Tapahtumatiedot

Asiakkaalle (s. 1981) sattui ensimmäinen tapaturma 14.2.2014, kun hän liukastui ja kaatui hakiessaan koiraa ulkoa, jolloin hän loukkasi oikean nilkkansa. Asiakkaalla todettiin oikean nilkan virheasento ja radiologisesti kolmikehräsmurtuma. Toinen tapaturma sattui 13.9.2015, kun asiakas oli haravoimassa pihaa ja astui oikealla jalalla kiven päälle, jolloin hänen jalkansa vääntyi. Asiakkaalla todettiin oikeassa nilkassa 5. jalkapöydänluun tyven hyväasentoinen murtuma. Lokakuussa 2018 todettiin, että nilkan kolmikehräsmurtuman seurauksena oli kehittynyt posttraumaattinen nivelrikko, josta johtuvien kipuoireiden hoitoon suositeltiin kokeilemaan glukosamiini- tai kondroitiinivalmistetta. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 1, mutta ei yllä vähintään haittaluokan 2 tasolle, joten korvausta pysyvästä haitasta ei voida maksaa. Haittaluokka 2 edellyttää, että nilkan alanilkkanivel on jäykkä. Lääkärin lausuntojen perusteella nilkan liikkuvuus on hyvä. Yhtiö totesi lisäksi, että glukosamiinivalmisteille on aiemmin myönnetty myyntilupia lääkkeinä, mutta nykyisin ne luokitellaan ravintolisiksi ja tämän vuoksi korvausta ei tästä valmisteesta voida maksaa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan nilkan monimurtuma ei parane, vaan pahenee vuosittain ja lopulta jäykistyy nivelestä. Nilkan kipu vaikeuttaa sängystä nousemista. Asiakas vaatii haitta-asteen nostamista korvattavuuden piiriin.

Asiakas kertoo lisäkirjelmissään 7.3.2021 ja 3.5.2021 nilkan olevan tosi huonossa kunnossa ja erittäin kipeä. Nilkka turpoaa illalla ja liikkumismatkat ovat yhä lyhentyneet. Ulkoharrastukset ovat jääneet kokonaan. Nilkka koottiin palasista ruuveilla kokoon eikä se koskaan tule ennalleen. Ortopedin mukaan nilkka pitää jossain vaiheessa jäykistää ja siinä on jo alkava kuolio. Nilkkaan jäi myös noin parin sentin irtopala ja lausunnossa mainitaan myös luuinfarkti. Asiakas vaatii haittaluokan 10 mukaista korvausta pysyvästä haitasta sekä kipulääkkeiden korvaamista.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytys on, että hoidon tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellista ja välttämätöntä. Glucosamin-valmistetta ei vakuutuksen perusteella korvata, koska vakuutuksesta ei makseta korvausta ravintovalmisteista, eikä Glucosamin ole vamman hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön hoito.

Lisävastineessaan 10.5.2021 vakuutusyhtiö toteaa, että muiden lääkkeiden ja jatkohoidon osalta vakuutusyhtiölle ei ole esitetty korvausvaatimusta, eikä hoitavan lääkärin sairauskertomusmerkintöjä. Yhtiö ottaa kantaa jatkohoitoon saatuaan hoidosta hoitavan lääkärin sairauskertomusmerkinnät.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalaisen asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla todettiin tapaturman 14.2.2014 jälkeen oikean nilkan virheasento ja radiologisesti kolmikehräsmurtuma. Murtuma hoidettiin levy- ja ruuvi- sekä piikkikiinnityksenä. Kiinnityslevy, ruuvit ja piikki poistettiin 11.1.2016. Tapaturman 13.9.2015 jälkeen todettiin 5. jalkapöydänluun tyven hyväasentoinen murtuma.

Asiakas hakeutui 17.7.2018 ortopedin vastaanotolle oikean nilkan kuormituksenaikaisen turpoamisen ja kipeytymisen vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa nilkan nivelen liikkuvuuden todettiin oleva hyvä eikä turvotusta todettu. Kliinisessä tutkimuksessa leikanneen ortopedin vastaanotolla 18.9.2018 ei todettu ontumista. Oikealla jalalla varpaille nousu tuntui kivuliaalta ja huteralta. Ylänilkkanivelessä oli hyvä liike. Nosto ylös onnistui 15 astetta ja taivutus 40 astetta. Röntgentutkimuksessa todettiin murtumat hyvin luutuneiksi ja nilkkahaarukka normaaliksi. Nilkan magneettitutkimuksessa 5.10.2018 todettiin nivelrikkokehitystä.

Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakkaan oikeanpuoleisen 5. jalkapöydänluun hyväasentoisesta tyven murtumasta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa. Asiakkaan oikean nilkan kolmikehräsmurtuman paranemistulosta voidaan pitää hyvänä. Kliinisessä tutkimuksessa nilkan liike on ollut hyvä. Radiologisesti on todettu nivelrikkokehitystä, mistä aiheutuu kuormituksenaikaista kipuoireistoa. Asiakkaan oikean nilkan murtumien jälkitiloista eli lieväasteisesta vammanjälkeisestä nivelrikkokehityksestä aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen kohdan 2.2 Alaraajavammat, Lievä toiminnanvajavuus, haittaluokka 0 - 5, mukaisesti. Asiakkaalle jäänyt haitta vastaa haittaluokkaa 1 vastaanottokäynnin 18.9.2018 sairauskertomustietojen ja todetun kliinisen tilan sekä suoritettujen radiologisten tutkimusten perusteella.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 19.5.2012 alkaen) kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. Korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset
(…)
-  Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luvan perusteella myytävien lääkkeiden kustannukset
(…)

Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan turvasta tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta.

Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos
1. tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja
2. tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)
3. pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko asiakkaalle jäänyt vakuutuksesta korvattava, vähintään haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä käytetään vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetusta 1649/2009. Haitan täytyy korvattavaksi tullakseen vastata vähintään haittaluokkaa 2, paitsi silmien ja sormien vammoissa, joissa korvataan myös haittaluokan 1 mukainen haitta.

Selvityksen mukaan asiakkaalle sattui ensin tapaturma 14.2.2014, kun hän liukastui ja kaatui loukaten oikean nilkkansa. Asiakkaalla todettiin kolmikehräsmurtuma, joka hoidettiin päivystyksellisesti leikkauksella. Kiinnitysmateriaali poistettiin 11.1.2016.  Toinen tapaturma sattui 13.9.2015 asiakkaan astuessa oikealla jalalla kiven päälle, jolloin hänen jalkansa vääntyi. Asiakkaalla todettiin oikeassa nilkassa 5. jalkapöydänluun tyven hyväasentoinen murtuma. Tämän vamman hoito toteutettiin konservatiivisesti.

Nilkkaan on jäänyt tapaturman 14.2.2014 seurauksena kuormituskipeytymistä ja turpoilua. E-lääkärinlausunnon 27.9.2018 mukaan kävelymatka on enimmillään noin kilometri. Kliinisessä tutkimuksessa 18.9.2018 ei todettu ontumista. Oikealla jalalla varpaille nousu tuntui kivuliaalta ja huteralta. Ylänilkkanivelessä oli hyvä liike. Nosto ylös onnistui 15 astetta ja taivutus 40 astetta.  Röntgentutkimuksessa 18.9.2018 todettiin murtumat hyvin luutuneiksi ja nilkkahaarukka normaaliksi. Nilkan magneettitutkimuksessa 5.10.2018 todettiin nivelrikkokehitystä. E-lääkärinlausunnon 10.10.2018 mukaan nilkkaa enemmän rasittaessa ilmenee jopa ontumista ja alaselän kipeytymistä. Tapaturman johdosta on kehittynyt merkittävä posttraumaattinen nivelrikko, jonka hoitolinja on konservatiivinen. Asiakasta on ohjeistettu käyttämään tarvittaessa parasetamolia tai tulehduskipulääkettä sekä kokeilemaan glukosamiini- tai kondroitiinivalmistetta muutaman kuukauden ajan.

FINE toteaa, että haittaluokka määritetään ensisijaisesti etsimällä haittaluokkataulukosta haittaa aiheuttavaa tilaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään päätöksen mukaisia yleisempiä arviointikriteereitä.

FINE viittaa edellä kuvattuun asiakkaan 18.9.2018 päivättyyn tilankuvaukseen ja katsoo, että asiakkaalle aiheutunutta pysyvää haittaa ei voida määrittää haittaluokituksen yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla. Sovellettavaksi tulee siten haittakuokituspäätöksen kohta 2.2, Alaraajat kokonaisuutena. Kyseessä on lievä toiminnanvajavuus, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve ajoittaista. Tällaisessa tilassa haitta asettuu asteikolle 0-5. Ottaen huomioon edellä mainitun tilakuvauksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE katsoo, että asiakkaalle on tapaturmien johdosta aiheutunut haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta. Haitta ei siten yllä vakuutusehtojen mukaisen alimman korvattavan haittaluokan 2 tasolle.

Asiakas on vaatinut lisäksi nilkan kipuun määrättyjen lääkkeiden korvaamista. FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakas on hakenut vakuutusyhtiöltä korvausta E-lääkärinlausunnossa 10.10.2018 suositellusta glukosamiinivalmisteesta. FINE toteaa, että vakuutuksesta korvattavat hoitokulut on yksilöity vakuutuksen ehdoissa. Vakuutuksesta korvataan muun muassa Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskuksen luvan perusteella myytävien lääkkeiden kustannukset. Sen sijaan vakuutus ei sisällä korvausta esimerkiksi luontaistuotteiden ja ravintolisien osalta. FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakkaalle suositeltu glukosamiinivalmiste on ravintolisä, joka ei vakuutusehtojen mukaan ole vakuutuksesta hoitokuluna korvattava. Näin ollen FINE ei suosita sen korvattavuutta.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä, että nyt käsillä olevassa suosituksessa ei ole otettu kantaa kipulääkekulujen korvattuuteen, vaan korvausta on haettava ensin vakuutusyhtiöltä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti