Tapahtumatiedot
A (syntynyt 1986) on sopinut vuosina 2009 ja 2013 lainaturvavakuutuksista, jotka sisältävät muun ohella vakuutusturvan tapaturmaisen pysyvän haitan varalta. A:lle sattui 6.3.2019 tapaturma, jossa hän kaatui vasemman jalan päälle. A:lla todettiin repeämät etu- ja takaristisiteissä, molemmissa sivusiteissä ja ulommassa nivelkierukassa. A haki lainaturvavakuutuksista pysyvän haitan kertakorvausta.
Vakuutusyhtiö totesi antamissaan korvauspäätöksissä, että pysyvän haitan kertakorvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutetulle aiheutuu tapaturman seurauksena vähintään haittaluokkaa 10 vastaava haitta. Haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturman sattumisesta. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokan 10 mukaista haittaa. Polvessa todettu virheasento ja usean suunnan epävakaus sekä kipu huomioon ottaen polven haitta oli yhtiön kannan mukaan haittaluokan 4 mukainen. A:n korvaushakemus hylättiin.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen. A:lle on myönnetty pysyvä työkyvyttömyyseläke ja vammaistuki. A tuo esille, että hänellä on apuna omaishoitaja ja henkilökohtainen avustaja. A toteaa, että vamman vuoksi hänen liikuntakykynsä on huono ja hän kärsii kroonisesta kivusta. Lääkärinlausuntojen mukaan pysyvän haitan luokaksi on todettu haittaluokka 11. A toteaa, että vakuutusta myytäessä häneltä ei ole kysytty painosta mitään eikä se ole ollut vakuutuksen myöntämisen kriteerinä. A vaatii vakuutusyhtiötä maksamaan pysyvän haitan korvauksen.
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että tämän hetkisen arvion mukaan haitta-luokka polven osalta on haittaluokan neljä (4) mukainen eikä pysyvää haittaa voida arvioida. Korvauksen maksamisen edellytykset eivät täyty. Lääkärinlausun-tojen mukaan polveen voidaan tehdä multiligamenttikorjaus 1 – 2 vuoden kuluttua. Tavoitteena on A:n kävelykyky ilman apuvälineitä. Yhtiö katsoo, että polven kuntoutus on vielä kesken eikä vammasta jäävää pysyvää ja peruuttamatonta haittaa voida arvioida. Polven tapaturman aiheuttaman haitan arvioinnissa A:n muita sairauksia ei huomioida, vaan vakuutusehtojen mukaisesti pysyvä haitta arvioidaan tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella. Vakuutusyhtiön käsityksen mukaan B-lääkärinlausunnon laatineen lääkärin arvioimaan kokonaishaittaan vaikuttaa A:n huomattava ylipaino, joka on myös este polvinivelen leikkaushoidon toteutukselle. Vakuutusyhtiö toteaa, että kielteisen päätöksen syynä ei ole ollut A:n painoindeksi. A:n ylipaino on este leikkaushoidolle.
Lääketieteellinen selvitys
FINEllä on käytössään A:ta koskevia lausuntoja ja muita lääketieteellisiä selvityksiä ajalta 6.3.2019 – 9.10.2020.
Vahinkotapahtuman jälkeen 6.3.2019 päivystyksessä todettiin kipua polvilumpion sisäsi vulla, polvilumpio muljui taivutuksessa ulospäin palaten paikoilleen. Röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita ja polvilumpio oli paikoillaan. A:lla on runsaasti ylipainoa, BMI 48.8. A otettiin seurantaan vuodeosastolle. A:lla todettiin polven sisäsivun nivelsiteen löysyys ja polven epävakaus. Mobilisaatio sujuu kyynärsauvojen tuella. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin polven magneettitutkimus.
Sairauskertomuksessa 27.3.2019 mainitaan, että magneettikuvista ilmenee A:n eturistisiteen revenneen yläkiinnityksestä ja takaristisiteen revenneen sääriluun kiinnityksestä. Sisäsivun pitkittäinen nivelside oli yläkiinnityksestä kokonaan revennyt ja ulkosivun pitkittäinen nivelside oli rispaantunut ja siinä oli repeämä. Lisäksi todettiin ulomman nivelkierukan repeämä, sääriluun ulomman nivelnastan luumustelma ja sisemmän nivelnastan sisäsivun luukuoren murtumalinja. Ortopedin arvion mukaan A:n vaikea ylipaino ja polven pihtipolviasento huomioiden polvi on huonoennusteinen ja nivelrikon kehittymisen riski on suuri. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio polvitukea käyttäen sekä fysioterapia lihasten vahvistamiseksi ja liikkumista tukemaan kävelyteline.
Ortopedin 26.12.2019 laatimassa lääkärinlausunnossa todetaan polven tilan edellyttävän leikkaushoitoa. Leikkaushoito on mahdollinen vasta painon pudottua, kun BMI on alle 40.
Terveyskeskuslääkärin 21.2.2020 laatimassa lääkärinlausunnossa todetaan, että vastaanotolla 14.2.2020 on todettu A:n käyttävän polvessa tukea ja keppiä liikkuessa apunaan. A kävelee vaivalloisen näköisesti ja hitaasti. A:n yleistila on hyvä, A on asiallinen ja orientoitunut. A saa polven hitaasti suoraksi ja täysin taivutettua. BMI on 54.
Sairauskertomuksessa 9.10.2020 ortopedi toteaa, että A kävelee voimakkaasti ontuen sauvaan nojaten. Polvessa on tuki. Polvinivelessä on nestelisää. Polven kliinistä tilaa ja toimintoja ei kuvata.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen.
Karjalainen toteaa, että magneettitutkimuksessa A:lla todettiin tapaturman 6.3.2019 jälkeen eturistisiteen revenneen yläkiinnityksestä ja takaristisiteen revenneen sääriluun kiinnityksestä. Sisäsivun pitkittäinen nivelside oli revennyt kokonaan yläkiinnityksestä. Ulkosivun pitkittäinen nivelside oli rispaantunut ja siinä oli repeämä. Lisäksi todettiin ulomman nivelkierukan repeämä, sääriluun ulomman nivelnastan luumustelma ja sisemmän nivelnastan sisäsivun luukuoren murtumalinja.
Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 2.1 Alaraajavammat, polven usean suunnan epävakaus, haittaluokka 3-4, mukaisesti. A:n kohdalla haittaluokka on neljä 14.2.2020 todetun kliinisen tilan perusteella.
Karjalainen toteaa, että A:n runsas ylipaino ja siitä aiheutuva lisäkuormittuminen sekä pihtipolvisuus ovat pääosin myöhemmän nivelrikkokehityksen sekä nyt todetun toimintakyvyn alentumisen taustalla. Vakuutusyhtiön pysyväksi haitaksi arvioima haittaluokka neljä on siten katsottava oikein arvioiduksi.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
A:n 9.4.2009 alkaneisiin lainaturvavakuutuksiin sovelletaan 4.3.2009 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. 1.3.2013 alkaneeseen lainaturvavakuutukseen sovelletaan 20.11.2012 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Lainaturvavakuutuksen vakuutusehtojen (voimassa 4.3.2009 alkaen) mukaan vakuutuksen tarkoituksena on tarjota turvaa tapaturmaisen pysyvän haitan, kuoleman, työkyvyttömyyden, työttömyyden tai vakavan sairauden varalta sellaiselle henkilölle, joka on tehnyt luottosopimuksen[pankin] kanssa. (…)
Ehtojen kohdan 9 (Turva tapaturmaisen pysyvän haitan varalta) alakohdan 9.1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassa ollessa. (…) Tapaturmakäsitteen ulkopuolelle jäävät sairaudet, taudit, luonnollisesti ilmaantuvat vaivat ja rappeutumista aiheuttavat sairaudet. (…)
Ehtojen kohdan 9.2 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian tai vamman vaikutus) mukaan jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti vaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai vamma, maksetaan haittakorvausta vain siltä osin, kun pysyvän haitan katsotaan johtuneen tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 9.3 (Tapaturmaisen pysyvän haitan määritelmä) mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Oikeus korvaukseen syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua tapaturmasta, ellei haitan pysyvyys ja peruuttamattomuus ole sitä ennen varmuudella todettavissa. Pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta ja haitan suuruuden tulee olla vähintään 50 % sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan (vastaa haittaluokkaa 10). Haittaluokkaan eivät vaikuta vakuutetun ammatti tai hänen harrastuksensa.
Ehtojen kohdan 9.4 (Korvauksen suuruus) mukaan tapaturmaisesta pysyvästä haitasta näiden vakuutusehtojen perusteella maksettava korvaus maksetaan kerralla vakuutetun korvaushakemuksessa määritellylle [pankin] olevalle tilille. Korvaus on vakuutetun tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivänä jäljellä oleva vakuutettu luoton määrä, joka määräytyy vakuutushakemuksen liitteenä olevan laskelman mukaisesti. Lisäksi korvataan maksamattomia, välittömästi ennen tapaturmaisen pysyvän haitan toteamispäivää erääntyneitä vakuutushakemuksessa määritellyn kuukausikorvauksen suuruisia eriä, enintään kolmelta (3) kuukaudelta.
Lainaturvavakuutuksen vakuutusehdot voimassa 20.11.2012 alkaen vastaavat Lainaturvavakuutuksen voimassa 4.3.2009 ehtoja kohdilta 9.1 (Tapaturman määritelmä), 9.2 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian tai vamman vaikutus, osittain kohtaa 9.3 (Tapaturmaisen pysyvän haitan määritelmä) ja 9.4 (Korvauksen suuruus).
Ehtojen (voimassa 20.11.2012 alkaen) kohdan 9.3 (Tapaturmaisen pysyvän haitan määritelmä) mukaan korvaukseen oikeuttava tapaturmainen pysyvä haitta tarkoittaa lääketieteellistä ja yleistä haittaa (invaliditeettia), joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmasta. Oikeus korvaukseen syntyy, kun haitta on todettu pysyväksi ja peruuttamattomaksi. Tapaturman tulee olla haitan välitön ja riippumaton aiheuttaja. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan 12 kuukauden kuluttua tapaturmasta, ellei haitan pysyvyys ja peruuttamattomuus ole sitä ennen varmuudella todettavissa. Pysyvän haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. Haitta-asteen tulee olla vähintään 50 % (vastaa haittaluokkaa 10). Haitta-asteen määrittelyssä noudatetaan sosiaali- ja terveysministeriön antamaa tapaturmavakuutuslakiin perustuvaa haittaluokkapäätöstä. Haittaluokkaan eivät vaikuta vakuutetun ammatti tai hänen harrastuksensa.
Valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.1 Alarajaavammat mukaan polven usean suunnan epävakaus vastaa haittaluokkaa 3-4.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle aiheutunut tapaturman 6.3.2019 seurauksena vähintään haittaluokka 10 vastaava pysyvä haitta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturmasta aiheutunutta yleistä haittaa, jonka arvioinnissa ei oteta huomioon vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritellään tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaan. FINE katsoo, että haitta tulee A:n tapauksessa määrittää tapaturman 6.3.2019 sattuessa voimassa olleen, työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla annetun haittaluokka-asetuksen 768/2015 perusteella.
FINE toteaa, että lainaturvavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
Vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttaa tapaturmasta aiheutunut, vähintään 50 % invaliditeettia eli haittaluokkaa 10 vastaava pysyvä haitta. Haitan tulee ilmetä 24 kuukauden kuluessa tapaturmasta. Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti vaikuttanut tästä tapaturmasta riippumaton sairaus, vika tai vamma, maksetaan haittakorvausta vain siltä osin, kun pysyvän haitan katsotaan johtuneen tapaturmasta.
Selvityksen mukaan A:lle sattui 6.3.2019 tapaturma, jossa hän kaatui vasemman jalan päälle. A:lla todettiin tapaturman 6.3.2019 seurauksena eturistisiteen repeämä yläkiinnityksestä, takaristisiteen repeämä sääriluun kiinnityksestä, sisäsivun pitkittäisen nivelsiteen repeäminen kokonaan yläkiinnityksestä ja ulkosivun pitkittäisen nivelsiteen rispaantuma ja repeämä sekä ulomman nivelkierukan repeämä, sääriluun ulomman nivelnastan luumustelma ja sisemmän nivelnastan sisäsivun luukuoren murtumalinja. Tilankuvauksen 14.2.2020 mukaan A:n todetaan käyttävän polvessa tukea ja keppiä liikkuessa apunaan. A kävelee vaivalloisen näköisesti ja hitaasti. A:n yleistila on hyvä, A on asiallinen ja orientoitunut. A saa polven hitaasti suoraksi ja täysin taivutettua. Polvi on epävakaa ja kivulias ja polvituki on epävakauden vuoksi välttämätön. A:n BMI on 54. Merkittävän ylipainon johdosta polvea ei leikkaukseen liittyvien riskien vuoksi voi leikata. Leikkaus edellyttäisi painon pudottamista BMI:n 40 tasolle.
FINE toteaa, että haittaluokkaa määritettäessä ei oteta huomioon tapaturmasta riippumattomien sairauksien osuutta. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n runsas ylipaino ja siitä aiheutuva lisäkuormittuminen sekä pihtipolvisuus ovat pääosin myöhemmän nivelrikkokehityksen sekä nyt todetun toimintakyvyn alentumisen taustalla. A:n kokonaishaitan muodostumiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutukseen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla.
FINE toteaa, että haittaluokka määritetään ensisijaisesti etsimällä haittaluokkataulukosta haittaa aiheuttavaa tilaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n jalan toiminnallista haittaa kuvaavaan lopputulokseen päästään haittaluokituksen kohdan 2.1 (Alarajaavammat) nimikkeen ”Polven usean suunnan epävakaus, haittaluokka 3-4”, perusteella.
FINE katsoo, että A:lle ei ole aiheutunut vakuutusehtojen edellyttämää, vähintään haittaluokkaa 10 vastaavaa tapaturmaista pysyvää haittaa. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen