Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1949) oli matkalla olleessaan hakeutunut hoitoon 20.1.2020 sappioireiden vuoksi. Myöhemmin A:lla diagnosoitiin haimatulehdus. A haki korvausta haimatulehduksen aiheuttamista hoitokuluista matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se toteaa, ettei A:lle voida suorittaa korvausta matkavakuutuksesta. Yhtiön päätöksen mukaan A:ta on aiemmin hoidettu jo syksyllä 2019 haimatulehduksen vuoksi. Nyt A:n matkan aikana vastaavat oireet uusiutuivat ja diagnoosina oli uudelleen akuutti haimatulehdus. Asiasta saatujen selvitysten perusteella kyseessä ei ole uusi, äkillinen ja odottamaton matkalla alkanut sairaus eikä ennen matkaa alkaneen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen.

A toimitti vakuutusyhtiölle uudelleenkäsittelypyynnön, jonka mukaan vakuutuksesta tulee korvata A:n haimatulehduksen hoidosta aiheutuneet kustannukset sairauden pahenemisena. A selventää, että syyskuussa hänellä oli todettu sappikivitauti, jonka oireet olivat tyypilliset eli voimakkaan kouristava ylävatsakipu. Edellisenä päivänä A oli nauttinut rasvaista lohta ja sappikivikipu alkaa usein juuri rasvaisen aterian jälkeen. Sairauden äkillinen paheneminen matkan aikana ei A:n näkemyksen mukaan ollut todennäköinen tai odotettavissa. A:lla ei myöskään ole ollut oireita syyskuun 2019 jälkeen.

A:n muutoksenhaun johdosta antamassaan päätöksessään yhtiö toteaa vielä, että haimatulehdus on yleensä alkoholin aiheuttama. Kymmenestä seitsemän on runsaan alkoholinkäytön aiheuttamia. Toiseksi tärkein aiheuttaja ovat sappikivet, noin kaksi kymmenestä haimatulehduksesta on niiden aiheuttamia. Suurin osa haimatulehduksista voidaan ehkäistä välttämällä rajua alkoholinkäyttöä. Kohtuukäyttö (1–2 alkoholiannosta päivässä) ei lisää haimatulehduksen vaaraa, mutta jos on kerran sairastanut haimatulehduksen, tämäkin määrä saattaa lisätä uusintatulehduksen riskiä. Vakuutusyhtiö viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa edelleen, ettei matkan aikana  saadun sairauskertomuksen mukaan A:lla todettu sappikiviä matkalla, eikä myöskään 14.3.2020 tehdyssä sappirakon poistotoimenpiteessä. Alkoholin kohtuukäyttökin lisää riskiä saada haimatulehdus uudelleen. A oli ollut ennen matkaa marraskuussa 2019 hoidossa alkoholin aiheuttaman hypoglykemian vuoksi ja hän on kertonut myös matkahätäpäivystyksen edustajalle nauttineensa alkoholia matkan aikana normaaleja määriä. Sappikiviä ei ole todettu enää matkan aikana tai matkan jälkeen tehdyissä tutkimuksissa, joten mahdollisesti ne ovat poistuneet sappirakosta syyskuun 2019 jälkeen. Haimatulehdus ei ole aiheutunut matkalla sappikivien takia vaan todennäköistä on, että se on aiheutunut alkoholin nauttimisen seurauksena. Tämän takia korvausta haimatulehduksen hoidosta ei voida maksaa vakuutuksesta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.  

Valituksessaan A toteaa, että Suomessa hänellä oli todettu nimenomaan sappivaivat ja päädiagnoosina oli sappikivitauti. Haimatulehduksen on juurikin aiheuttanut sappiongelmat, joiden on katsottava pahentuneen äkillisesti ja odottamattomasti. A vaatii 5000 – 6000 euroa korvauksia matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vastineessaan yhtiö viittaa asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa niissä lausutun kantansa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on riitaa siitä, onko A:n haimatulehdus ollut vakuutusehtojen mukaan korvattava matkasairaus, ja toissijaisesti siitä, oliko tapauksessa kysymys olemassa olevan sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 14 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta.

Ehtojen kohdan 4.2.2 mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai tilan muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan matkakohteessa enintään yhden viikon aikana annettu akuutti hoito.

