Tapahtumatiedot

Asiakkaan työsuhde oli päättynyt 30.11.2019. Asiakas oli lähettänyt entiselle työnantajalleen 30.12.2019 vaatimuskirjeen koskien työsuhteen perusteetonta päättämistä ja saamatta jääneitä palkkasaatavia. Työnantaja oli kiistänyt vaatimukset 16.1.2020. Asiakas on kuulunut A Ry:hyn, joka oli ottanut jäsenistölleen oikeusturvavakuutuksen. Oikeusturvavakuutus oli kuitenkin päättynyt 31.12.2019. Asiakas oli hakenut oikeusturvaetua työsuhdetta koskevaan riita-asiaan, mutta saanut vakuutusyhtiöstä kielteisen päätöksen oikeusturvaetua koskien. Vakuutusyhtiö oli katsonut vakuutustapahtuman asiassa sattuneen vasta vastapuolen kiistämisen myötä 16.1.2020 ja sen jälkeen, kun oikeusturvavakuutus oli päättynyt.

Asiakkaan valitus

Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön asiassa tekemä päätös on virheellinen. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön tulisi myöntää asiakkaalle oikeusturvaetu työsuhteen päättämistä ja palkkasaatavia koskevassa riita-asiassa.

Asiakas on A Ry:n jäsen. A Ry:n jäsenetuihin on 31.12.2019 asti kuulunut jäsenilleen ottama oikeusturvavakuutus vakuutusyhtiö X Oy:ssä. Vakuutettuina ovat järjestön ja vakuutusyhtiön välillä tehdyssä vakuutussopimuksessa mainitut henkilöt vakuutetun omaa työ- tai virkasuhdetta koskevissa asioissa.

Asiakkaan työsopimus on irtisanottu 11.11.2019 päättymään 30.11.2019. Asiakas on kääntynyt työsuhteen perusteetonta päättämistä ja palkkasaatavia koskevassa asiassa asianajotoimiston puoleen ja ensimmäinen vaatimuskirjelmä on lähetetty vastapuolelle 30.12.2019. Vastapuoli on kirjallisesti kiistänyt vaatimukset 16.1.2020. Asia on käräjäoikeudessa käsiteltävänä.

Vakuutusyhtiö on 14.10.2020 antanut kielteisen korvauspäätöksen oikeusturvaedusta. Kielteinen päätös on perustunut siihen, että vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan vakuutustapahtuma ei ole sattunut vakuutuksen voimassaolon aikana. A Ry:n järjestön jäsenen oikeusturvavakuutus on päättynyt yhtiössä 31.12.2019 ja vakuutusyhtiö katsoo vakuutustapahtuman asiassa sattuneen vasta vastapuolen kiistämisen myötä 16.1.2020.

Vakuutusehdoissa todetaan vakuutustapahtuman osalta ensinnäkin, että ”[k]orvausta voidaan hakea asiassa, jossa on kysymys syytteestä tai riitautetusta vaatimuksesta. Vaatimus katsotaan riitautetuksi, kun asiassa esitetty yksilöity vaatimus on nimenomaisesti kiistetty joko perusteeltaan tai määrältään.”

Nyt kyseessä oleva asia on riitautettu eli vaatimukset on kiistetty. Tältä osin asiakkaan asiassa on siten kyse asiasta, joka kuuluu vakuutusehtojen mukaan oikeusturvaedun piiriin. Edelleen vakuutusehdoissa todetaan: ”Vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneet vakuutustapahtumat. Riita- ja hallintoasiassa vakuutustapahtuma on sattunut, kun esitetty yksilöity vaatimus on nimenomaisesti kiistetty joko perusteeltaan tai määrältään.”

Vakuutusyhtiö on hylännyt asiakkaan oikeusturvahakemuksen edelliseen ehtoon viitaten. Asiakas katsoo, että vakuutusehto on tulkinnanvarainen tai epäselvä. Ehtoa tulisi tulkita laatijansa vahingoksi. Vakuutusehtoa voidaan lukea siten, että riidan perusteena olevien seikkojen syntyhetki vaatii korvattavuuden edellytykseksi sen, että asia myös riitautetaan. Tämä tekee asiasta vahinkotapahtuman, mutta vakuutusehdoissa ei selkeästi mainita, että korvattavuuden ulkopuolelle jäävät asiat, joihin kiistävä vastaus ei saavu vakuutuksen voimassaolon aikana. Se, että riidan peruste (joka on sittemmin myös riitautettu), on syntynyt vakuutuksen voimassaolon aikana, tulisi riittää oikeusturvaedun myöntämiseen.

Edelleen asiakas vetoaa siihen, että kyseinen ehto, jolla vakuutusyhtiö rajaa korvattavuuden ulkopuolelle asiat, joihin kiistävä vastaus ei saavu vakuutuksen voimassaolon aikana, on kohtuuton. Kun kyse on tilanteesta, jossa oikeusturvavakuutus päättyy, ehto tarkoittaa käytännössä sitä, että oikeusturvavakuutusta maksetaan vakuutuskauden loppuun saakka täysin turhaan eli siten, että vakuutusmaksuille ei ole mahdollista saada katetta. Harvemmin kiistävää vastausta nimittäin saadaan samaan aikaan tai edes kuukauden viiveellä perusteen syntyhetkestä. Sopimusehto suosii tällöin vakuutusyhtiötä siinä määrin, että osapuolten oikeudet ja velvollisuudet eivät ole tasapainossa. Oikeustoimilain 36 §:n mukaisesti, jos ehto on kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan joko sovitella tai jättää se huomioon ottamatta.

Asiakas vetoaa lisäksi siihen, että vakuutusehdoissa tai vakuutussopimuslaissa ei ole suoraan otettu kantaa sopimuksen päättymistilanteisiin. Yleisten sopimusoikeudellisten säännösten valossa sopimusehdot voivat kuitenkin jäädä voimaan sopimuksen päättymisestä huolimatta (Mika Hemmo, Sopimusoikeus III, 2005, s. 304).

Edunsaajana asiakas ei ole voinut tehdä enempää kuin toimittaa vaatimuskirjelmän. Kiiston saapumisajankohtaan vakuutuksen edunsaaja ei yleisestikään voi vaikuttaa. On täysin mahdollista, että kiistoa vaatimuksiin ei edes saada ennen asian riitauttamista käräjäoikeudessa. Mikäli vakuutusyhtiö vapautuu oikeusturvaedun myöntämisestä sopimuksen päättämistilanteissa ainoastaan sillä perusteella, että vastapuolen kiistäminen myöhästyy, tämä antaa vastapuolelle myös mahdollisuuden käyttää tilannetta hyväkseen ja pitkittää vastauksen antamista. Koska asiakas on lähettänyt oman vaatimuskirjelmänsä sopimuksen voimassaolon aikana ja ainoastaan kiisto vaatimuksiin on saapunut sopimuksen päättymisen jälkeen, vakuutussopimuksen mukaisen oikeuden oikeusturvaetuun tulisi säilyä.

A Ry:n oikeusturvan loppumisesta ei ole myöskään ilmoitettu jäsenille muutoin kuin jäsenlehdessä olleella pienellä maininnalla loppuvuodesta 2019. Jäsenien mahdollisuudet saattaa riidanalaiset asiat eteenpäin tässä vaiheessa ja saada niihin kiistävät vastaukset ovat siten jääneet hyvin rajallisiksi.

Edellä mainituin perustein asiakkaalle tulisi myöntää asiassa oikeusturvaetu.

Vakuutusyhtiön vastine

Asiakas on 5.10.2020 lähettänyt asiamiehensä välityksellä oikeusturvahakemuksen liitteineen vakuutusyhtiöön. Oikeusturvahakemuksesta on käynyt ilmi, että oikeusturvaetua haetaan asiakkaan työsuhteen perusteetonta päättämistä ja palkkasaatavia koskevaan riita-asiaan. Asiakas on jäsen A Ry:ssä ja oikeusturvaetua on haettu kyseisen järjestön vakuutusyhtiö X Oy:stä ottamasta ryhmävakuutuksesta eli järjestön jäsenen oikeusturvavakuutuksesta. Asiakas on työsuhdetta koskevassa riita-asiassa kantajana. Vastaajana asiassa on O Oy.

Vahinkoilmoituksen liitteenä on ollut asianajotoimisto V Oy:stä lähetetty sähköposti, joka on osoitettu B:lle O Oy:ssä. Sähköpostissa esitetään tiivistettynä asiakkaan vaatimukset ja tiedustellaan, myöntääkö vai kiistääkö O Oy nämä vaatimukset. Sähköposti on päivätty 30.12.2019. Tämän jälkeen vahinkoilmoituksen liitteenä on toimitettu asianajotoimisto D Oy:n asianajaja Y:n osoittama kirje asianajaja Z:lle. Tässä kirjeessä O Oy kiistää irtisanomista koskevan vaatimuksen ja pyytää selvitystä palkkasaatavia koskevan vaatimuksen osalta. Kirje on päivätty
16.1.2020.

Lisäksi vahinkoilmoituksen liitteenä vakuutusyhtiölle on toimitettu käräjäoikeudelle osoitettu haastehakemus, jossa asiakas vaatii O Oy:ltä maksamattomia palkkasaatavia ja korvausta työsuhteen perusteettomasta päättämisestä. Haastehakemus on päivätty 25.6.2020. Haasteeseen annetussa vastauksessa O Oy on myöntänyt osan palkkasaatavista oikeiksi, mutta kiistänyt vaatimuksen perusteen työsuhteen perusteettomasta päättämisestä. Vastaus on päivätty 21.9.2020.

Saadun vahinkoilmoituksen perusteella vakuutusyhtiö on 14.10.2020 päivätyllä päätöksellä evännyt asiakkaalta oikeusturvaedun seuraavin perustein.

Oikeusturvaetua on haettu asiakkaalle A Ry:n ryhmävakuutuksesta. Vakuutettuina ovat toisen palveluksessa olevat A Ry:n jäsenet sekä jäseninä olevat itsenäiset ammatinharjoittajat, joiden palveluksessa ei ole työntekijöitä. Vakuutus koskee jäsenen työtä tai ammatinharjoittamista autonkuljettajana. Näihin asioihin sovelletaan järjestön jäsenen oikeusturvavakuutusehtoja. Vakuutuksen viimeinen vakuutuskausi on ollut 1.1.2019 – 31.12.2019. Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneet vakuutustapahtumat. Riita- ja hakemusasiassa vakuutustapahtuma on sattunut, kun esitetty yksilöity vaatimus on nimenomaisesti kiistetty joko perusteeltaan tai määrältään (ehtokohta 5.1.2).

Vahinkoilmoituksen mukaan vastapuoli on irtisanonut vakuutetun työsopimuksen 11.11.2019. Vakuutettu on esittänyt vaatimuksensa työsuhteen perusteettoman päättämisen takia maksettavasta korvauksesta sekä palkkasaatavista 30.12.2019. Vastapuoli on kiistänyt työsuhteen perusteetonta päättämistä koskevan vaatimuksen 16.1.2020.

Koska oikeusturvavakuutuksen vakuutustapahtuma on nimenomaan vaatimusten kiistäminen, tässä vahingossa vakuutustapahtuma on sattunut 16.1.2020. Kuitenkin A Ry:n järjestön jäsenen oikeusturvavakuutus on päättynyt vakuutusyhtiö X:ssä jo 31.12.2019. Tästä syystä asiakkaan hyväksi voimassa ollut ryhmävakuutus ei ole enää ollut voimassa vakuutustapahtuman sattuessa, eikä vakuutuksesta näin ollen makseta korvausta lakimiehen käyttämisestä aiheutuneista kuluista. Vakuutusehtojen perusteella asiaan ei voida myöntää oikeusturvaetua.

Vahinkotapahtuman ajankohtaa koskeva ehtokohta ei ole epäselvä tai tulkinnanvarainen. Ehdossa todetaan selkeästi, että vahinkotapahtuma on vaatimusten nimenomainen kiistäminen. Ehtoa on ensisijaisesti tulkittava sanamuotonsa mukaisesti. Vakuutusehdoissa todetaan myös täysin yksiselitteisesti, että vakuutus korvaa vain vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneet vakuutustapahtumat.

Ehto ei myöskään ole kohtuuton, eikä sen soveltaminen johda kohtuuttomaan lopputulokseen. Vakuutusta voidaan hyödyntää kaikissa niissä tilanteissa, joissa vakuutustapahtuma sattuu vakuutuksen voimassaolon aikana. Myös vakuutuksen viimeisenä päivänä sattunut vakuutustapahtuma korvataan vakuutuksesta, jos muut korvattavuuden edellytykset täyttyvät. Asia on näin, vaikka asian kustannukset muodostuisivatkin pääosin vakuutuksen päättymisen jälkeiseltä ajalta. Ratkaisevaa on se, onko vakuutustapahtuma sattunut vakuutuksen voimassa ollessa vai vasta sen jälkeen.

Asiakkaan kannalta on harmillista, että A Ry on päätynyt lopettamaan järjestön jäsenen oikeusturvavakuutuksensa vakuutusyhtiö X Oy:ssä. Kyse on kuitenkin ollut tietoisesta päätöksestä, josta on asianmukaisesti ja riidattomasti informoitu liiton jäseniä eli ryhmävakuutuksen vakuutettuja. Ryhmävakuutus on tavanomaisesta yksilöllisestä vakuutuksesta eroava ratkaisu siinä mielessä, että vakuutuksenottaja päättää sopimuksen alkamisesta ja päättämisestä, vaikka ryhmän jäsenet ovat vakuutettuina.

A Ry olisi voinut ottaa vastaavan oikeusturvavakuutuksen jostain muusta vakuutusyhtiöstä tai alkaa itse hoitaa jäseniensä työsuhderiitoja, kuten jotkut järjestöt ovat tehneet päättäessään vakuutuksensa. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan A Ry ei ole kuitenkaan päätynyt kumpaakaan näistä vaihtoehdoista, vaan on jättänyt jäsenensä täysin vaille työsuhderiitoja koskevaa vakuutusturvaa. Tämä ei kuitenkaan ole vakuutusyhtiön syy, eikä vakuutusyhtiössä ollut oikeusturvavakuutus kata asiakkaan lakimieskustannuksia vain siitä syystä, että A Ry on jättänyt jäsenensä näin hankalaan tilanteeseen.

On totta, ettei asiakas ole itse voinut vaikuttaa oikeusturvavakuutuksen vakuutustapahtuman sattumisajankohtaan. Tämä tosin on tyypillistä kaikille vakuutuksille, koska vahinkovakuutuksen vahinko on lähtökohtaisesti äkillinen ja ennalta arvaamaton tapahtuma. On aivan poikkeuksellista, että oikeusturvavakuutuksessa vakuutettu voi edes omalla toiminnallaan eli vaatimuksella edesauttaa vakuutustapahtuman syntymistä. Varsinaiseen vakuutustapahtuman sattumisajankohtaan vakuutettu ei tässäkään tapauksessa tosin voi vaikuttaa, vaan vaatimuksen kiistämisen ajankohta riippuu vastapuolen toimista. Se, että vakuutustapahtuman sattumisen ajankohta on vakuutetun omien vaikuttamismahdollisuuksien ulkopuolella, ei merkitse, että olisi kohtuutonta olla korvaamatta niitä vahinkoja, jotka sattuvat vasta vakuutuksen päättymisen jälkeen.

Vakuutusyhtiö korostaa lopuksi, että vakuutettu on itse lausuntopyynnössään todennut, että A Ry on ilmoittanut oikeusturvavakuutuksen päättymisestään jäsenille.

Vakuutusyhtiö on toiminut asiassa asianmukaisesti ja sovellettavien vakuutusehtojen mukaisesti. Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutettujen yhdenvertaisen kohtelun varmistamiseksi on välttämätöntä, että vakuutusehtoja sovelletaan kaikissa tapauksessa samalla tavalla ja niiden sanamuodon mukaisesti. Tässä tapauksessa vakuutustapahtuma on sattunut vasta vakuutuksen voimassaolon päättymisen jälkeen, jolloin aiheutunut oikeusturvavahinko ei tule korvattavaksi A Ry:n ryhmävakuutuksesta. Vakuutusyhtiö pyytää, että Vakuutuslautakunta hylkää lausunnonpyytäjän vaatimuksen perusteettomana.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutustapahtuma sattunut vakuutussopimuksen voimassaoloaikana ja tuleeko asiakkaalle myöntää oikeusturvaetu työsuhdetta koskevaan riita-asiaan. Asiassa on lisäksi kysymys siitä, onko vakuutusyhtiön soveltama vakuutusehto epäselvä tai tulkinnanvarainen sekä siitä, onko vakuutusehto kohtuuton.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehdot
5.1.2 Vahinkotapahtuman syntymisajankohta ja vakuutuksen voimassaolo

Vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneet vahinkotapahtumat. Riita- ja hakemusasiassa vahinkotapahtuma on sattunut, kun esitetty yksilöity vaatimus on nimenomaisesti kiistetty joko perusteeltaan tai määrältään.

Laki varallisuusoikeudellisista oikeustoimista (228/1929, oikeustoimilaki), 36.1 §
Jos oikeustoimen ehto on kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan joko sovitella tai jättää se huomioonottamatta. Kohtuuttomuutta arvosteltaessa on otettava huomioon oikeustoimen koko sisältö, osapuolten asema oikeustointa tehtäessä ja sen jälkeen vallinneet olosuhteet sekä muut seikat.

Asian arviointi

Vakuutustapahtuman sattuminen vakuutuksen voimassaoloaikana
Tapauksessa asiakas on lähettänyt entiselle työnantajalleen 30.12.2019 vaatimuskirjeen koskien työsuhteen perusteetonta päättämistä ja saamatta jääneitä palkkasaatavia. Työnantaja on kiistänyt vaatimukset 16.1.2020. Oikeusturvavakuutuksen voimassaoloaika on päättynyt 31.12.2019.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneet vahinkotapahtumat. Riita-asiassa vahinkotapahtuma on sattunut, kun esitetty yksilöity vaatimus on nimenomaisesti kiistetty joko perusteeltaan tai määrältään. Koska asiakkaan entinen työnantaja on kiistänyt asiakkaan työsuhteen päättämiseen liittyvät vaatimukset vasta tammikuussa 2020 sen jälkeen, kun oikeusturvavakuutuksen voimassaoloaika oli päättynyt, vakuutustapahtuma ei ole sattunut vakuutuskauden aikana.

Sovellettavan vakuutusehdon epäselvyys tai tulkinnanvaraisuus
Niin kutsutun epäselvyyssäännön mukaan epäselvää sopimuskohtaa on tulkittava laatijansa vahingoksi. Edellä mainitun vakuutusehdon mukaan vahinkotapahtuma on sattunut, kun esitetty yksilöity vaatimus on nimenomaisesti kiistetty joko perusteeltaan tai määrältään. Vakuutuslautakunta katsoo, että mainittu vakuutusehto on sanamuodoltaan selkeä ja yksiselitteinen, eikä siihen liity epäselvyyttä taikka tulkinnanvaraisuutta.

Sovellettavan vakuutusehdon kohtuuttomuus

Oikeustoimilain 36.1 §:n mukaan jos oikeustoimen ehto on kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan joko sovitella tai jättää se huomioonottamatta. Kohtuuttomuutta arvosteltaessa on otettava huomioon oikeustoimen koko sisältö, osapuolten asema oikeustointa tehtäessä ja sen jälkeen vallinneet olosuhteet sekä muut seikat.

Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusehdon kohtuullistamisen puolesta voidaan ottaa huomioon muun muassa se, onko vakuutusehdon muotoilu tavanomaisesta poikkeava tai muuten ennalta arvaamaton. Lisäksi kohtuullisuusarvioinnissa tulee ottaa huomioon se, onko tapauksessa käsillä sellaisia erityisen painavia seikkoja, joiden perusteella voitaisiin katsoa, että kyseessä olevan vakuutusehdon soveltaminen johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen. Mikäli ehdon sanamuoto on joiltain osin tulkinnanvarainen, voidaan sitä pitää myös sovittelua puoltavana seikkana. Niin ikään sovittelussa ja sopimusehdon mahdollisessa kohtuullistamisessa otetaan huomioon kussakin tapauksessa vallitsevat yksilölliset olosuhteet.

Kynnys pitää vakuutussopimukseen kirjattuja ja asiakkaan tiedossa olleita ehtoja kohtuuttomina siinä merkityksessä kuin oikeustoimilain 36 §:ssä on säädetty, on pidettävä vakiintuneen oikeuskäytännön perusteella kuitenkin korkealla. Korkeimman oikeuden ratkaisujen KKO 1993:18 ja KKO 2001:135 mukaan sellaiseen sopimusehtojen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi. Vakuutusyhtiön vastuuta rajoittavaa vakuutusehtoa voidaan ennakkopäätösten perusteella vain poikkeuksellisesti pitää sillä tavoin kohtuuttomana, että sitä voitaisiin sovitella tai jättää se huomioimatta silloin, kun ehtoa sanamuotonsa mukaan voidaan pitää selvänä.

Vakuutusyhtiö X Oy:n vakuutustapahtumaa määrittelevä vakuutusehto on tavanomainen ehto oikeusturvavakuutuksissa. Asiakas on ollut A Ry:n ottamassa oikeusturvavakuutuksessa vakuutettuna. Vakuutuksen päättymisestä on päättänyt A Ry. Vaikka vakuutuksen päättyminen on asiakkaan näkökulmasta ollut valitettavaa ja epätoivottavaa, A Ry:llä on kuitenkin ollut irtisanomisoikeus ja se on tiedottanut jäsenistölleen oikeusturvavakuutuksen päättymisestä ennen kuin vakuutussopimus on päättynyt, ja siten vakuutusturvan päättymisen on pitänyt tulla asiakkaan tietoon ennen kuin hän on esittänyt entiselle työnantajalleen vaatimuksia.

Oikeusturvavakuutuksen ehdot, joissa vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma on määritelty edellä mainitulla tavalla, ovat yleisesti käytössä markkinoilla olevissa oikeusturvavakuutuksissa. Näin on laita myös esimerkiksi useissa kuluttajien kotivakuutukseen liittyvien oikeusturvavakuutusten ehdoissa. Kysymyksessä olevat ehdot eivät lautakunnan näkemyksen mukaan ole siten vakiintuneesta käytännöstä poikkeavia. Niin ikään lautakunta katsoo, että kyseinen ehtokohta on edellä mainituin tavoin sanamuodoltaan ja sisällöltään yksiselitteinen ja selkeä eikä sitä tämänkään vuoksi voida pitää kohtuuttomana tai sen soveltamista kohtuuttomaan lopputulokseen johtavana.

Lautakunta katsoo, että valituksessa ei ole esitetty sellaisia erityisen painavia seikkoja, joiden perusteella voitaisiin katsoa, että kyseessä olevan vakuutusehdon soveltaminen johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen. Lausutuilla perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on asianmukainen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita vakuutusyhtiön päätökseen muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

puheenjohtaja Norros
sihteeri Luukkonen Yli-Rahnasto

Jäsenet:
Matti Karimäki
Päivi Korpiola
Jorma Rusanen
Laura Alinentalo-Pelttari