Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1973) kaatui 5.10.2014 naamalleen katuun ja löi tämän seurauksena ylähuulensa ja yläetuhampaansa. Asiakkaan hampaista katkesivat hampaat dd. 11, 21. Hammaskruunut katkesivat ikenen tasolle ja hampaisiin dd. 12, 22 jäivät pienet pilarit jäljelle. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi vuonna 2014 sillan dd. 11–22, jossa hammas d. 21 oli väliosana sekä sillan uusinnan vuonna 2017. Nyt asiakkaalle on tehty pitempi silta dd. 13–23 vanhan sillan tultua elinkaarensa päähän. Yhtiö viittasi päätöksessään vakuutusehtoihin ja totesi, että vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan hammashoito tapaturmaa edeltäneeseen tilaan. Yhtiön mukaan nyt ei ollut syytä tehdä pidempää siltaa tässä vaiheessa, koska hammasta d. 11 ei ole menetetty. Tästä syystä yhtiö on maksanut ehtojen mukaisesti vain hampaiden dd. 11–22 uuden sillan osuuden. Yhtiön mukaan aiempi silta ei ole kestänyt bruksaamisen vuoksi, eikä bruksaaminen johdu tästä tapaturmasta.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Hammassillan tarve johtuu asiakkaan mukaan vuoden 2014 tapaturmasta ja etuhampaiden vaurioista. Vuonna 2019 aloitettiin juurihoito sillan tukena olleeseen hampaaseen. Juurihoidon alkaessa mainittiin riski sillan irtoamiseen, mikä sittemmin tapahtui. Juurihoidon syynä oli vuoden 2014 tapaturma. Syy sillan uusimistarpeelle on asiakkaan mukaan vamman jälkeinen juurihoito. Sillat eivät irtoa bruksismin vuoksi, jos tukirakenteet ovat terveet.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa aiemmin lausuttuihin perusteluihin. Yhtiö lisää, että hammaslääkärin lausuntojen mukaan asiakkaalla on jo ennen 5.10.2014 sattunutta tapaturmaa ollut keraamiset kruunut hampaissa dd. 13–23. Tapaturman johdosta hampaiden d. 11 ja d. 21 kruunut ovat katkenneen ikenen tasolle ja hampaissa d. 12 ja d. 22 on vain kruunupilarit jäljellä.
Yhtiö on hyväksynyt tapaturman hoitona hampaiden keraamisen sillan dd. 11–22, jossa d. 21 on väliosana ja hammas d. 11 on juurihoidettu. Silta on irronnut lomamatkalla ja sementoitu uudelleen. Tällä on palautettu hampaiden tila ennen tapaturmaa olleeseen tilaan. Yhtiö toteaa, että mikäli hammas d. 11 menetetään, yhtiö voi ottaa asian uudelleen käsittelyyn.
Yhtiö toteaa, että hammaslääkäriltä saadun uuden lausunnon mukaan on ehdotettu uutta pitkää siltaa dd. 13–23, jossa hammas d. 21 on väliosana. Hammaslääkärin perusteluna on ollut, että silta on elinkaarensa päässä ja niin vaurioitunut, ettei siltaa voida enää kiinnittää uudelleen. Yhtiön mukaan nyt tehty pitkä silta dd. 13–23 ei ole tästä tapaturmasta johtuvaa vaan pidempi hammasilta on tehty, jotta saadaan riittävä tuki rakenteelle. Yhtiö katsoo lisäksi, että asiakkaan hampaiden narskuttelun johdosta aiempi silta ei ole kestänyt kovan purennan vuoksi.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroiselta. Asiantuntijalääkäri on viitannut lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja todennut, että tapaturman jälkeen asiakkaalla on todettu kahden keskimmäisen yläetuhampaan dd. 11 ja 21 katkenneen ikenen tasalle sillä seurauksella, että d. 21 jouduttiin poistamaan ja d. 11 juurihoitamaan. Lisäksi laitimmaiset yläetuhampaat (dd. 12,22) vaurioituivat niin, että niihin jäi jäljelle lyhyet kruunupilarit. Kaikissa edellä mainituissa hampaissa oli ennen tapaturmaa ollut keraamiset vaippakruunut.
Erikoishammaslääkäri Piiroisen mukaan kuvattu tapaturmamekanismi olisi ollut riittävä aiheuttamaan todetut vammat entuudestaan terveisiin hampaisiin. Pitempi siltaproteesi dd. 13–23 ei kuitenkaan ole perusteltu tapaturmaperäisin syin.
Erikoishammaslääkäri Piiroinen toteaa, että normaalisti asianmukaisesti suunnitellut ja toteutetut siltahoidot kestävät vuosikymmeniä. Nyt kyseessä olevassa tapauksessa on kuuden vuoden aikana tehty jo kolme siltaa. Asiakkaalla on todettu olevan purupinnoiltaan kulunut hampaisto ja kulumista ja lohkeamisia aiheuttavia narskuttamista. Nämä eivät johdu tapaturmasta, mutta aiheuttavat lisähaasteita proteettiseen työhön, sen suunnitteluun ja toteutukseen. Erikoishammaslääkäri Piiroinen katsoo, että poikkeuksellinen rakenteiden uusimistarve liittyy olennaisesti hoidon suunnittelun, materiaalivalinnan, laboratorio- ja kliinisen työn muodostamaan kokonaisuuteen eikä johdu tapaturmasta.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Jos sairauteen tai sairauden paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta sairaudesta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta sairaudesta aiheutuneiksi.
Tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään ennen tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa siitä, onko uusi silta hampaisiin dd. 13–23 korvattava tapaturmasta 5.10.2014 johtuvana.
Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet tai vamma ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Vakuutusyhtiön korvausvastuu rajautuu vakuutusehtojen mukaan siihen, mikä voidaan lääketieteellisen tietämyksen mukaan katsoa aiheutuneen vahinkotapahtumasta. Tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan ehtojen mukaan enintään ennen tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on kaatunut 5.10.2014 naamalleen katuun ja lyönyt tämän seurauksena ylähuulensa ja yläetuhampaansa. Asiakkaan hampaista katkesivat hampaat dd. 11, 21. Hampaissa olleet kruunut katkesivat ikenen tasolle sekä hampaisiin dd. 12, 22 jäi pienet pilarit jäljelle.
Asiakkaalle tehtiin 5.10.2014 sattuneen tapaturman hoitamiseksi neljän hampaan kiinteä keraaminen yhtenäinen silta hampaisiin dd. 12–22, jossa d. 21 on ollut väliosana. Hoidon yhteydessä asiakkaan hampaisto todettiin kuluneeksi ja asiakkaan narskuttelevan hampaitaan. Kaksi vuotta myöhemmin asiakkaalle valmistettiin purentakisko hampaiden ja proteettisen rakenteen suojaksi. Sillan yhdessä kruunussa (d.22) todettiin 28.6.2017 keramiassa halkeama, minkä seurauksena valmistettiin kokonaan uusi lyhyempi kolmen hampaan silta (dd. 11–22). Oireileva d. 11 juurihoidettiin uudelleen kruunun läpi 15.11.2019. Silta irtosi muutama viikko myöhemmin ja asiakkaalle valmistettiin tammikuussa 2020 kolmas silta hampaisiin dd. 13–23.
Asiakkaan mukaan syy sillan uusimistarpeelle on vamman jälkeinen juurihoito.
Vakuutusyhtiö maksoi tapaturmasta aiheutuneen hammastapaturman osuuden keraamisen sillan dd. 11–22 osalta ja tällä on palautettu hampaiden tila ennen tapaturmaa olleeseen tilaan. Yhtiön mukaan nyt tehty pitkä silta dd. 13–23 ei ole tästä tapaturmasta johtuvaa. Pidempi hammasilta on tehty, jotta saadaan riittävä tuki rakenteelle. Lisäksi yhtiö on katsonut, että asiakkaan aiempi silta ei ole kestänyt tapaturmasta riippumattoman bruksaamisen vuoksi.
FINE viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntialausuntoon ja katsoo, että asiakkaan hoidon tarpeeseen eli nyt tehtyyn pitkään siltaan hampaisiin dd 13–23 on vaikuttanut tapaturmasta riippumattomat syyt kuten hampaiston kuluneisuus, joka johtuu hampaiden narskuttelusta eli bruksaamisesta. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti