Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1944) liukastui 5.3.2019 ulkorappuja alas menneessään ja loukkasi koko kehoa, selkää, niskaa, oikeaa rannetta, oikeaa nilkkaa ja oikeaa silmää. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta, joka sisältää muun muassa hoitokulukorvauksen, työkyvyttömyysajan päivärahakorvauksen sekä pysyvän haitan korvauksen.
Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle tapaturman hoitokuluja sekä työkyvyttömyyttä 31.5.2019 saakka katsoen, että tapatumasta on aiheutunut olkapään, kyljen ja nilkan ruhjeet. Vakuutusyhtiö mukaan asiakkaan olkapään, kyljen ja nilkan oireilu johtuu kyseisen ajankohdan jälkeiseltä ajalta tapaturmasta riippumattomasta muusta tilasta. Lisäksi vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan oikean silmän verkkokalvon vähäisen verenvuodon osuudelta oireilun ja hoidon tarve on tullut riittävästi korvatuksi 4.7.2019 mennessä, ja asiakkaan silmäoireilussa on muutoin kyseessä sairausperäinen oireilu. Vakuutusyhtiön 7.4.2020 antaman päätöksen mukaan asiakas ei ole oikeutettu pysyvän haitan korvaukseen tapaturmavakuutuksen perusteella, koska asiakkaalle jääneet oireet eivät johdu tapaturmasta.
Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhaun kautta. Vakuutusyhtiö ei muuttanut kielteisiä korvauspäätöksiä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin työkyvyttömyyden päivärahan sekä pysyvän haitan korvauksen osalta. Asiakas katsoo, että päivärahakorvaus tulee suorittaa vuoden ajalta tapaturman tapahtumisen jälkeen. Lisäksi asiakkaan mukaan hänelle on jäänyt tapaturmasta haittaluokan 10 mukainen haitta. Asiakas kertoo muutoksenhaussaan, ettei hän ole vielä ollenkaan parantunut.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan ja lisävastineissaan aiemman kantansa. Yhtiö toteaa, että asiakkaalle tapaturmasta aiheutunut työkyvyttömyys on tullut riittävästi korvatuksi 31.5.2019 mennessä, eikä asiakkaalle ole aiheutunut tapaturmasta korvattavaa pysyvää haittaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalaisen lausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen yleislääkärin kliinisessä tutkimuksessa 5.3.2019 todettiin asiakkaan oikeassa nilkassa arkuutta ja turvotusta ulkosivulla ja takana. Asiakkaan oikeassa kyljessä todettiin laaja naarmuuntuma. Asiakkaan oikea olka aristi, liike oli rajoittunutta ja olan liikkeet olivat arat. Radiologisesti ei todettu vaurioita. Kontrollikäynnillä 8.3.2019 määrättiin tilan selvittämiseksi ultraäänitutkimus, jossa todettiin laaja ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja fysioterapiaa.
Lääkärikäynnillä 3.4.2019 todettiin, että asiakkaan oikea sääri punotti ja sääressä oli pinkeä turvotus. Suoritetussa ultraäänitutkimuksessa ei todettu laskimotukosta. 3.5.2019 kontrollikäynnillä todettiin asiakkaan oikean olkanivelen aktiivisen taivutuksen olevan 20–30 astetta ja olkanivelen menevän vaakatasoon autettuna. Oikean säären turvotuksen todettiin olevan vähentymässä. Samoin 31.5.2019 asiakkaan tilan todettiin olevan aikaisempaa vastaavan ja fysioterapiahoitoa jatkettiin. Kontrollissa 25.6.2019 todettiin oikean olkanivelen aktiivinen liike 60 asteeseen, oikea sääri sulamassa. Fysioterapiahoitoa jatkettiin edelleen. Lisäksi asiakkaalla todettiin peukalossa kynsivallitulehdus, johon määrättiin antibioottikuuri. Kontrollikäynnillä 16.8.2019 todettiin, että säären turpeus oli poissa ja iholla oli arkuutta. Asiakkaan oikean olkanivelen liikkeet todettiin aroiksi ja rajoittuneiksi. 28.2.2020 kontrollikäynnillä asiakas ontui oikeaa jakaa ja hänellä oli edelleen kyynärsauvat käytössä. Kyseisellä käynnillä oikean olkanivelen liikkeet todettiin rajoittuneeksi. Lääkärikäynnillä 24.4.2020 asiakkaan kliininen tila todettiin olevan aikaisempaa vastaava.
Karjalaisen lausunnon mukaan asiakas kävi silmälääkärin vastaanotolla 25.3.2019 kaatumisen jälkeisen oikean silmän näkökyvyn alentumisen takia. Silmälääkärikäynnillä todettiin lievää kaihimuutosta ja verkkokalvonalaista verenvuotoa. Silmälääkärin totesi tutkimuksessaan myös verkkokalvon rappeumaa ja arpisuutta. Hoidoksi määräytyi lääkeainepistoshoito. Silmälääkärin kontrollissa 4.7.2019 tilanne todettiin kliinisesti hyvin parantuneeksi. Ylläpitohoitona annettiin pistokset vielä 1.8. ja 30.9.2019. Silmänpojan rappeumien osalta todettiin 6.11.2019 silmälääkärin kontrollissa, ettei toimenpidetarvetta ole, mutta pistoshoitoja päätettiin jatkaa. Yleislääkärikäynnin yhteydessä 24.4.2020 todettiin, että oikean silmän näkö on hiljakseen parantunut.
Kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan vakuutetun oikean kiertäjäkalvosimen rappeuma repeämineen, oikean säären turvotustila ja oikean peukalon kynsivallitulehdus ovat sairausperäisiä tiloja eikä niillä ole yhteyttä vahinkoon. Lausunnon mukaan vakuutetun silmänpohjissa todettu perussairaudesta ja ikääntymisestä johtuva rappeuma sekä oikean silmän näön alentuminen eivät liity vahinkoon. Lausunnon mukaan asiakkaan tutkimukset ja hoidot tulee korvata ajankohtaan 31.5.2019 saakka.
Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaalle tapahtuneesta vahingosta ei ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen, voimassa 1.4.2014 alkaen, kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 2.4.1 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. […]
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakas oikeutettu päivärahakorvaukseen ajankohdan 31.5.2019 jälkeiseltä ajalta, vai onko asiakkaan oireiluun vaikuttanut tapaturmasta riippumattomat sairaudet tai viat. Lisäksi kysymys on siitä, onko asiakas oikeutettu pysyvän haitan korvaukseen.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutusehtojen kohdan 1.3 perusteella vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Vakuutusehtojen kohdan 2.4 perusteella haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Ehtojen mukaan haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. FINE toteaa, että kyseiset vakuutusehdot ilmentävät yllä kerrottua syy-yhteyden vaatimusta korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja tapahtuneen tapaturman väillä.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla todettiin tapaturmapäivänä 5.3.3019 E-lääkärinlausunnon perusteella oikeassa nilkassa arkuutta ja turvotusta, laaja naarmuuntuma oikeassa kyljessä sekä oikean olkapään aristusta ja rajoittunutta liikettä. Asiakkaalla ei todettu 5.3.2019 suoritetussa nilkan ja olkanivelen röntgentutkimuksessa tapaturmaisia löydöksiä. 13.3.3019 suoritetun oikean olkapään ultraäänitutkimuslausunnon mukaan todettiin laaja ylemmän lapalihaksen jänteen (supraspinatus-jänne) repeämä. Asiakkaan oikeassa sääressä todettiin 15.3.2019 E-lääkärinlausunnon mukaan punotusta ja turpeutta, joiden syynä arvioitiin olevan ruusu. 5.4.2019 asiakkaalle suoritettiin säären oireilun johdosta ultraäänitutkimus, jonka perusteella ei todettu laskimotukoksia. E-lääkärinlausuntojen 3.5.2019 ja 31.5.2019 mukaan asiakkaan oikean olkanivelen aktiivisen taivus oli noin 20–30 astetta ja olkanivel meni autettuna vaakatasoon. Säären turvotus oli lieventymässä. Elääkärinlausunnon 25.6.2019 mukaan asiakkaan olkanivelen aktiivinen liike oli 60 astetta ja passiivinen liike meni vaakatason yli. Säären parantuminen eteni edelleen. E-lääkärinlausunnon 28.2.2020 mukaan asiakkaan toipumisen todettiin tapahtuneen hitaasti. Asiakkaan olkanivelen liikkeet olivat edelleen rajoittuneet. Lisäksi asiakas ontui edelleen oikeaa jalkaansa.
Asiakkaan silmäoireiden osalta silmälääkärin E-lääkärinlausunnon 15.3.2019 mukaan asiakkaan oikeassa silmässä todettiin lievää kaihimuutosta, verkkokalvonalaista verenvuotoa sekä verkkokalvon rappeumaa ja arpisuutta. Hoitona aloitettiin lääkkeen pistoshoitosarja. Hoitokertomuksen 4.7.2019 mukaan silmälääkärin kontrollissa asiakkaan tilan todettiin parantuneen hyvin ja lääkeainepistoksia jatkettiin. Asiakkaan silmän diagnoosina on hoitokertomuksien mukaan alkuhoidossa todetun tuoreen verenpurkauman lisäksi mm. vanhuudenkaihi ja makulan nesteinen vanhuudenrappeuma eli silmänpohjan ikärappeuma, jota on hoidettu pistoshoidolla.
FINE katsoo tapahtumatietojen, käytössään olleen lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että asiakkaalle on 5.3.2019 tapahtuneen tapaturman seurauksena aiheuttanut aluksi tapaturmaperäisiä oireita. Kuitenkin asiakkaan oikean kiertäjäkalvosimen repeämä ja muut olkapään oireet sekä asiakkaan oikean säären turvotustila ovat sairaus- ja rappeumaperäisiä tiloja. Myös asiakkaan silmän vanhuuden kaihi ja silmänpohjan ikärappeuma ovat sairaus- ja rappeumaperäisiä. FINE katsoo, että asiakkaan oireilussa ja sen aiheuttamassa työkyvyttömyydessä on ajankohdan 31.5.2019 jälkeiseltä ajalta ollut kyse sairaus- ja rappeumaperäisestä oireilusta. Koska vakuutuksesta ei sen ehtojen mukaan korvata sellaista oireilua tai oireilun pitkittymistä sekä työkyvyttömyyttä tai haittaa, jonka katsotaan aiheutuneen muusta kuin korvattavasta vahinkotapahtumasta, katsoo FINE, ettei sillä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan asiakkaalle päivärahakorvausta ajankohdan 31.5.2019 jälkeiseltä ajalta. FINEn käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella asiakkaalla ei myöskään ole aiheutunut tapaturman seurauksena valtioneuvoston haittaluokka-asetuksen (768/2015) mukaista pysyvää haittaa. FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata sellaista haittaa, joka aiheutuu sairausperäisistä syistä tai esimerkiksi iän myötä aiheutuneen kudoksien heikentymisen johdosta.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Lappi