig till begynnande artrosutveckling i knäet. FINE hänvisar till God medicinsk praxis-rekommendationen om knä- och höftledsartros (8.5.2018), enligt vilken titthålskirurgi (artroskopi) länge har använts mycket allmänt som kirurgisk behandling av knäledsartros. Enligt en dubbelblind studie som utförts i Finland främjar artroskopisk resektion av degenerativ meniskruptur i knäet inte återhämtningen när det gäller patienter hos vilka artros inte har utvecklats ännu. Med beaktande av detta samt det inhämtade sakkunnigutlåtandet anser FINE att den för kunden föreslagna artroskopin och meniskresektionen i vänster knä inte kan anses vara i försäkringsvillkoren avsedd vård som enligt allmänt accepterad medicinsk erfarenhet är nödvändig för en sjukdom. FINE anser att försäkringsbolagets ersättningsbeslut är förenligt med försäkringsvillkoren och rekommenderar inte att beslutet ändras.
Slutresultat
FINE rekommenderar inte en ändring i ärendet.
FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen
Sektionschef Laine
Föredragande Hyytiäinen