Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt A:lle (s. 1984) on 30.4.1992 sattunut silmätapaturma, kun lasten leikkien yhteydessä häntä oli vahingossa ammuttu ritsalla silmään. Vahinkotapahtuman seurauksena A:n silmää on operoitu ja silmään on asennettu keinomykiö ja siihen on annettu monenlaisia hoitoja, joiden seurauksena A käyttää monitehosilmälaseja, koska A:n lähinäkö on heikko keinomykiön vuoksi. Sittemmin A:lle on kehittynyt myös silmän räpytys- ja kasvojen nykimisongelmaa, jotka ilmenevät kasvoissa oikean silmän puolella.
A:lle on suoritettu korvauksia henkilövahingon johdosta vahingonaiheuttajan vastuuvakuutuksesta muun muassa pysyvä haitan johdosta. Pysyvästä haitasta on annettu viimeisin päätös 17.3.2020, jolloin A:n pysyvän haitan on katsottu kuuluvan haittaluokkaan 5.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. A vaatii haittaluokkaa nostettavaksi luokkaan 7–8 etenkin uusien nykimisoireiden perusteella.
Valituksessaan A kertoo, että vuosien varrella silmää on muun muassa operoitu, siihen on asennettu keinomykiö, silmään on annettu painetta alentavia laserhoitoja sekä A:lla on jatkuva lääkitys glaukooman johdosta. Myös silmänpaineita ja näköä seurataan edelleen. Toimenpiteiden jäljiltä A joutuu käyttämään monitehosilmälaseja, koska hänellä on keinomykiön vuoksi huono lähinäkö.
A viittaa valituksessaan ja sen lisäkirjelmissä laajasti pysyvää haitta koskevaan STM:n haittaluokitukseen, jonka perusteella A:lle jäänyt yhdistetty haittaluokka vastaa vähintään haittaluokkaa 7, kun arvioinnissa huomioidaan vielä silmän nykiminen ja päänsärky. A huomauttaa myös, että hänen terveen silmänsä näkö on poikkeuksellisen hyvä verrattuna normaaliin näkökykyyn. Tämä osaltaan luo vaikeuksia näönkorjauksessa ja oikeanlaisten silmälasien löytymisessä.
Lisäksi A toteaa, että vastoin kun vakuutusyhtiö vastineessaan esittää, niin silmän ja kasvojen pakonomainen nykiminen johtuu suurella todennäköisyydellä silmien isosta näköerosta. Tältä osin A viittaa myös neurologin näkemykseen asiasta. A kertoo myös, että keinomykiöstä kysellään usein, koska se kimmeltää valossa eri tavalla kuin terve silmä. Voi myös olla, että keinomykiö joudutaan vaihtamaan. Samoin glaukooma aiheuttaa edelleen toimenpiteitä ja haittaa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä.
Yhtiö toteaa, että A:lle on vuonna 1992 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena katsottu aiheutuneen oikean silmän harmaakaihi, glaukooma ja kuivasilmäisyys, joiden perusteella A:lle on vuonna 2020 katsottu aiheutuneen haittaluokkaa 5 vastaava pysyvä haitta oikeaan silmään. Haitta on arvoitu sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antaman asetuksen kohdan 8 mukaan. Asetuksen mukaan näön tarkkuuden alenemisen perusteella suurin haittaluokka on 4. Myös yhden silmän täydellisen sokeuden perusteella haittaluokka on 4. Jos kyseessä on keinomykiö, arvioidaan haitta näkökyvyn perusteella. Kuivasilmäisyys kuuluu haittaluokkaan 1–3. Vastuuvakuutuksesta korvattu haittaluokka 5 pitää näin ollen sisällään sekä keinomykiön ja glaukooman aiheuttaman näön tarkkuuden alenemisen sekä kuivasilmäisyyden.
Muiden oireiden osalta vakuutusyhtiö katsoo, että niiden lääketieteellinen syy-yhteys 30.4.1992 sattuneeseen tapaturmaan jää käytettävissä olevan selvityksen perusteella toteamatta. Tältä osin vakuutusyhtiö viittaa muun muassa 13.1.2020 MRI/MRA-tutkimuksen tuloksiin, joista ei ollut havaittavissa tapaturmaisia kudosmuutoksia. Kuvannassa ei ilmennyt myöskään selitystä A:n kasvojen toispuoleiseen klooniseen spasmiin. Näin ollen näiden oireiden ja niistä mahdollisesti aiheutuvan haitan perusteella ei voida maksaa korvausta vastuuvakuutuksen perusteella, eivätkä nämä oireet siten voi korottaa haittaluokkaa.
Edellä todetuin perustein vakuutusyhtiö pitää antamaansa päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
Vakuutuksenottaja toteaa kommentissaan, että kyseessä on 28 vuotta vanha tapaus, jossa pikkupoikien leikki sai ikävän lopun. Vakuutuksenottaja toteaa, että A:lle jäänyttä haittaa paras taho arvioimaan on A:ta hoitanut lääkäri. Vakuutuksenottaja katsoo A:n olevan oikeutettu korvauksiin vahinkotapahtuman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon silmätautien ja neuro-oftalmologian erikoislääkäri, lääketieteen tohtori Terho Latvalalta. Latvala viittaa lausunnossaan lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että selkein löydös A:lla vahinkotapahtuman jälkeen on oikean silmän harmaakaihi, joka hyvin sopii traumaperäiseksi. Sen leikkaaminen on Latvalan käsityksen mukaan tehty kaihin aiheuttaman häikäisyn takia, eikä heikentyneen näön takia. Oikean silmän näkö oli toki vasenta heikompi, kuten sen oli raportoitu olleen koko ajan, mutta se oli silti 1.0, eli 100 % normaalista. Latvalan mukaan tässä iässä tehdyllä kaihileikkauksella on se varjopuoli, että silloin menetetään silmän oman mykiön jäljellä oleva mukautumiskyky. Edellä todetun lisäksi Latvala pohtii lausunnossaan yleisellä tasolla kaihileikkauksen ongelmallisuutta traumatapauksissa.
Latvala toteaa lausunnossaan, että trauman aiheuttaman glaukooman diagnoosi on hyvin epätodennäköinen asiakirjoista löytyvien dokumentoinnin perusteella. Ensinnäkin traumakaihissa paine nousee lähes poikkeuksetta huomattavan korkealle ja tässä tapauksessa näin ei ole ollut. Näkökenttäpuutoksissa ja silmän valokerroskuvausmittauksissa ei ole tuotu esiin mitään vakuuttavaa glaukoomavauriota. Latvala esittää myös näkemyksensä SLT-laserin käyttämisestä traumaglaukooman hoidossa. Latvalan käsityksen mukaan asiallisempi hoitolinja olisi mahdollisesti ollut glaukooman seuranta
Latvala toteaa, että A:n jälkikaihin hoito on tehty myös kohtalaisen hyvällä näöllä ja ilmeisesti häikäisyn vähentämiseksi. Jälkikaihi hajottaa valoa ja aiheuttaa häikäisyä samaan tapaan kuin kaihikin. Lausunnon mukaan nuorelle ihmiselle tehtyä kaihileikkausta seuraa usein jälkikaihi, jonka hoito ei ole enää varsinainen leikkaus, vaan laserhoito. Silläkin on kuitenkin joitakin haitallisia mahdollisia seuraamuksia, kuten verkkokalvon irtoaminen, makulaturvotus ja iriitti. Latvala viittaa 7.2.2020 lausuntoon, jonka mukaan A:lla on edelleen todettavissa hämäränäköongelmia, mutta näkö on yhden rivin parempi kuin ennen hoitoa (1.0->1.1).
Latvala toteaa, että silmäluomien nykinäoire, varsinkin yli 20 vuotta ritsan kivestä aiheutuneen silmävamman jälkeen, ei erittäin todennäköisesti liity 30.4.1992 vahinkotapahtumaan. Latvalan toteaa, että pelkästään näön perusteella arvioiden A:lle ei ole aiheutunut pysyvää haittaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on riitaa A:lle 30.4.1992 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta maksettavan pysyvän haitan määrästä.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Vakuutusehtojen kohdan 4 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun toiselle aiheuttama henkilö- tai esinevahinko, jos vakuutetun teko tai laiminlyönti on ollut vahingon aiheuttaneen tapahtuman tai tapahtumasarjan olennainen edellytys tai sen syntymiseen on olennaisesti vaikuttavana tekijänä eikä vahingon kärsinyttä itse voida pitää vahingon aiheuttajana.
Asian arviointi
Lautakunta toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Syy-yhteyden olemassaolon toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kyseisessä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan käsillä olevassa tapauksessa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on 30.4.1992 vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut silmävamma, josta on jäänyt vähintään haittaluokkaa 5 vastaava pysyvä haitta. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A:lle on vahinkotapahtuman seurauksena todettu oikean silmän harmaakaihi, glaukooma ja kuivasilmäisyys. A:n vaatii, että pysyvää haittaa määritettäessä otetaan huomioon myös nyttemmin todettu silmien nykiminen, kasvojen puutuminen ja lisääntynyt päänsärky.
Pysyvää haittaa arvioitaessa otetaan huomioon sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu. Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä.
Vakuutuslautakunta toteaa, että pysyvän haitan arviointi tapahtuu lähtökohtaisesti vahinkotapahtuman sattumisen hetkellä voimassa olevan haittaluokituksen mukaan. Nyt käsillä olevassa tapauksessa vastuuvahinko on sattunut 30.4.1992, jolloin voimassa on ollut sosiaali- ja terveysministeriön päätös tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta (1986/1012). Vakuutusyhtiö on kuitenkin soveltanut päätöksessään haitan toteamisen hetkellä voimassa ollutta asetusta työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta (768/2015). Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, ettei vuoden 1986 päätös tunne kuivasilmäisyydestä aiheutuvaa pysyvää haittaa. Lautakunta toteaa, että molempien luokitusten mukaan keinomykiön aiheuttama haitta arvioidaan näkökyvyn perusteella. Luokituksessa 768/2015 on todettu, että yhden silmän täydellinen sokeus vastaa haittaluokkaa 4, kun taas luokituksessa 1986/1012 todetaan, että toisen silmän näöntarkkuuden ollessa alle 0,1 ja toisen normaali, vastaa haitta luokkaa 4. Kuivasilmäisyydestä on asetuksen 768/2015 mukaan katsottu aiheutuvan pysyvä haitta, joka vastaa luokkaa 1–3, sen vakavuudesta riippuen.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla kuvataan vahinkotapahtuman seurauksena olevan huonompi näkö oikeassa silmässä kuin vasemmassa silmässä. A:lla kerrotaan olevan kaukolasit, mutta 24.4.2018 päivätyn lausunnon mukaan hän ei ole käyttänyt niitä vuosiin. A:n kasvoissa kuvataan oikealla puolella puutumista ja väsymistä. 21.8.2018 lausunnossa kuvataan, ettei A näe oikealla silmällä lähelle, mikä johtuu siitä, ettei keinomykiössä ole akkomodaatiota, eli mukautumiskykyä. 1.7.2019 lausunnon mukaan A:lla on ollut päänsärkyä ja pakkoliikkeitä oikean silmän ympärillä. Lisäksi kuvataan näön heikentymistä iltaisin. A:lle on suoritettu MRA / MRI-kuvaus 13.1.2020 hänen kuvailemiensa neurologisten löydösten vuoksi. Kuvauslausunnossa todetaan, että A:n aivokammiot ja kortikaaliset likvortilat ovat normaalit. Tutkimuksessa ei todettu myöskään likvorkierron (eli aivo-selkäydinnestekierron) häiriötä, aneurysmaa eikä viitettä vaskulaarisesta epämuodostumasta. Kuvauksessa ei lausunnon mukaan näkynyt infarktijälkiä tai demyelinisaatiolle (eli tulehdusmuutoksille) tyypillisiä pesäkkeitä eikä muitakaan valkean aineen muutoksia. Lausunnon mukaan jää näin ollen epäselväksi, mistä A:n kasvojen puutumisoire sekä nykimisoire silmän ympärillä johtuu.
Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä sekä siitä, onko A:lla nyttemmin todettu nykimis- ja puutumisoireisto seurausta 30.4.1992 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Lautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijanlausuntoon, jonka mukaan pelkän näkökyvyn perusteella A:lle ei voida katsoa jääneen pysyvää haittaa. Nykimis- ja puutumisoireiston osalta asiantuntija viittaa edellä selostettuun lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa pitävänsä hyvin epätodennäköisenä, että lähes 30 vuotta vahinkotapahtuman jälkeen alkanut oireisto olisi lääketieteellisessä syy-yhteydessä 30.4.1992 vahinkotapahtumaan.
Ottaen huomioon edellä todetun, käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä etenkin sen, että vakuutusyhtiö on soveltanut A:n kannalta edullisempaan lopputulokseen päätyvää haittaluokitusta, lautakunta toteaa, ettei A:lle ole aiheutunut 30.4.1992 vahinkotapahtuman seurauksena haittaluokkaa 5 ylittävää pysyvää haittaa. Näin ollen lautakunta ei suosita tältä osin asiassa lisäkorvausta.
Lopputulos
Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet
Haapasaari
Karimäki
Karhu
Korpiola