Vakuutusehtojen kohdan 4.3.2 mukaan matkasairautena ei korvata sairautta, josta selviä oireita on ilmennyt jo ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana

Ehtojen kohdan 4.2.4 mukaan matkasairautena ei korvata vakuutustapahtumaa, joka on aiheutunut lääkeaineen, alkoholin tai huumaavan aineen käytöstä

Asian arviointi

Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan matkasairaudella tarkoitetaan matkan aikana alkanutta, odottamatonta ja äkillistä sairastumista, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista. Vakuutetun kroonisen sairauden matkan aikana tapahtunut äkillinen, odottamaton paheneminen kuitenkin korvataan. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata myöskään sairautta, josta selviä oireita on ilmennyt jo ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Vakuutuslautakunnalle on toimitettu A:n terveydentilaa koskevia sairauskertomuksia. 16.9.2020 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A oli syönyt rasvaista lohta ja oli myöhemmin aamuyöstä herännyt voimakkaaseen ylävatsakipuun, jonka jälkeen A:lla diagnosoitiin sappikivitauti. A on käynnillä kertonut, ettei alkoholin käyttöä ole ollut pitkään aikaan. 17.9.2019 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A:lle tehdyssä TT-tutkimuksessa oli pankreatiittiin eli haimatulehdukseen sopiva löydös, ei sappitielaajentumaa tai kolekystiittiä, mutta sappikivet todettiin. Diagnoosina oli määrittämätön akuutti haimatulehdus. Jatkohoitona tällöin suunniteltiin laparoskooppista kolekystektomiaa.

3.11.2019 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A oli tullut ambulanssilla hoitoon, jolloin alkometrillä tehdyssä testissä A oli puhaltanut 0,2 promillea. A:lla todettiin tällöin asidoosi etyylialkoholin käytön seurauksena. 4.11.2019 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A oli ollut tarkkailussa alkoholin käytön aiheuttaman hypoglykemian vuoksi. 20.1.2020 päivätyn matkahätäpalvelun saaman espanjalaisen lääkärinlausunnon mukaan A:lla todettiin vatsakipuja ja akuutti pankreatiitti.

22.1.2020 päivätyn, matkakohteesta saadun lääkärinlausunnon mukaan CT-kuvauksessa ja ultraäänitutkimuksessa A:lla ei todettu sappikiviä tai sappirakon tulehdusta. A:n ALAT-arvot olivat normaalit. Myös CRP eli tulehdusarvot olivat normaalit ja leukosyyttien määrä oli normaali. 12.3.2020 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A:lle oli suunnitellusti tehty sappirakon poisto. Sappirakossa ei todettu kiviä eikä sakkaa.

Edellä mainitun lääketieteellisen selvityksen perusteella lautakunta toteaa, että tapauksessa on riidatonta, että A:lla on aiemmin syyskuussa 2019 ollut haimatulehdus, jonka aiheuttajaksi on epäilty sappivaivoja. Tuolloin A:n hoitosuunnitelmaksi on tullut hakeutua sappirakon poistoon, joka on sittemmin toteutettu 12.3.2020. A on ollessaan lomalla sairastunut haimatulehdukseen, jonka aiheuttajaksi on epäilty jälleen sappivaivoja, joskaan A:lla ei todettu tällöin sappikiviä. Vakuutuslautakunta katsoo, että nyt käsillä olevassa asiassa ei ole siten kiistatonta, että A:n haimatulehdus olisi nimenomaan johtunut alkoholin käytöstä. Vaikka merkittävä osa haimatulehduksista on seurausta alkoholin käytöstä, A:n osalta on tuotu esille myös muita mahdollisia selittäviä tekijöitä kuten A:lla todettu sappikivitauti. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan ennen matkaa todetun sappikivitaudin hoito oli kuitenkin matkalle lähdettäessä kesken vakuutusehdoissa tarkoitetulla tavalla, kun syyskuussa suunniteltu sappirakon poisto on toteutettu vasta matkalta paluun jälkeen. Näin ollen lautakunta toteaa, ettei kysymyksessä ole vakuutusehtojen mukaan korvattava vahinkotapahtuma eivätkä A:lle aiheutuneet hoitokulut ole matkustajavakuutuksen perusteella korvattavia.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alanentalo-Pelttari
Hirviniemi
Korpiola
Rusanen