Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1985) oli ollut 17.7.2020 kylpylälomalla. Kylpylässä ollessa hänen vasen ranteensa vääntyi ja kipeytyi, kun lapsi hyppäsi käden päälle. Sama käsi oli operoitu aikaisemmin noin 10 vuotta sitten. Asiakas haki korvausta henkilövahingostaan matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se on katsonut vakuutuksesta korvattaviksi 17.7.2020 A:lle ensikäynnin hoitokulut. Yhtiö viittaa myös sille toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan A:n sama ranne on operoitu noin viisi vuotta aiemmin, missä yhteydessä ranteeseen on asennettu ruuvi. Lausunnossa todetaan, että ranne ei ole luutunut kunnolla, jonka johdosta lausunnossa hoidoksi ehdotetaan ruuvin poistoa. Yhtiö toteaa, ettei matkavakuutuksesta voida korvata ruuvinpoiston toimenpidettä sillä tämä on jatkumoa viiden vuoden takaiseen toimenpiteeseen eikä se näin ollen ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Näkemyksensä tueksi yhtiö viittaa myös lääkärinlausunnossa todettuun siitä, että ranne on kipeytynyt jo ennen vahinkotapahtumaa enduron ajamisen jälkeen.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta vakuutuslautakunnalta.

A toistaa valituksessa asian tapahtumatiedot. A katsoo edelleen, että käden magneettikuvaus, leikkauskulut ja työkyvyttömyys tulee korvata 17.7.2020 tapaturman aiheuttamina. A täsmentää myös, että käsi oli leikattu aiemmin vuonna 2011 eikä viisi vuotta sitten. Niin ikään lääkäri on erehtynyt kivun alkamisajankohdasta, koska ranteen kipu alkoi juurikin 17.7.2020 sattuneen tapaturman jälkeen.

Valituksessaan A nostaa esiin myös yrityksen ottamasta työntekijän täysajan tapaturmavakuutuksesta haetun korvauksen saman vahingon johdosta ja esittää myös tyytymättömyytensä tästä vakuutuksesta annettuun korvauspäätökseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa edelleen, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella on asiassa annettua korvauspäätöstä pidettävä oikeana eikä vaadittuja kuluja voida maksaa A:n matkustajavakuutuksesta.

Vastineessa vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että A:lle on korvattu vakuutuksesta ensikäynnin kulut. Muilta osin korvaukset käden hoitokuluista 17.7.2020 matkalla sattuneen tapahtuman jälkeen on evätty, koska A oli osallistunut useaan endurokilpailuun ja käynyt työmaalla, jossa hän oli purkanut muotteja. Yhtiö toteaa, että käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että A:n ranne on kipeytynyt jo ennen 17.7.2020 kuvattua vahinkotapahtumaa enduron ajamisen ja mainitun työsuorituksen yhteydessä.  Yhtiö toteaa myös, että 30.10.2020 päivätyistä hoitotiedoista käy ilmi, että A:n vasen ranne oli operoitu noin viisi vuotta sitten ja ranteeseen oli asetettu ruuvi. Endurokilpailun jälkeen ranne alkoi kipeytyä ja kipu paheni, kun lasta oli nostettu vedessä.

Näin ollen vakuutusyhtiö katsoo, että maksusitoumuspyynnöstä käy ilmi, että korvattavaksi vaadittu toimenpide on jatkumoa viisi vuotta sitten sattuneelle leikkaukselle ja ranteen kipeytyminen on alkanut pikkuhiljaa. A:n hoitotiedoista käy joka tapauksessa ilmi, että kipu on saanut alkunsa jo ennen matkaa, eikä korvausta voida näin ollen suorittaa matkavakuutuksesta.

Siltä osin kun A on esittänyt vaatimuksia yrittäjän vapaa-ajan tapaturmavahinkoon liittyen, toteaa yhtiö, ettei niihin voida ottaa tarkemmin kantaa A:n matkavakuutusasiaa käsiteltäessä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko A:n käden hoitokulujen ja vammasta aiheutuneen työkyvyttömyyden katsottava aiheutuneen 17.7.2020 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.5.1 mukaa matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat alkaneet matkan aikana vakuutusturvan voimassa ollessa ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä.

Ehtojen kohdan 3.2.3 mukaan korvausta kuluista, jotka ovat aiheutuneet sairaudesta, joka on alkanut tai jonka oi­reet ovat alkaneet ennen matkaa, maksetaan, mikäli kyseessä on tämän sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos matkan aikana turvan voimassa ollessa ja mi­käli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Kuluina korvataan ainoastaan akuutti ensiapu-luonteinen matkakohteessa annettu lääketieteellinen hoito. Kuluja korvataan enintään 7 vuorokauden ajalta hoidon alkamisesta, ellei vakuutuskirjaan ole muuta merkitty.

Vakuutusehtojen kohdan 2.6.3 matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia Matkustajan hoitoturvasta, Matkustajan päivärahaturvasta ja Matkustajan invaliditeettiturvasta vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen matkatapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvausta maksetaan vain siltä osin, kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n ranne on kipeytynyt 27.7.2020, kun hän on ottanut kylpylässä hyppäävää lasta vastaan. Sama ranne on leikattu aiemmin vuonna 2011 ja samassa yhteydessä ranteeseen on asennettu ruuvi. A on sittemmin antanut samalle vakuutusyhtiölle selvityksen saman ranteen työtapaturmasta 24.10.2020 ja tässä yhteydessä A on kertonut ranteen kipeytyneen ajettaessa enduroa useamman kerran kuluneen vuoden aikana ja mahdollisesti myös työmaalla muotteja purkaessa, kun ranne on saanut rasitusta. Kysymykseen siitä, onko ranne vaivannut A:ta aiemman leikkauksen ja 24.10.2020 vahinkotapahtuman välisenä aikana A on vastannut kieltävästi. 30.10.2020 päivätyn E-lausunnon mukaan A:n ranne on alkanut kipeytyä urheilun aloittamisen myötä. A itse epäilee, että leikkauksessa asennettu ruuvi on alkanut raapia rannetta. Kipu on lausunnon mukaan alkanut kesällä endurokilpailujen jälkeen. Pahiten kipu tuntui kun A nosti lasta vedessä ranne ojennuksessa. TT-kuvauksessa oli todettavissa monessa palassa oleva proksimaalipooli ja ruuvin todetaan olevan nivelessä. Lisäksi kuvassa todetaan posttraumaattiminen artroosi.  Toimenpide-ehdotuksena on ruuvin poisto.

Vakuutuslautakunta antaa ratkaisusuosituksia sille toimitetun kirjallisen aineiston perusteella arvioiden. Viitaten edellä läpikäytyyn A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä asiassa käytettävissä olevaan muuhun aineistoon Vakuutuslautakunta katsoo, että käsillä olevassa tapauksessa jää selvittämättä, että A:n kuvaama käden kipeytyminen ja sen leikkauksen tarve olisivat seurausta nimenomaan A:lle 17.7.2020 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Sen sijaan käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että ranteen oireilu on alkanut jo ennen A:n matkaa. Lisäksi selvityksestä ilmenee, että ranteen oireiluun on olennaisesti vaikuttanut edellisessä leikkauksessa ranteeseen lisätyn ruuvin liikkuminen. Näin ollen Vakuutuslautakunnalla ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n ranteen hoitokuluja tai työkyvyttömyyttä 17.7.2020 jälkeiseltä ajalta 17.7.2020 vahinkotapahtumasta johtuvana A:n matkavakuutuksen perusteella.

Selvyyden vuoksi Vakuutuslautakunta toteaa vielä lopuksi, että tämä ratkaisuositus koskee ainoastaan A:n matkavakuutuksen perusteella hakemaa korvausta. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei ole ottanut eikä olisi voinutkaan ottaa tarkemmin kantaa A:n esittämiin väitteisiin ja vaatimuksiin siltä osin, kun niissä on ollut kyse yrityksen ottaman tapaturmavakuutuksen perusteella vaadittavista korvauksista.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola
Rusanen