Tapahtumatiedot

A (s. 1960) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, josta voidaan korvata tapaturman ja sairauden hoitokuluja. Lisäksi A:n vakuutus sisältää osat kotisairaanhoidon kulujen, hammastapaturmien sekä tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta. A:lle on korvattu hoitokuluvakuutuksesta uniapneaan liittyviä sairaanhoitokustannuksia. A haki 29.9.2020 päivätyllä korvaushakemuksella korvausta uniapnean hoitoon määrätystä CPAP-laitteen kokeilujaksosta ja CPAP-laitteen hankinnasta aiheutuneita kustannuksia.

Vakuutusyhtiö antoi 5.11.2020 kielteisen korvauspäätöksen, jonka mukaan lääkinnällisestä välineestä tai muusta apuvälineestä ei vakuutusehdoissa olevan rajoitusehdon perusteella suoriteta korvausta.

A oli tyytymätön saamaansa korvauspäätökseen ja saattoi asian vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen käsiteltäväksi. A:n mukaan CPAP-laitteen kokeilujakso ja hankinta tulee korvata vakuutusehtojen kohdan 2.3 perusteella, jonka mukaan hoito on korvattava, kun kyseessä on unirekisteröinnillä varmistettu uniapnean hoito.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi ratkaisussaan, että vakuutusyhtiön aikaisemmin antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Hoitokuluvakuutuksen korvauspiiri on määritelty vakuutusehdoissa. Uniapnean hoitoon liittyvät maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön vastaanotolla suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä on korvattu vakuutusehtojen 2.2 ja 2.3 kohtien perusteella. Lääkinnällisestä välineestä tai muusta apuvälineestä johtuvat kulut eivät sisälly vakuutuksesta korvattaviin kuluihin. A:lla ei ole henkilövakuutuksen lisäosaa, josta voidaan korvata apuvälineiden ja hoitolaitteiden vuokrauksesta ja hankinnasta aiheutuvia kuluja.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. Vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat kuorsauksen hoidosta, ellei kyseessä ole unirekisteröinnillä varmistetun uniapnean hoito. Lauseessa on kaksi kieltoa, jotka kumoavat toisensa. A:n mukaan lause tarkoittaa, että kulut korvataan kuorsauksen hoidosta, kun kyseessä on unirekisteröinnillä varmistettu uniapnean hoito. A vaatii vakuutusehtojen 2.3 mukaisesti korvausta CPAP-laitteen kokeilusta ja hankinnasta yhteensä 1 100,80 euroa.

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuun korvauspäätökseen ja vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen ratkaisuun. Vakuutusyhtiö tuo vastineessaan lisäksi esille, että ehtojen kohdassa 2.3 on lueteltu eräitä sellaisia kuluja, jotka muutoin saatettaisiin katsoa kuuluviksi kohdassa 2.2 lueteltujen vakuutuksesta korvattavien hoitokulujen joukkoon, mutta jotka on nimenomaisesti haluttu sulkea korvauspiirin ulkopuolelle. Uniapnean hoitoon liittyvät maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön vastaanotolla suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä on voitu korvata hoitokuluvakuutuksen ehtojen 2.2 ja 2.3 kohtien perusteella. Vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaan lääkinnällisestä välineestä tai muusta apuvälineestä johtuvia kuluja ei korvata hoitokuluvakuutuksesta.

Sopimusehdot

Hoitokuluvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 2.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on Hoitoturvasta korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Näistä kuluista korvataan

– maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön vastaanotolla suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä

– maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista ja haavasidoksista

– sairaalan hoitopäivämaksut. Jos on erikseen sovittu ja vakuutuskirjaan tehty merkintä, että korvataan myös ulkomailla syntyneitä kuluja, korvataan ulkomailla syntyneitä sairaalan hoitopäivämaksuja vuorokaudessa enintään vakuutuskirjassa kerrottu määrä

– kulut ortopedisesta tuesta, kun kyseessä on korvattavan leikkauksen tai korvattavan tapaturman vuoksi hankittu ensimmäinen ortopedinen tuki. Näitä kuluja korvataan enintään 500 euroa leikkausta tai tapaturmaa kohti

– kyynär- tai kainalosauvojen vuokrauskulut.

Hoitokuluvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 2.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat [muun muassa]:

– lääkinnällisestä välineestä tai muusta apuvälineestä, tukipohjallisesta tai muusta pohjallisesta taikka tekojäsenestä, ellei kyse ole kyynär- tai kainalosauvojen vuokraamisesta

– kuorsauksen hoidosta, ellei kyseessä ole unirekisteröinnillä varmistetun uniapnean hoito

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö sairausvakuutusta koskevan sopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan A:lle CPAP-laitteen kokeilujaksosta ja hankinnasta aiheutuneet kulut.

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Tässä vakuutuksessa hoitokulut, joista voidaan maksaa korvausta, on määritelty vakuutusehtojen kohdassa 2.2. Kyseinen ehtokohdassa määritellään se, minkä laatuisista toimenpiteistä tai hankinnoista aiheutuneita kustannuksia vakuutuksesta voidaan korvata. Vakuutussopimukseen voidaan lisäksi ottaa erilaisia vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja. Tässä vakuutuksessa vakuutusehtojen kohtaan 2.3 on otettu rajoituksia, jotka rajoittavat vakuutusehtojen kohdassa 2.2 määriteltyä korvauspiiriä.

FINE toteaa, että tulkittaessa vakuutusehtoja tulee niitä tarkastella kokonaisuutena. Kuluttajansuojalain 4:3 §:stä ilmenevän epäselvyyssäännön mukaan palveluntarjoajan laatimaa vakioehtoa tulkitaan kuluttajan hyväksi, mikäli ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta.

A:n hoitokuluvakuutuksesta voidaan vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan korvata maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön vastaanotolla suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä, maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista ja haavasidoksista, sairaalan hoitopäivämaksut, kulut ortopedisesta tuesta, kun kyseessä on korvattavan leikkauksen tai korvattavan tapaturman vuoksi hankittu ensimmäinen ortopedinen tuki sekä kyynär- tai kainalosauvojen vuokrauskulut.

Vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata kuluja, jos ne johtuvat lääkinnällisestä välineestä tai muusta apuvälineestä. Poikkeuksena tästä ovat kyynär- tai kainalosauvojen vuokraamisesta aiheutuneet kulut. Ehtokohdan 2.3 mukaan vakuutuksesta ei myöskään korvata kuluja, jos ne johtuvat kuorsauksen hoidosta, ellei kyseessä ole unirekisteröinnillä varmistetun uniapnean hoito.

Tässä tapauksessa A:lle on aikaisemmin korvattu uniapnean hoidosta aiheutuneita kuluja. Kysymyksessä ovat selvityksen perusteella olleet vakuutusehtojen kohdassa 2.2 mainituista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä sekä lääkevalmisteista aiheutuneet kulut. CPAP-laitteen kokeilujaksosta ja hankinnasta aiheutuneet kustannukset eivät ole A:n hoitokuluvakuutuksen vakuutusehtojen kohdassa 2.2 korvattaviksi määriteltyjä hoitokuluja. Tämän takia vakuutusyhtiö ei ole velvollinen korvaamaan kyseisiä kustannuksia A:n hoitokuluvakuutuksesta. 

Hoitokuluvakuutuksen vakuutusehtojen kohdassa 2.3 oleva kuorsausta koskeva rajoitusehto rajaa kuorsauksen hoitamisen hoitokuluvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle lukuun ottamatta tilanteita, joissa on kysymys unirekisteröinnillä varmistetun uniapnean hoidosta. Kysymyksessä on kuorsauksen hoitoa koskeva ja vakuutusyhtiön korvausvastuuta rajoittava sopimusehto, eikä sen nojalla voida vakuutusehtoja kokonaisuutena tarkasteltaessa perustellusti päätellä, että uniapneaan liittyvät hoitokulut tulisivat aina korvattavaksi niiden laadusta ja vakuutusehtojen kohdasta 2.2 riippumatta. Uniapnean hoidosta aiheutuneiden hoitokulujen korvattavuuden edellytyksenä on, että kysymys on vakuutusehtojen kohdassa 2.2 korvattaviksi määritellyistä hoitokuluista. Edellä kerrotuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvausratkaisu on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen