Tapahtumatiedot

Jäsen on hakenut sairauskassalta hammashoitokustannuksiin lisäkorvausta. Hammaslääkäri on suositellut, että jäsenen puuttuvan hampaan tilalle asennetaan keinojuurikantoinen kruunu. Kustannusarvio sisältäen poskiontelon noston on 3000,00 euroa.

Sairauskassa on todennut, että hammashoidon kustannuksista korvataan 90 prosenttia, kuitenkin enintään 300,00 euroa kalenterivuodessa. Korvausoikeutta jäsenellä on vuoden 2020 osalta jäljellä 72,85 euroa ja vuoden 2021 osalta 300,00 euroa. Sääntöjen mukaan sairauskassan hallituksella on mahdollisuus käyttää harkintavaltaa laitosmaksujen ja apuvälinekustannusten korvausten osalta. Muiden sairaanhoitokustannusten osalta säännöissä ei ole mainintaa hallituksen harkintavallasta.

Jäsenen vaatimukset ja sairauskassan kanta

Jäsen on tyytymätön sairauskassan päätökseen. Implantin laittaminen on tarpeellinen muiden hampaiden kestävyyden kannalta ja särkyjen helpottamiseksi.

Vastauksessaan sairauskassa toteaa, että kassan sääntöjen 14 §:n 7 kohdan mukaan hammashoidon kustannuksista korvataan 90 prosenttia kuitenkin enintään 300,00 euroa kalenterivuodessa. Hammashoidon kustannusten korvausten osalta kassan hallituksella ei ole säännöissä annettu harkintavaltaa enimmäiskorvauksen ylittämiseen.

Sairauskassan säännöt

Sairauskassan lisäetuutta koskevien sääntöjen (voimassa 1.6.2019 alkaen) 14 §:n mukaan kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia jäsenelle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, jäsenen terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Korvausta ei kuitenkaan makseta keinohedelmöityshoidosta aiheutuneista lääkärinpalkkio- ja tutkimus-/hoitokustannuksista. Näissä säännöissä tarkoitettuna lääkärinä pidetään myös hammaslääkäriä. Suoritettavasta korvauksesta tehdään ennen sen maksamista 17 §:ssä tarkoitettu vähennys.

Kustannuksina korvataan [muun muassa]:

1) a 80 prosenttia lääkärinpalkkioista, mikäli kyseessä on muun sairauden kuin hammassairauden parantamiseksi välttämätön hoito, ei kuitenkaan leikkauksesta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä perittyä palkkiota ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamisen joko kokonaan tai osaksi; sekä

1) b avosairaanhoidon lääkäripalvelusta terveyskeskuksessa muusta kuin hammashoidosta peritty maksu, sairaalan poliklinikkamaksu, päiväkirurgiasta peritty maksu, sairaanhoitajan vastaanotosta peritty maksu sekä sarjahoitomaksu enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisiin enimmäismääriin saakka;

2) b yksityisen sairaanhoitolaitoksen maksu joko kokonaan tai osaksi, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo siihen kohtuulliseksi suostua ja ellei hoito ole 1-8 kohdan nojalla muutoin korvattavaa;

4) b 80 prosenttia lääkärin määräämistä radiologisista tutkimuksista silloin, kun hoito on myös sairausvakuutuslain nojalla korvattavaa, ei kuitenkaan tutkimuksen yhteydessä tehtävistä muista toimenpiteistä, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua kustannusten korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi;

7) 90 prosenttia hammaslääkärin, erikoishammasteknikon ja suuhygienistin suorittamasta hoitotyöstä peritystä palkkiosta tai maksusta, jota ei korvata kohdan 1 perusteella. Lisäetuutena maksetaan enintään 300 euroa kalenterivuodessa. Hoitotyönä pidetään myös hampaiden tutkimusta, oikomishoitoa, proteettisia toimenpiteitä ja hammasteknistä työtä. Lisäetuuskorvauksen edellytyksenä on vähintään yhden (1) vuoden jäsenyys kassassa.

