Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1953) pinosi styrox-nippuja 26.10.2017, kun niput äkillisesti vyöryivät oikean käden varaan ja väänsivät oikeaa kättä. Asiakas haki korvausta vahingosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on päätöksissään katsonut, ettei asiakkaan olkapäässä todetut muutokset ole vahinkotapahtuman 26.10.2017 seurausta, eikä vahinkotapahtuman johdosta ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että oli omakotityömaalla nostamassa styrox-nippuja päällekkäin, kun yllättäen ylin nipuista lähti liukumaan ja kaatamaan pinoa. Asiakas pyrki tukemaan liukuvaa nippua, jolloin suurin osa nipun painosta tuli oikean käden varaan aiheuttaen tapaturman. Asiakas toteaa, että tapaturman aiheuttama oikean käden vamma aiheuttaa haittaa päivittäisten askareiden hoidossa.

Lisäkirjeessä asiakas toteaa, että tapaturman aiheuttaneiden styrox-nippujen paino oli 50–100 kg, joten niiden painovoima aiheutti äkillisesti vääntövoiman, jonka seurauksena lihaksiin tuli repeämät. Ennen tapaturmaa olkapää on ollut kunnossa ja asiakas työkykyinen. Lisäksi asiakas katsoo, että asiassa on huomioitava se, että olkapää on leikkauksella saatettu työkykyiseksi ja kuntoutettu jo vuonna 2006.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas kertaa lisäkirjeessään tapaturman sattumisen ja toteaa, että kipu ei tapaturman jälkeen ollut olkapäässä, vaan hauislihaksen kyynärpäässä pistona. Asiakas toteaa edelleen, että hoitavan lääkärin lausunto tapaturman kuvauksesta on jäänyt kesken, eikä tapaturman kuvausta ole kirjoitettu loppuun. Asiakas kertoo, että oikeaan käteen on jäänyt pysyvä vamma. Käsi ei nouse kuin 90 asteeseen, eivätkä aiemmin yhdellä kädellä tehdyt työt enää onnistu. Liitteenä asiakas on toimittanut lääkäriasiakirjoja ja tapaturmahetkellä työmaasta vastanneen mestarin lausunnon tapaturmasta. 

Yhtiö katsoo vastineessaan, että asiassa annettu ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen, eikä syytä sen muuttamiselle ole.

Lisävastineessa yhtiö katsoo edelleen, että päätös on ollut vakuutusehtojen mukainen, eikä syytä sen muuttamiselle ole. Yhtiö toteaa, että ensihoidon tietojen mukaan mitään tapaturmaa ei ole kuvattu sattuneen ja asiakkaan olkapäässä on todettu rappeumaperäinen kiertäjäkalvosimen ja hauislihaksen vaurio. Yhtiö lisää vielä, että vaikka olisikin tapahtunut asiakkaan myöhemmin kuvaama tapahtuma, jossa niput vyöryivät äkillisesti oikean käden varaan, ei se kuitenkaan ole sellainen tarpeeksi voimakas vammamekanismi, joka aiheuttaisi tapaturmaisen vamman kiertäjäkalvosimeen taikka hauislihakseen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että ensimmäisen lääkärissäkäyntimerkinnän 27.10.2017 mukaan asiakkaan oikeaan olkapäähän on tullut äkillinen kipu edellisenä päivänä styrox-nippuja ylös työntäessä. Olkapää oli kipeä ja liikkeiltään hyvin rajoittunut. 31.10.2017 olkanivelen röntgentutkimuksessa todettiin nivelrikkoon sopivaa nivelraon madaltumaa ja luupiikkejä. Lisäksi olkalisäkkeen alainen tila oli madaltunut. Ultraäänikuvauksessa todettiin vaurio ohentuneessa ylemmässä lapalihasjänteessä sekä hauiksen pitkän pään jänteen pitkittäinen vaurio.  16.11.2017 käynnillä olkapää oli vähitellen paranemassa.

Kivioja toteaa, että kiertäjäkalvosimen vaurio voi syntyä rappeuma- tai tapaturmaperäisesti. Molemmista käytetään yleiskielessä sanaa repeämä. Rappeumaperäinen muutos on syntynyt pikkuhiljaa ja on voinut olla pitkän aikaa oireettomana.

Kivioja toteaa, että asiakkaalla olkapään kuvantamistutkimuksissa todetut löydökset sopivat rappeumaperäisiksi. Kivioja lisää vielä, että asiakirjojen mukaan asiakkaan olkapäähän on jo vuosia aikaisemmin tehty jänneleikkaus, eivätkä olkapään kudokset ole olleet terveen veroiset. Kivioja katsoo, että vaikka tapahtuma tulkittaisiin tapaturmaksi, eivät kuvauksissa todetut löydökset ole olleet tapaturmaperäisiä muutoksia ja näin ollen asiakkaan olkapäähän on vahinkotapatuman yhteydessä aiheutunut venähdystasoinen vamma.

Kivioja toteaa, että asiakirjoissa ei ole kuvattu sellaista tapaturmamekanismia, joka voisi aiheuttaa terveen kiertäjäkalvosimen repeämää. Kivioja lisää, ettei tapaturman seurauksena ole aiheutunut korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 lähtien) kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. (…)

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata (…)
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai lii-kuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa (…).

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaalle jäänyt yksityistapaturmavakuutuksesta korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa 26.10.2017 sattuneen tapaturman seurauksena.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusehtojen mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja ja haittakorvausta vakuutusehtojen mukaan vain siltä osin kuin hoidon tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun selvitykseen ja toteaa, että asiakas loukkasi oikean kätensä styrox-nippuja pinotessaan 26.10.2017, kun niput äkillisesti vyöryivät oikean käden varaan. Lääkärikäyntimerkinnän 27.10.2017 mukaan asiakkaan oikeaan olkapäähän on tullut äkillinen kipu edellisenä päivänä styrox-nippuja ylös työntäessä. Olkapää oli kipeä ja liikkeiltään hyvin rajoittunut. 31.10.2017 olkanivelen röntgentutkimuksessa todettiin nivelrikkoon sopivaa nivelraon madaltumaa ja luupiikkejä. Lisäksi todettiin, että olkalisäkkeen alainen tila oli madaltunut. Ultraäänikuvauksessa todettiin vaurio ohentuneessa ylemmässä lapalihasjänteessä sekä hauiksen pitkän pään jänteen pitkittäinen vaurio. 

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei asiakkaalle tapaturman jälkeen tehdyssä olkapään röntgentutkimuksessa tai ultraäänitutkimuksessa ole todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Tutkimuksissa todetut muutokset sopivat olemaan pitkäaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamia. Vaikka oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisesti tapaturmasta riippumaton rakenteiden rappeuma.

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kunkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan haittakorvausta suoritetaan vain siltä osin kuin pysyvä haitta on aiheutunut korvattavasta vakuutustapahtumasta. Koska nyt puheena olevassa tapauksessa ei ole tullut osoitetuksi, että asiakkaan olkapäässä todetut muutokset ja niistä aiheutuva pitkittynyt oireilu ja mahdollinen olisivat syy-yhteydessä 26.10.2017 sattuneeseen vahinkotapahtumaan, ei vakuutusyhtiö ole vakuutussopimuksen perusteella velvollinen suorittamaan asiakkaalle pysyvän haitan korvausta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen