Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1965) loukkasi oikean olkapäänsä 21.7.2020 kaatuessaan veneen kajuutassa oikean käsivarren/olkapään päälle. A hakeutui lääkärinhoitoon 28.7.2020. Oikean olkapään röntgentutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Olkapään magneettitutkimuksessa 29.7.2020 todettiin kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä, joka korjattiin leikkauksessa 5.8.2020.
Vakuutettu haki korvausta olkapään hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvaamasta hoitokuluja 4.8.2020 jälkeiseltä ajalta tapaturmavakuutuksesta. Yhtiön mukaan tapaturman vammamekanismi on ollut kohtalaisen vähäinen, ja se on voinut aiheuttaa olkapäähän korkeintaan ruhjetasoisen vamman. Tapaturmasta korvattavan ruhjevamman osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on ollut ohi 4.8.2020 mennessä. Tämän jälkeen oikean olkapään hoidon tarve on johtunut tapaturmasta riippumattomista rappeuman ja nivelrikon aiheuttamista muutoksista. Yhtiö on korvannut 4.8.2020 jälkeen aiheutuneita hoitokuluja A:n sairauskuluvakuutuksesta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A vaatii, että olkapään leikkauksesta sekä sen jälkeisestä fysioterapiasta ja lääkärikäynneistä aiheutuneet kulut korvataan tapaturmavakuutuksesta. Hoitavan lääkärin mukaan leikkauksessa hoidettiin ainoastaan tapaturman aiheuttamaa vauriota eikä iän tuomaa rappeumaa. Rappeumalla tai nivelrikolla ei myöskään ole ollut vaikutusta aiheutuneeseen vaurioon.
Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä olkapään magneettitutkimuksessa on todettu olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa ja ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueen nivelenpuoleinen osavaurio. Olkanivelen tähystysleikkauksessa 5.8.2020 on todettu, että ylemmän lapalihaksen jänteen nivelenpuoleinen vaurio käsittää koko jännekiinnitysalueen ja on takaosistaan täysipaksuinen. Tilan korjaamiseksi repeämää on siistitty ja jännekiinnitys on vahvistettu kahdella ankkuriompeleella. Lisäksi on poistettu olkalisäkkeenalinen limapussi.
Karjalaisen mukaan vakuutetun ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueen nivelenpuoleinen osavaurio on sairausperäinen tila, joka on seurausta jännerakenteen rappeumasta ja tapaturmaa edeltävästä pitkäaikaisesta olkalisäkkeen aiheuttamasta hankaumasta. Todetun tilan synty ei ole mahdollinen kuvatulla vammamekanismilla. Mikäli kiertäjäkalvosin repeää riittäväenergisen vahinkomekanismin aiheuttamana, siitä seuraa välitön kova kipu ja toiminnan menetys, joka johtaa varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi. Tapaturman yhteydessä vakuutetulle on aiheutunut olkapään ruhje ja venähdys, ja oireiston pitkittymisen tausta olla vakuutetulla todettu sairausperäinen tila. Vahingosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot, mukaan lukien tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Ehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 4.8.2020 jälkeiseltä ajalta.
Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
A:lle on sattunut 21.7.2020 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on kaatunut veneessä oikean käsivarren/olkapään päälle. Tapaturman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvan ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnitysalueen nivelenpuoleinen osavaurio. Tutkimuksessa on lisäksi todettu olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa. A:lle on tehty kiertäjäkalvosimen korjausleikkaus 5.8.2020.
Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeuman olemassaoloa ei voida sulkea pois.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, etteivät A:n olkapäässä todetut vauriot ja leikkauksen tarve ole syy-yhteydessä 21.7.2020 sattuneeseen kaatumistapaturmaan, vaan niiden syynä ovat olkapään sairausperäiset rappeumamuutokset. Kuvatulla vammamekanismilla olkapäähän on voinut aiheutua ruhje- tai venähdystasoisen vamma, jonka hoito- ja selvittelykuluina on perusteluta korvata alkuvaiheen tutkimukset, mukaan lukien 29.7.2020 tehty magneettitutkimus, jossa tapaturmaperäisiä löydöksiä ei ole todettu. Tämän jälkeiset hoitokulut ja leikkauksen tarve eivät enää ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Brander