8) lääkärin määräämien apuvälineiden kustannukset joko kokonaan tai osaksi, mikäli kassan hallitus yksittäistapauksessa katsoo kohtuulliseksi siihen suostua.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko jäsenellä oikeus saada korvaus hammashoitokustannuksista, jotka ylittävät sairauskassan sääntöjen lisäetuuskorvauksena maksettavan 300,00 euroa kalenterivuodessa. FINE ottaa tällä ratkaisusuosituksella kantaa jäsenen hammashoitoa koskevaan korvausoikeuteen kalenterivuoden 2020 osalta.

Hammaslääkärin laatiman lausunnon mukaan jäseneltä puuttuu hammas 16, joka on oleellinen hammas normaalin ja toimivan purennan kannalta. Hammaslääkäri suosittaa kyseisen hampaan korvaamista keinojuurikantoisella kruunulla. Kustannusarvio, joka sisältää poskiontelon noston, on 3000,00 euroa. FINE toteaa, että käytettävissä oleva selvitys huomioiden poskiontelonpohjan nostaminen liittyy keinojuurikantoisen kruunun asentamiseen eli kustannus aiheutuu myös tältä osin hammassairauden parantamisesta.

Jäsenellä on oikeus saada lisäetuuskorvauksia sairauskassan sääntöjen mukaisessa laajuudessa. Sairauskassan sääntöjen (voimassa 1.6.2019) 14 §:n kohdan 7 mukaan lisäetuutena voidaan korvata 90 prosenttia hammaslääkärin, erikoishammasteknikon ja suuhygienistin suorittamasta hoitotyöstä peritystä palkkiosta tai maksusta. Lisäetuutena maksetaan enintään 300 euroa kalenterivuodessa. Hoitotyönä pidetään myös hampaiden tutkimusta, oikomishoitoa, proteettisia toimenpiteitä ja hammasteknistä työtä.

FINE toteaa, että sairauskassan säännöt sisältävät eräitä harkinnanvaraisia korvausperusteita. Näistä 14 §:n 1 a kohdan korvausperuste ei koske hammassairauden parantamiseksi annettua hoitoa. Yksityisten sairaanhoitolaitosten maksun harkinnanvaraista korvaamista koskeva 14 §:n 2 b kohta voi tulla sovellettavaksi silloin, kun hoito ei ole sääntöjen kohdan 1-8 nojalla muutoin korvattavaa, mitä hammaslääkärin hoitotyö on sääntöjen (14 §:n) 7 kohdan perusteella ja mukaisesti.  Näin ollen hammashoidon kustannukset eivät voi miltään osin tulla korvattavaksi sääntöjen 14 §:n 2 b kohdan perusteella.

Muista harkinnanvaraisista korvausperusteista sääntöjen 14 §:n 4 b kohta koskee radiologisia tutkimuksia, jollaisesta FINEn käytössä oleva selvitys huomioiden ei ole nyt kysymys. Sairauskassan sääntöjen 14 §:n 8 kohdan perusteella voi korvattavaksi tulla lääkärin määräämien apuvälineiden kustannukset, jollaisesta kustannuksesta ei tässä tapauksessa myöskään ole kysymys.

Edellä todettu huomioiden jäsenen korvausvaatimus ei voisi tässä tapauksessa tulla korvattavaksi sääntöjen harkinnanvaraisten korvausperusteiden nojalla. Tämän takia FINE ei ota sanottuihin korvausperusteisiin tässä ratkaisusuosituksessa enemmälti kantaa.

Sairauskassan sääntöjen mukaan lisäetuuteen perustuvana korvauksena hammashoidon kustannuksista maksetaan kalenterivuodessa enintään 300,00 euroa sääntöjen 14 §:n 7 kohdan perusteella. Käytettävissä oleva selvitys huomioiden A:n hammashoidon suunniteltujen kustannusten korvausten osalta ei ole säännöissä annettu harkintavaltaa enimmäiskorvauksen 300,00 euron ylittämiselle.

Lopputulos

FINE katsoo, että sairauskassan päätös on sääntöjen mukainen. FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen