Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1983) sai iskun ylähampaisiinsa 15.11.2015, jolloin hampaan d. 22 kevytsilta vaurioitui. Hammas korvattiin uudella kevytsillalla ja vakuutusyhtiö korvasi kevytsillan osuuden sattuneen tapaturmavamman hoitona.

Vuonna 2018 kevytsilta murtui. Sillan takimmainen tukihammas murtui kruunuosastaan. Hammaslääkärin hoitoarviossa suositeltiin hampaan d. 22 korvaamista keinojuurella ja kruunulla ja hampaan d. 23 korjaamista kruunulla. Asiakas haki korvausta hampaiden d. 22 ja d. 23 hoidosta tapaturmaan 15.11.2015 liittyen yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään 14.2.2019, ettei korvausta makseta hampaiden d. 22 ja d. 23 hoidosta, koska saatujen selvitysten perusteella hampaiden hoidon tarve ei ole seurasta vuonna 2015 sattuneesta tapaturmasta. Hampaan d. 22 puuttuminen ja korvaaminen implantilla ei ole tapaturmasta 15.11.2015 johtuvaa, vaan hammas d. 22 on ensimmäisen kerran vaurioitunut ja mennyt poikki jo 1.8.2014 sattuneessa tapaturmassa ja hampaan tila on ollut huono jo ennen tuota 2014 sattunutta tapaturmaakin. Hammas d. 23 on ollut koko teräosaltaan paikattu jo ennen 15.11.2015 sattunutta tapaturmaa, joten myöskään hampaan d. 23 kruunuttamisen tarve ei johdu tapaturmasta 15.11.2015.  Asiakkaalle on 21.3.2019 annettu maksusitoumus uuden pintakiinnitteisen kevytsillan vaatimiin tarpeellisiin ja välttämättömiin hoitokuluihin (enimmillään 1200 euroa).

Hampaan d. 23 kruunu katkesi itsestään pilareineen ja tukinastoineen 3.8.2020 ja asiakas haki korvausta hoitokuluista tapaturmaan 15.11.2015 liittyen. Vakuutusyhtiö viittasi 14.2.2019 annettuun päätökseen ja katsoi päätöksessään 28.9.2020, että hammas d. 23 on ollut hoidon tarpeessa jo ennen vuonna 2015 sattunutta tapaturmaa, eikä esitettyä hammashoitoa korvata tapaturmavakuutuksesta.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas toteaa, että hänet pahoinpideltiin 15.11.2015, jonka johdosta hampaaseen tehtiin kuitusilta. Kuitusilta irtosi 2018 ja yhtiö lupasi korvata hammaskruunun ja hammasproteesin. Tämä hammaskruunu ei pysynyt kauan kun sekin irtosi. Nyt hampaaseen d. 23 pitäisi tehdä uusi kruunu eli palauttaa hammas samaan tilaan missä se on ollut ennen irtoamista. Asiakas toteaa, että hän kävi hammasklinikalla 14.2.2019, koska hänelle pahoinpitelyn seurauksena tehty kuitusilta oli hajonnut. Lääkäri ehdotti aluksi keinojuurta ja siihen liimattavaa kuitusiltaa, mutta tähän vakuutusyhtiö ei suostunut. Lääkärin toinen ehdotus oli, että d. 23 korvataan hammaskruunulla ja hammasproteesilla. Vakuutusyhtiö antoi maksusitoumuksen. Jälkeenpäin asiakas toteaa vaihtaneensa hammasproteesin keinojuurihampaaseen, joka on paljon kestävämpi ratkaisu ja jolloin koko hammasrivi oli virheetön. 3.8.2020 kruunu d. 23 irtosi ja asiakas vaatii, että hammas korvataan samaan tilaan, kuin missä hammas oli ennen irtoamista.

Vastineessa yhtiö toteaa, että asiakas hakee nyt hampaan d. 23 kruunun uusimisesta aiheutuvia kustannuksia korvattavaksi 15.11.2015 sattuneen tapaturman seurauksena. Hampaassa d. 23 on ollut jo ennen 2015 sattunutta tapaturmaa koko terän käsittävä paikka eikä proteettista kruuna ole korvattu vuonna 2015 sattuneen tapaturman seurauksena. Hammas d. 23 on ollut kruunutuksen tarpeessa jo ennen 2015 sattunutta tapaturmaa. Yhtiö toteaa, että asiakkaalle on annettu maksusitoumus 21.3.2019 uutta pintakiinnitteistä kevytsiltaa varten (enintään 1200 euroa). Nyt kysymyksessä olevan hampaan d. 23 hoito on evätty kokonaan jo 14.2.2019 päivätyllä päätöksellä. Asiakas on soittanut vakuutusyhtiöön 9.4.2020 ja kysynyt, voidaanko tapaturmavakuutuksesta korvata sittenkin proteesi, sillä se olisi asiakkaan mukaan pintakiinnitteistä parempi. Aiemmin annetut päätökset eivät ole muuttuneet, vaan yhtiö on 6.6.2020 ilmoittanut asiakkaalle, että vakuutuksesta voidaan korvata aiemmin annetun 1200 euroa maksusitoumuksen mukaisesti, vaikka asiakas päätyisikin kevytsillan sijasta valitsemaan toisenlaisen hoitoratkaisun. Toisin sanoen asiakkaalle on ilmoitettu, että vakuutuksesta korvataan, annetusta hoidosta riippumatta, tuo luvattu 1200 euron osuus. Elokuussa 2020 asiakas on ilmoittanut, että hampaan d. 23 kruunu on tippunut suusta ilman mitään erityistä syytä. Kruunu on katkennut pilareineen ja tukinastoineen ilman mitään ulkoista syytä eli kruunun katkeaminen ei johdu tapaturmasta. Yhtiö toteaa, että koska hampaan d. 23 hoitoa ei muutoinkaan ole katsottu korvattavaksi tapaturmaan 15.11.2015 liittyen, ei korvausta edelleenkään ko. hampaan hoidosta edellä mainituin perustein makseta. Yhtiö katsoo päätöstensä olevan vakuutusehtojen mukaisia, eikä niitä ole syytä muuttaa.

Sopimusehdot 

Vakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2015 lähtien) kohdan 4.1.2 mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään tapaturmaa edeltäneeseen tilaan.

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko hampaan d. 23 suunniteltu hoito korvata yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut. Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvausta vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Tapaturmassa vahingoittuneiden hampaiden hoito korvataan enintään tapaturmaa edeltäneeseen tilaan. 

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 5.11.2015 saanut iskun kasvoihinsa. Tapaturman jälkeen laaditun hammaslääkärin lausunnon 16.11.2015 mukaan hampaan d. 22 kevytsilta on irronnut tapaturmassa ja hammas d. 21 on saanut iskun. Hampaaseen d. 22 on päätetty tehdä uusi kevytsilta ja hampaan d. 21 tilaa on jääty seuraamaan. Hammaslääkärin hoitoehdotukseen 22.12.2018 mukaan vastaanotolla 19.12.2018 on todettu, että kevytsilta on murtunut palasiksi ja sillan takimmainen tukihammas on murtunut kruunuosastaan. Hammaslääkäri on ehdottanut hampaan d. 22 korvaamista keinojuurella ja siihen tukeutuvalla kruunulla ja hampaan d. 23 korjaamista kruunulla. Kevytsillan etummaisen tukihampaan osalta on ehdotettu korjaamista komposiittipaikka-aineella. Päivitetyn hoitoehdotuksen 8.3.2019 mukaan puuttuva d. 22 voidaan korvata edellisen kaltaisella, naapurihampaisiin tukeutuvalla kuitusillalla. Hoitoehdotuksen 11.4.2019 mukaan kevytsillan takimmainen tukihammas d. 23 on murtunut kruunuosastaan eikä se sovellu enää kevytsillan tueksi. Hammas on juurihoidettu ja tummunut voimakkaasti. Hammaslääkäri ehdottaa hampaan d. 23 kunnostamista sisätapilla ja kruunulla ja hampaiden d. 22 ja d. 24 korvaamista irrotettavalla akryyliosaproteesilla. Hammashoitolan hoitokertomustekstin 3.8.2020 mukaan hampaan d. 23 muovikruunu on irronnut ja kuitunasta katkennut. Hammaslääkärin lausunnon 8.9.2020 mukaan hammas d. 23 on esteettisistä syistä syytä kaikin keinoin säilyttää, sillä ympäröivät hampaat ovat implantteja. Hammaslääkäri on esittänyt vanhan nastan poistoa, uutta lasikuitunastaa, monoblokkialustäytepilaria, kruununpidennysleikkausta ja lopuksi keraamista kruunua. Mikäli nastan poisto ei onnistu, hoitoehdotuksena on hampaan poisto ja implantti. 

Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturman lukuun hoitoehdotuksen 16.11.2015 mukaiset kustannukset (kevytsillan uusiminen). Vuonna 2019 yhtiö on antanut asiakkaalle maksusitoumuksen uuteen kevytsiltaan (enintään 1200 euroa). 

FINE viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja katsoo asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella, ettei asiakkaan hammas d. 23 ole tapaturmassa 15.11.2015 vaurioitunut siten, että se olisi tapaturman vuoksi vaatinut kruunutusta.  Näin ollen asiassa jää osoittamatta, että hampaan d. 23 vuonna 2020 todettu kruunutuksen tarve olisi seurausta 15.11.2015 sattuneesta tapaturmasta. FINE katsoo tapaturman 15.11.2015 johdosta riittävänä pintakiinnitteisen kevytsillan osuuden korvaamista hampaiden saattamiseksi ehtojen mukaiseen tapaturmaa edeltävään tilaan ja pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa. 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen