Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1954) oli laittamassa 20.7.2018 pojan kanssa aitan kattoa, kun noustessa tikapuille käsiote luiskahti ja asiakas putosi jaloilleen noin 2,5 – 3 metrin korkeudesta. Vasempaan jalkaan tuli välitön kipu, eikä asiakas pystynyt liikkumaan. Asiakas hakeutui välittömästi hoitoon. Röntgentutkimuksessa todettiin säärimurtuma. Jalkaan jäi haittaa ja asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmasta jääneen haitan haittaluokan 2 mukaan haittaluokituspäätöksen sekä 12.11.2019 päivätyn lääkärinlausunnosta saadun vamman tilakuvauksen perusteella. Haittaluokka on arvioitu haittaluokituspäätöksen kohdan 2.2 Alaraajat, lievä toiminnanvajaus mukaan.
Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Vakuutusyhtiön päätös on asiakkaan mukaan tapaturmalain ja -asetuksen vastainen. Asiakas vaatii haittaluokan korottamista luokkaan 4.
Vammasta aiheutuu asiakkaalle kävelyn lievää ontumista, joka lisääntyy rasituksen myötä, kehräksen ympärillä turvotusta ja kosketusarkuutta sekä pistelyä ja lievää tunnottomuutta, kuumotusta ja särkyä. Liikkuminen on vaikeutunut epätasaisilla alustoilla, portaissa sekä ylä- ja alamäessä. Kivun vuoksi juokseminen on rajoittunut aiemmasta 5 – 10 kilometristä 0 – 3 kilometriin.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa perusteluiden osalta aiemmin antamiinsa päätöksiin.
Yhtiö toteaa lisäksi, että kyseessä on vapaaehtoinen tapaturmavakuutus, jossa ei voida soveltaa tapaturmavakuutuslainsäädäntöä. Henkilö- ja matkavakuutuksen perusteella suoritetaan haittakorvausta vakuutussopimuksen- ja ehtojen mukaisesti. Tapaturmavammasta aiheutuvan haitan arviointi perustuu valtioneuvoston haittaluokituspäätökseen 1.1.2016 sekä lääketieteellisiin selvityksiin vamman tilasta. Haittaluokka määritetään vain sen toiminnallisen haitan perusteella, joka aiheutuu korvattavasta tapaturmasta eli arvioinnissa ei oteta huomioon sellaisten vikojen tai sairauksien osuutta, jotka eivät johdu mainitusta tapaturmasta. Haittaluokan arvioinnissa ei oteta huomioon myöskään yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalaisen asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen vastuusairaalan päivystyksessä todettiin röntgentutkimuksessa sääriluun alaosan useassa kohtaa nivelpintaan ulottuva pirstaleinen murtuma. Nivelhaarukassa ei todettu leviämistä. Jalkaterä ja nilkka olivat vakaat kliinisessä tutkimuksessa. Murtuman tueksi asetettiin 21.7.2018 ulkoinen tukilaitteisto. murtuman levy- ja ruuvikiinnitys sekä haavaimu ja paikallishoito suoritettiin 31.7.2018 sekä määrättiin tuki kuuden viikon ajaksi. Ortopedin arviossa 12.11.2019 arvet olivat siistit, nilkka normaaliasentoinen ja vakaa, nosto ylöspäin viisi astetta neutraaliasennosta, taivutus alle 20 astetta, akselit hyvät ja turvotus lievä. Röntgentutkimuksessa todettiin nivelrikkoa, mutta ei isompia pykäliä nivelpinnoissa.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.1, Alaraajavammat, nimikkeen alanilkkanivel jäykkä, hyvä asento mukaisesti ollen haittaluokka kolme (3). Haitan arviointiin vaikuttaa asiakkaalla on todettu nivelrikkokehitys sekä kuormituskestävyyden alentuminen, kipuoireisto ja vähäinen liikelaajuus.
Asiakas on toimittanut erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon tiedoksi saatuaan lisäselvitystä, minkä perusteella FINE on pyytänyt Karjalaista täydentämään asiantuntijalausuntoaan. Asiakkaan toimittaman lisäselvityksen johdosta antamassaan lisälausunnossa erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa 25.2.2021 nilkan liikkeen todettiin olevan hyvä. Aktiivinen ojennus oli täysi ja taivutus ylös 5 astetta yli neutraaliasennon. Ylänilkkanivelessä ei todettu nestelisää eikä turvotusta. Varpaille nousu ja kantapääkävely onnistuivat, mutta varvaskävely oli epävarmaa. Leikkausarvet olivat siistit ja kiinnitysmateriaali radiologisesti paikoillaan. Nivelpintojen reunoissa todettiin terävöitymistä. Alanilkkanivel oli tavallinen ja ylänilkkanivelessä todettiin vammanjälkeistä nivelrikkoa. Ortopedin arvion mukaan ei todettu toimenpidetarvetta tilan vuoksi. Ylänilkkanivelen liike oli hyvä ja nivelrako avoin. Nilkan mainittiin kipeytyvän 100 metrin kävelyn jälkeen ja kävelymatka jää kilometriin.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa saadun uuden selvityksen perusteella, että vahingon jälkitilasta aiheutuva haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen kohdan 2.2. Alaraajavammat, Lievä toiminnanvajavuus, haittaluokka 0 - 5 mukaisesti ollen haittaluokka kaksi (2). Haitan arvioinnissa huomioidaan todettu ylänilkkanivelen nivelrikkokehitys ja ilmennyt kuormituskestävyyden alentuminen sekä kipuoireisto, jotka ovat säilyneet entisen kaltaisina. Kyseessä ei ole jäykkä nilkka, eikä nilkan osalta kuvata toimenpidetarvetta.
Sopimusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.3.2018 alkaen) kohdan 9.5.1 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Ehtojen kohdan 9.5.2. mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä.
Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on arvioitu pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta.
Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa tapaturman sattuessa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle oli tapaturman 20.7.2018 seurauksena jäänyt.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Tässä tapauksessa sovelletaan valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain perustella haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 mukaista haittaluokitusta.
Haittaluokituksen alaraajoja koskevan kohdan 2, Alaraajat perusteella haitta arvioidaan ensisijaisesti yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla. Kohtaa ”Alaraajat kokonaisuutena” käytetään siinä tapauksessa, että yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla ei päästä haittaa kuvaavaan tulokseen.
Käytettävissä olevien tilakuvauksien perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden FINE katsoo, että asiakkaan oikean jalan toiminnallista haittaa kuvaavaan lopputulokseen päästään haittaluokituksen kohdan 2.2 perusteella. Haittaluokituksen kohdan 2.2, Alaraajat kokonaisuutena, mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista. Haittaluokka arvioidaan tällöin asteikolla 0 - 5.
Tässä tapauksessa asiakkaan käsiote luiskahti 20.7.2018 tikapuille noustessa ja hän putosi jaloilleen noin 2,5 – 3 metrin korkeudesta. Röntgentutkimuksessa todettiin sääriluun alaosan useassa kohtaa nivelpintaan ulottuva pirstaleinen murtuma.
Ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa 25.2.2021 nilkan liikkeen todettiin olevan hyvä. Aktiivinen ojennus oli täysi ja taivutus ylös 5 astetta yli neutraaliasennon. Varpaille nousu ja kantapääkävely onnistuvat, mutta varvaskävely on voimatonta ja epävarmaa. Nilkkaniveleen on kehittymässä postraumaattinen nivelrikko, joka on aiheuttanut pahenevan kipuhaitan viimeisen vuoden aikana. Nilkka kipeytyy 100 metrin kävelyn jälkeen ja kävelymatka jää kilometriin.
Ottaen huomioon edellä mainitun tilakuvauksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE pitää vakuutusyhtiön suorittamaa, haittaluokan 2 mukaista korvausta riittävänä eikä suosita asiassa lisäkorvausta.
Lopputulos
FINE ei suosita asiassa muutosta.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki