Tapahtumatiedot
Asiakkaan koiran vasemmassa nivuskanavassa oli havaittu kiinteähkö massamainen muutos, jonka oli todettu olevan nivuskanavaan tyräytyneiden vatsanpeitteiden rasvan kuolioitunutta kudosta. Leikkausoperaatiossa 6.10.2020 kuolioitunut osa poistettiin ja nivustyrä korjattiin. Samalla kastroitiin piilokivekset.
Vakuutusyhtiö katsoi, että nivustyrän hoito ei ole hoitokuluvakuutuksesta korvattavaa, sillä kyseessä on synnynnäinen sairaus, joka on ollut koiralla jo syntymästä lähtien. Täten myös nivustyrästä aiheutuneen tulehduksen hoito jää myös vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Alkuvaiheen eläinlääkärikuluja korvattiin kuitenkin vahingon selvittelykuluina.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mielestä kyseessä on korvattava hoito. Asiakkaan koira sairastui äkillisesti 30.9.2020 ja asiakas vei koiran eläinlääkäriin. Kuumetta oli 40 astetta ja antibiootti aloitettiin heti. Lääkäri epäili siemennuoran tai kivespussin tulehdusta. Asiakas vei koiran seuraavana päivänä uudelleen tutkittavaksi ja tällöin epäiltiin nivustyrää. Koiralle tehtiin ultraäänitutkimus 2.10.2020. Tutkimuslöydösten mukaan kyseessä oli nivustyrä, johon oli kuroutunut vatsaontelon puolelta rasvakudosta. Leikkaus suoritettiin 6.10. Leikkauslöydöksenä todettiin nekrotisoitunutta kudosta, joka oli lähtöisin vatsapeitteiden rasvasta ja ajautunut nivuskanavaan. Samalla jouduttiin poistamaan kives, koska siemennuora oli tehnyt voimakkaat kiinnikkeet nekrotisoituneeseen rasvakudokseen.
Asiakkaan koira on todettu terveeksi pentutarkastuksessa 12.12.2019. Hän vaatii leikkauskulujen korvaamista. Asiakas vetoaa valituksensa tueksi FINEn ratkaisusuositukseen FINE-015853, jossa koiran napatyrän poisto on katsottu vakuutuksesta korvattavaksi, vaikka vakuutusyhtiö oli pitänyt napatyrää synnynnäisenä ja siten ennen vakuutuksen voimaantuloa alkaneena sairautena.
Vakuutusyhtiön vastineeseen 3.2.2021 toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa, että vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri ei ole tutkinut koiraa, jolloin varmuutta nivustyrän synnynnäisyydestä ei ole.
Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset ja toistaa vastineessaan aiemman kantansa perusteluineen. Yhtiö toteaa lisäksi konsultoineensa asiassa yhtiön asiantuntijaeläinlääkäriä, joka on käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella todennut, että uroksilla nivustyrä on synnynnäinen, sairausperäinen muutos. Sairauden katsotaan alkaneen silloin, kun sairaus on eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan alkanut riippumatta siitä, milloin sairaus tai sen oireet on havaittu. Hoitokäynnit ajalta 30.9.–1.10.2020 on korvattu tutkimuskuluina.
Asiakkaan koiran tapausta ei vakuutusyhtiön mielestä voi rinnastaa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen FINE-015853, johon asiakas viittaa. Vakuutuslautakunnan käsittelemässä tapauksessa oli kyse napatyrästä ja lisäksi koira oli 6-vuotias. Nyt käsillä olevassa tapauksessa on kyse vuoden ikäisen koiran nivustyrästä, joka on vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärin mukaan nimenomaan uroskoiran kohdalla aina synnynnäinen.
Sopimusehdot
Koira- ja kissavakuutusten vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) yhteisten määräysten kohdan 3 mukaisesti sairauden katsotaan alkaneen silloin, kun sairaus on eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan alkanut riippumatta siitä, milloin sairaus tai sen oireet on ensimmäisen kerran todettu.
Yhteisten määräysten kohdan 5 (Piilevä vika) mukaan piilevä vika on synnynnäinen tai piilevä sairaus tai vika, joka on ollut eläinlääketieteellisen kokemuksen mukaan olemassa ennen vakuutuksen voimaantuloa riippumatta siitä, milloin vika tai oire on havaittu.
Koira- ja kissavakuutusten hoitokuluvakuutusten ehtojen kohdan 1 mukaisesti korvataan vakuutetun eläimen hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapaturmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutuksen ollessa voimassa.
Hoitokuluvakuutusten ehtojen kohdan 2.2 mukaan tutkimus- ja hoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on piilevä tai synnynnäinen vika, kuten piilokiveksisyys.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko koiran nivustyrän poisto vakuutuksesta korvattavaa.
Voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Esillä olevan tapauksen osalta tämä merkitsee sitä, että asiakkaan on osoitettava sairauden alkaneen vakuutuksen voimassaoloaikana. Jos tämä on näytetty ja vakuutusyhtiö haluaa vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, tulee vakuutusyhtiön osoittaa rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen rajoitusehdon mukaan tutkimus- ja hoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on piilevä tai synnynnäinen vika.
Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaan 5.10.2019 syntynyt koira sairastui äkillisesti 30.9.2020. Koiralla epäiltiin aluksi siemenjohtimen tai kivespussin tulehdusta. Ultraäänitutkimuksen 2.10.2020 tutkimuslöydösten mukaan kyseessä oli nivustyrä, johon oli kuroutunut vatsaontelon puolelta rasvakudosta. Eläinlääkärin käyntikertomusten mukaan asiakkaan koiralla oli jo aiemmin todettu piilokivekset ja näiden leikkausoperaatio oli varattu seuraavalle viikolle. Koira leikattiin 6.10.2020. Leikkauslöydöksenä todettiin nekrotisoitunutta kudosta, joka oli lähtöisin vatsapeitteiden rasvasta ja ajautunut nivuskanavaan. Koira oli todettu terveeksi pentutarkastuksessa 12.12.2019.
FINE toteaa, että koiralla nivustyrä muodostuu nivuskanavan aukkoon, jos aukko on liian suuri. Tällöin aukkoon pääsee vatsaontelon rasvakudosta, joskus myös suolta. Nivustyrät ovat usein synnynnäisiä. Yleensä synnynnäinen nivustyrä havaitaan nuorella koiralla siinä vaiheessa, kun koira alkaa liikkua enemmän. Nivustyrä on havaittu nyt kyseessä olevalla alle vuoden ikäisellä koiralla, eli kyseessä on suhteellisen nuori koira.
Vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkäri on lausunut, että toisin kuin naarailla, nivustyrä on uroksilla aina synnynnäinen muutos, joka ei ole vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvattava. Asiantuntijaeläinlääkäri on kantansa tueksi viitannut eläinlääketieteellisiin julkaisuihin. Myös käytettävissä olevasta eläinlääkäriaseman selvityksestä käy ilmi, että piilokiveksiä ja nivustyrää on pidetty synnynnäisinä muutoksina.
Asiassa esitetyn selvityksen perusteella FINE katsoo, että nivustyrä on tässä tapauksessa alkanut ennen vakuutuksen voimaantuloa, jolloin vahinko ei ole vakuutuksesta korvattava. Kyse on myös synnynnäisestä viasta, joka on rajoitusehdon mukaisesti rajattu vakuutusehtojen korvauspiirin ulkopuolelle. Myös nivustyrästä aiheutuneen kuolioitumisen ja tulehduksen hoidon on katsottava liittyneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajautuvan nivustyrän hoitoon. Näin ollen vakuutusyhtiön päätös on ollut vakuutusehtojen mukainen, eikä FINE suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Siirala
Esittelijä Pulkki