Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1994) oli 17.7.2017 alkaen matkalla Saksassa. Aamulla 6.8.2017 A ei herännyt ja hänen seurustelukumppaninsa soitti ambulanssin. A:n sydämen rytmin todettiin olevan sykkeetön. A saatiin elvytettyä, mutta hänelle kehittyi hapenpuutteen seurauksena aivovaurio. Tapahtuneen todennäköisenä syynä pidettiin A:n käyttämän masennuslääkkeen (Voxra, vaikuttava aine bupropionihydrokloridi) ja alkoholin aiheuttamaa myrkytystilaa. A:n hoitokuluista ja pysyvästä haitasta haettiin korvausta matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä oli vakuutusehtojen tarkoittama matkasairaus. Yhtiö korvasi hoitokuluja vakuutusehtojen mukaisen enimmäisajan eli 120 vuorokauden ajan hoidon alkamisesta. Pysyvän haitan korvausta ei maksettu, koska vakuutus ei sisältänyt turvaa matkasairauden aiheuttaman pysyvän haitan varalta.
Asiakkaan valitus
A:n edunvalvoja pyytää asiassa ratkaisusuositusta asiamiehen välityksellä. Ratkaisusuosituspyynnössä katsotaan, että vahinkotapahtuma tulee korvata matkatapaturmana matkasairauden sijaan. Matkatapaturman hoitokuluja tulee maksaa vakuutusehtojen mukaisesti kolmen vuoden ajan tapaturmasta lukien eli 6.8.2020 saakka. Matkatapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta tulee maksaa haittaluokan 20 mukainen korvaus. Korvauserille vaaditaan lisäksi viivästyskorkoa vakuutussopimuslain 70 §:n 1 ja 3 momenttien mukaisesti.
A oli 5.8.2017 lähtenyt iltapäivällä viettämään aikaa ystävänsä luo. He olivat nauttineet alkoholia. Ystävän kertoman mukaan A oli mahdollisesti ottanut omat masennuslääkkeensä. Ennen tätä hän oli ajautunut riitaan ystävänsä kanssa. Tapaturmahetkellä A:lla oli käytössään hänelle sairauden hoitoon määrätty Voxra-lääke, jonka vaikuttava aine on bupropionihydrokloridi. Lääkettä ei sen pakkausselosteen mukaan suositella käytettäväksi yhdessä alkoholin kanssa. Pian lääkkeiden ottamisen jälkeen A sai ensimmäisen kouristuskohtauksen. Yöllä hän kouristi useita kertoja, oli unelias ja hänen puheensa muuttui epäselväksi. Aamun tunneilla kouristuksia tuli usein ja A ei enää ollut tajuissaan, jolloin hänen ystävänsä soitti hätäkeskukseen. Lääkärin tullessa paikalle A:lla todettiin sykkeetön rytmi. Elvytyksen jälkeen sydän saatiin käynnistettyä. ROSC-aika (aika, joka kului spontaanin verenkierron palautumiseen) oli arviolta 10 - 15 minuuttia. Hapenpuute johti anoksisen aivovaurion kehittymiseen. Sydänpysähdykseen ja elvytystilanteeseen on asiakirjojen mukaan todennäköisesti johtanut alkoholin ja bupropionihydroksikloridin yhteisvaikutus.
Matkatapaturmana korvataan vakuutusehtojen mukaan muun muassa erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys. Mikään ei viittaa siihen, että A olisi ottanut lääkkeitä liikaa tahallisesti. Tapahtumakuvauksen perusteella on ilmeistä, että omien lääkkeiden ottaminen liian suurella annoksella on tapahtunut epähuomiossa. A ei todennäköisesti ole tiennyt, että alkoholin käytöstä tulisi pidättäytyä hänelle määrätyn lääkehoidon aikana. Tarkkaan otettujen lääkkeiden määrä ei myöskään ole tiedossa. Maksimiannostukseksi on asiakirjojen mukaan arveltu 9 g. Olettamana on pidettävä, että A otti vahingossa lääkettä niin paljon, että vahingoittui. Ratkaisusuosituspyynnössä katsotaan, että näyttötaakka siitä, että A olisi ottanut lääkettä liikaa tahallaan, on vakuutusyhtiöllä, mikäli yhtiö haluaa vapautua korvausvastuustaan. Kysymyksessä on vakuutusehtojen mukainen matkatapaturma ja korvaukset tulee maksaa sen mukaisesti.
A on tällä hetkellä anoksisen aivovaurion takia vuodepotilas ja täysin riippuvainen toisen henkilön avusta kaikissa päivittäisissä toiminnoissaan. Hänellä on muun muassa voimakkaat virheasennot raajoissa spastisuuden vuoksi. Hänellä on päivittäin kovia ja kivuliaita kouristuksia, jotka voivat kestää tunteja. Kommunikointi on rajoittunut kyllä- ja ei-ilmaisuihin suun avaamisella ja sulkemisella. A ei kykene liikkumaan itsenäisesti edes apuvälineiden turvin. Hän käyttää vaippoja ja virtsaaminen tapahtuu kystostooman avulla. Ravitsemus toteutetaan PEG-letkun kautta. Kuntoutuminen aivovammasta on viivästynyt vaikean painehaavan takia. Valituksessa katsotaan, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 20, minkä mukaista pysyvän haitan korvausta vaaditaan maksettavaksi matkustajavakuutuksesta. Hoitokulut vaaditaan korvattavaksi täysimääräisinä 6.8.2020 saakka.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että matkatapaturmana korvataan vakuutusehtojen mukaan muun muassa erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys. Tällä tarkoitetaan tilannetta, jossa erehdyksessä nautittu aine aiheuttaa vakuutetulle myrkytyksen. Sattuneessa vahinkotapahtumassa A on sen sijaan tarkoituksella ottanut omaa, hänelle määrättyä reseptilääkettä. Kyseessä ei siten ole erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys. Tämän vuoksi vahinkotapahtumaa ei voida käsitellä matkatapaturmana.
Vakuutusehtojen mukaan matkatapaturmana tai -sairautena ei korvata vahinkotapahtumaa, joka on aiheutunut lääkeaineen, alkoholin tai muun huumaavan aineen käytöstä tai vakuutetun itsemurhayrityksestä. Vahinkotapahtumasta on aiheutunut A:lle kouristuksia ja sydänpysähdys. Vakuutusyhtiö ei kuitenkaan saatujen tietojen perusteella ole voinut osoittaa, että kyseiset oireet olisivat aiheutuneet yksinomaan lääkeaineen ja/tai alkoholin vaikutuksesta, tai A:n itsemurhayrityksestä. Tämän vuoksi vahinkotapahtuma on katsottu korvattavaksi matkasairaudeksi.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat selvitykset:
- A:n edunvalvojan valitus lautakunnalle 11.12.2020, lisäkirjelmät 8.1.2021 ja 2.2.2021 sekä sähköposti lautakunnalle 19.2.2021
- vakuutusyhtiön vastine 5.1.2021 sekä sähköpostit lautakunnalle 24.1.2021, 16.2.2021 ja 2.3.2021
- vakuutusyhtiön korvauspäätökset 29.11.2017, 21.2.2018 ja 29.5.2020
- ote saksankielisestä sairauskertomuksesta (sivu 4/5)
- matkahätäpalvelun lääkärinlausuntoja ajalta 11. - 17.8.2017
- vakuutuskirja 14.8.2016
- vakuutusehdot 1.1.2013.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 6.8.2017 sattunut vahinkotapahtuma korvata matkustajavakuutuksesta ehtojen mukaisena matkatapaturmana.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutuskirjan 14.8.2016 mukaan A:n matkustajavakuutus on sisältänyt turvat matkatapaturman ja -sairauden hoitokulujen varalta sekä haittakorvauksen ja kuolemantapauskorvauksen.
Matkustajavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2013 alkaen) kohdan 4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. Matkatapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys, kaasumyrkytys ja paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.
Ehtojen kohdan 4.3.2 mukaan matkatapaturmana korvattavan vamman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen saakka, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.
Ehtojen kohdan 4.4 (Korvaus tapaturman aiheuttamasta haitasta) alakohdan 4.4.1 (Haitan määritelmä) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. (…)
Asian arviointi
Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiö ei ole vedonnut asiassa alkoholin, lääkeaineen tai muun huumaavan aineen käytöstä aiheutuneita vahinkoja koskevaan rajoitusehtoon. Asiassa tulee siten arvioitavaksi ainoastaan se, onko A:ta kohdannut vakuutusehtojen mukainen matkatapaturma.
Vakuutusehtojen mukaan matkatapaturmana korvataan muun muassa erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys. Vakuutuslautakunta katsoo, että tällaisena myrkytyksenä voidaan sinänsä pitää myös vahinkotapahtumaa, jossa vakuutettu on tarkoittanut nauttia myrkytyksen aiheuttanutta ainetta, mutta on erehdyksessä nauttinut sitä liian suuren määrän. Vakuutuslautakunta toteaa, että näyttövelvollisuus vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman syntymistä on korvausta hakevalla. Näin ollen A:n edunvalvojan tulisi korvausvaatimuksessaan menestyäkseen osoittaa, että A on erehdyksessä nauttinut yliannoksen lääkettään, ja tämä on aiheuttanut A:lle myrkytyksen.
Matkahätäpalvelun lääkärin lausunnon 11.8.2017 mukaan A on ollut matkalla Saksassa seurustelukumppaninsa kanssa. Hänellä on ollut käytössä masennuslääkitys. A ei 6.8.2017 ole herännyt aamulla ja hänen seurustelukumppaninsa on soittanut ambulanssin. A on ollut tapahtumasta lähtien koomassa. A on edellisenä iltana kertonut seurustelukumppanilleen ottaneensa yliannoksen masennuslääkkeitään, mutta on ollut siinä käsityksessä, ettei tämä olisi vaarallista. Lausunnosta ilmenee, että A on seurustelukumppanin arvion mukaan ottanut noin 10 kpl lääkkeitä. A ei ole aiemmin yrittänyt itsemurhaa tai ottanut yliannosta lääkkeitä. Lausunnon 12.8.2017 mukaan tietoa lääkkeen yliannostuksesta ei ole voitu varmistaa, mutta muutakaan selitystä A:n tilalle ei ole löydetty. A:n käytössä olleen masennuslääkkeen (Voxra) yliannostuksen tiedetään aiheuttaneen kuolemia. A kärsii hapen puutteesta johtuvasta vaikeasta aivovauriosta. Lausunnon 16.8.2017 mukaan A:lla on ollut lääkityksenä Voxra annoksella 300 mg x 1 ja Abilify annoksella 15 mg x 1 (tieto helmikuun 2017 sairauskertomustekstistä).
Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun ja toteaa, että A on selvitysten mukaan ottanut 5.8.2017 liikaa (mahdollisesti jopa noin 10 kappaletta) hänelle määrättyä Voxra-masennuslääkettä, kun lääkemääräyksen mukainen annos on ollut 300 mg x 1. Vakuutuslautakunta arvioi, että oletusta huomattavan suuresta yliannoksesta tukee A:lle aiheutunut erittäin vakava vahinkoseuraus. Tämä puhuu sitä vastaan, että aineen nauttiminen olisi tapahtunut erehdyksessä. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A olisi erehdyksessä nauttinut näin suuresti normaalista annostuksesta poikkeavan määrän hänelle määrättyä lääkettä. Koska näyttövelvollisuus korvattavan vahingon syntymisestä on korvausta hakevalla, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä ratkaisua matkatapaturman osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
puheenjohtaja Norros
sihteeri Laine
Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Korpiola
Rusanen
Sarpakunnas