Tapahtumatiedot

Asiakkaan oli tarkoitus olla matkalla Espanjassa ajalla 12.–15.3.2020. Vahinkoilmoituksen 12.3.2020 mukaan asiakkaan yläselkä oli ollut kipeä viikon ajan ja asiakas joutui hakeutumaan hoitoon ja tämän johdosta asiakas joutui perumaan matkansa 12.3.2020. Asiakas oli varannut matkan 20.2.2020.

Asiakas haki korvausta matkan peruuntumisesta matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen. Yhtiö toteaa päätöksessään, että sairauskertomusten perusteella sairautta ei voida pitää äkillisenä ja odottamattomana, koska sairauskertomusten mukaan asiakkaalla on ollut vastaavaa selkäoiretta viimeisimmän kerran tammikuussa ja vastaavaa iskiasvaivaa on ollut aikaisemminkin. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa lääkärintodistukseen, jonka mukaan kyseessä ei ole samasta terveydellisestä ongelmasta selässä kuin aiemmin. Asiakas vaatii korvausta lentolipuista, majoituksesta, pysäköinnistä ja ohjelmasta kohteessa.

Vakuutusyhtiön vastineeseen 18.1.2021 antamassaan lisäkirjelmässä asiakas huomauttaa, että myös kroonisen sairauden ollessa kyseessä, potilas voi kärsiä yhtäkkisestä ja odottamattomasta sairaudesta. Aiempi selkäkipu on ilmennyt arviolta vuonna 2013 Tanskassa, jolloin kipu säteili jalkaan ja asiakas sai fysioterapeutilta ohjeet kotivoimisteluun. Kipu rauhoittui näin, eikä selkävaivoja tämän jälkeen esiintynyt. Asiakas palasi Suomeen 2018. Selkäkivut uusiutuivat 30.1.2020, jolloin asiakas joutui jäämään sairauslomalle. Selkä parani viikonlopun aikana, mutta alkoi uudelleen oireilla 12.3.2020. Tapausten välillä on 1,5 kuukautta, eikä selkä oireillut mitenkään tässä välissä. Lääkäri on vahvistanut lausunnossaan, ettei näillä tapauksilla ole yhteyttä toisiinsa. Selässä ei myöskään ole ollut valitusta laadittaessa 18.1.2021 mitään vaivoja edellisvuoden maaliskuun jälkeen. Asiakas on toimittanut myös 19.10.2020 päivätyn lääkärinlausunnon, jonka mukaan 2020 asiakkaalla on ollut ohimeneviä selkäkipuja, eikä ole tiedossa mitään selkäsairauteen viittaavaa. Lausunnon mukaan asiakkaalla on edellisen kerran ollut selkävaivoja vuonna 2016 ennen vuotta 2020.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa korvauspäätöksissään antamiinsa perusteluihin. Yhtiö lisää, että kyseessä on toinen saman sairauden aiheuttama matkan peruuntuminen samana vuonna. Yhtiö on korvannut ajalle 31.1. – 2.2.2020 varatun kotimaan matkan peruuntumisen kulut. Yhtiö toteaa, että etälääkärikontaktin 30.1.2020 sairauskertomuksella on todettu, että iskiasvaivaa on ollut aiemmin ja nyt on taas jalkaan säteilevä kipu. Uusi matka on varattu matkan peruuntumisena korvatun kotimaanmatkan jälkeen 20.2.2020. 

Espanjan matkan alkamispäivänä 12.3.2020 asiakas on ollut chat-yhteydessä klinikan vastaanottoon. Sairaskertomuksen mukaan kyseessä on ollut pienehkö selkäongelma, josta on kirjoitettu sairaslomaa 1 päivä eli 12.3.2020.

Sopimusehdot

Kotitalouden vakuutusehdot, 1.1.2019 alkaen
Henkilö- ja matkavakuutus, kohta 12.2

Matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut
- vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta (lähiomaiset on määritelty kohdassa 3.5)
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta odottamattomasta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan sairauden tai tapaturman osalta lääketieteellisin perustein. Omaisuusvahingoissa pakottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.

Matkan peruuntumisturvasta ei korvata matkan peruuntumista, jos
- turva on otettu myöhemmin kuin kolme vuorokautta ennen matkan alkamista tai
- peruuntumisen syy on ilmennyt ennen turvan alkamista tai ottamista, matkan varaamista tai maksamista tai
- syynä on vakuutetun pelko sairauden tartuntavaarasta tai muu pelkotila.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kyse matkan peruuntumisen korvattavuudesta. 

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntuminen korvataan mm. silloin, kun matkan peruuntuminen aiheutuu pakottavasti vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta. Vakuutusehtojen rajoitusehtojen mukaan matkan peruuntumista ei korvata, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen matkan varaamista. Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijalla on näyttövelvollisuus siitä, että on tapahtunut vakuutusehtojen mukaan korvattava vahinko.

Selvityksen mukaan asiakkaalla on ollut viikon yläselkäkipua ja tästä syystä asiakas on joutunut peruuttamaan matkansa 12.3.2020. Matka oli varattu 20.2.2020. Asiakkaalla on aiemmin ollut selkävaivoja Tanskassa 2013, jolloin selkäkipu säteili jalkaan. Kipu saatiin hallintaan fysioterapeutin antamilla kotivoimisteluohjeilla. Seuraavan kerran asiakkaalla oli selkäkipua tammikuussa 2020 ja asiakas joutui peruuttamaan kotimaanmatkansa. Asiassa esitetyn 19.10.2020 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vuonna 2020 asiakkaalla on ollut ohimeneviä selkäkipuja, mutta tiedossa ei ole mitään selkäsairauteen viittaavaa. Vakuutusyhtiö on katsonut, että kyseessä ei ole äkillinen ja odottamaton sairastuminen. 

FINE katsoo käytettävissään olevan selvityksen perusteella, että asiakkaalla on ollut toistuvia selkäkipuja, joista viimeisin tammikuussa 2020. Erityisesti FINE viittaa etälääkärikontaktin 30.1.2020 päivättyyn sairauskertomukseen. Näin ollen 6.3.2020 ilmennyttä selkäkipua, joka on johtanut matkan peruuttamiseen 12.3.2020, ei FINEn näkemyksen mukaan voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla äkillisenä ja odottamattomana. FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Pulkki