Tapahtumatiedot
A on vakuutettuna hoitokuluja korvaavassa sairausvakuutuksessa. Hän kärsii oikean polven nivelrikosta. A:n oikeaa polvea hoidettiin niveleen 2.9.2020 annetulla pistoksella Durolane-valmistetta. Vakuutusyhtiö ei maksanut korvausta pistostoimenpiteestä aiheutuneita kustannuksista, eikä Durolane-valmisteen hankintakustannuksista.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja vaatii pistoshoidosta 2.9.2020 aiheutuneiden kustannusten korvaamista.
Vakuutusyhtiön kiistää A:n vaatimuksen. Vastineen mukaan kysymyksessä ei ole ollut yleisesti hyväksytyn käsityksen mukainen hoito nivelrikon hoitamiseksi, eikä Durolane-valmiste ole vakuutuksesta korvattava lääkevalmiste.
Lääkevalmiste
FINEllä on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 26.11.2019, 11.12.2019 ja 19.12.2019 sekä potilaskertomusmerkintä 2.9.2020.
E-lääkärinlausunnon 26.11.2019 mukaan A oli hakeutunut ortopedi B:n vastaanotolle muutaman viikon ajan kestäneen oikean polven sisäsivun kivun ja polven liikkuvuuden rajoittumisen vuoksi. Tutkimuksessa A:n kävely onnistui hyvin. Kuormitusakselit olivat normaalit. Oikeassa polvinivelessä ei ollut nestelisää. Polvitaipeessa oli nivelpussipullistuma. Polvessa oli aavistuksen verran ojennusvajausta. Taivutus onnistui 110 asteeseen ja loppukoukistus oli kivulias. Tunnustellen oli todettavissa aristus kantavan nivelen sisäsivulla. Röntgentutkimuksessa todettiin kantavan nivelen sisäsivulla nivelrikkoon liittyvää muutosta ja ortopedi arvioi oireiston taustalla olevan alkava polven kantavan nivelen nivelrikko ja nivelkierukan rappeuma. Jatkohoidoksi määräytyi nivelensisäinen kortisoni-puuduteseospistos ja liikeharjoittelu.
E-lääkärinlausunnon 11.12.2019 mukaan A oli ollut ortopedi C:n vastaanottokäynnillä. Lausunnon mukaan lääkeainepistos ei ollut auttanut. Tutkimuksessa A:n polvi oli vakaa ja sen liike oli 0-145 astetta. Polvinivelessä ei ollut nestelisää. Polven liikkeessä ei ollut rahinaa. Kantavan nivelen sisäsivulla takana tuntui painettaessa arkuus. Ortopedin arvion mukaan röntgentutkimuksessa oli todettavissa kantavan nivelen nivelraon säilyneen hyvin. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin magneettitutkimus.
Potilaskertomusmerkinnän 2.9.2020 mukaan A oli ortopedi C:n vastaanotolla oikean polven oireiston vuoksi. Merkinnässä mainitaan A:lle kesällä [2020] annetun nivelensisäisen kortisoni-puuduteseospistoksen auttaneen parin viikon ajan, eikä A ole kyennyt jumppaamaan. Oikean polven magneettitutkimuksessa oli todettu kantavan nivelen ulkosivulla paikoitellen neljännen asteen nivelrikkomuutoksia sekä nivelkierukoiden repeytymiä. Tutkimuksessa A oikean polven liikkuvuus oli 0-145 astetta. Polvinivelessä ei ollut nestelisää. Kantavan nivelen sisä- ja ulkosivulla tuntui arkuus. Polvilumpion höyläys oli aristamaton. Jatkohoidoksi määräytyi kokeilu nivelensisäisellä nivelrikkolääkityksellä. Ortopedi laittoi niveleen pistoksen Durolane-valmistetta. Lisäksi hoitona oli reisilihasta vahvistava liikeharjoittelu, ja ellei näistä olisi apua, niin jatkossa mahdollisesti polven tähystys.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalaisen antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:lle tehdyissä tutkimuksissa hänellä on todettu polven kantavan nivelen nivelrikkoa ja nivelkierukoiden rappeuma repeämämuutoksineen. Asiantuntijalausunnon mukaan Durolane-valmiste ei ole rekisteröity lääke, eikä sillä ole todettu olevan vaikuttavuutta nivelrikon hoidossa.
Sopimusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 280.5.2 (Korvattavat sairaanhoitokulut) mukaan sairaanhoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Vakuutuksen perusteella korvattavia sairaanhoitokuluja ovat [muun muassa]:
– kulut lääkärin määräämistä, sairauden tai vamman hoitoon viranomaisen antaman luvan perusteella Suomesta apteekista myytävistä lääkevalmisteista ellei vakuutuskirjassa toisin mainita
– maksut lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden vakuutetulle suorittamista sairauden tai vamman tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä
Vakuutuskirjan (vakuutuskausi 1.1.2019–31.12.2019) mukaan vakuutus ei korvaa lääkekuluja.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko A:lle polven nivelrikon hoitamiseksi 2.9.2020 tehty polvinivelinjektio korvata sairausvakuutuksesta. Hoito on toteutettu hyaluronihappoa sisältävällä Durolane-valmisteella, joka ei ole viranomaisen antaman luvan perusteella Suomesta apteekista myytävä lääkevalmiste.
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoitokuluja siinä laajuudessa kuin vakuutussopimukseen sovellettavissa vakuutusehdoissa on määritelty. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan sairauskulujen korvaamisen edellytyksenä on, että hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi. FINEn Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään tulkinnut tämän kaltaisia vakuutusehtoja siten, että vakuutuksen korvauspiiriin voivat lähtökohtaisesti kuulua vallitsevan hoitokäytännön mukaiset hoidot ja tutkimukset. Arvioitaessa sitä, millaisia toimenpiteitä voidaan pitää vallitsevan hoitokäytännön mukaisina, Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä on pidetty lähtökohtana Käypä hoito -suosituksia.
Vakuutusehdoissa on lisäksi määritelty se, mistä aiheesta syntyviä hoitokuluja vakuutuksesta voidaan korvata. Ehdoissa korvattaviksi hoitokuluiksi on määritelty muun muassa kulut lääkärin määräämistä, sairauden tai vamman hoitoon viranomaisen antaman luvan perusteella Suomesta apteekista myytävistä lääkevalmisteista ellei vakuutuskirjassa toisin mainita. FINEn toteaa, että sen käytössä olevan vuoden 2019 vakuutuskirjan mukaan vakuutus ei korvaa lääkekuluja. Lisäksi korvattaviksi hoitokuluiksi on määritelty maksut lääkäreiden ja muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden vakuutetulle suorittamista sairauden tai vamman tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä.
Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 8.5.2018) mukaan konservatiiviset lääkkeettömät hoidot muodostavat nivelrikon hoidon perustan. Nivelrikkoon ei ole parantavaa tai taudin etenemistä hidastavaa lääkehoitoa, vaan nivelrikon lääkehoito on oireita helpottavaa. Hyaluronaattiruiskeita voidaan kokeilla polvinivelrikon hoidossa kliinisen harkinnan perusteella, erityisesti potilailla, joilla samanaikaiset sairaudet tai riskitekijät rajoittavat muiden lääkehoitojen käyttöä. Hyaluronaatin vaikutusmekanismia ei tunneta, mutta se näyttää lievittävän nivelrikkoon liittyvää kipua ja parantavan toimintakykyä hieman paremmin kuin lumelääke.
Edelleen suosituksen mukaan Suomessa oli vuonna 2017 markkinoilla yksi lääkkeenä rekisteröity hyaluronaattivalmiste. Lisäksi saatavilla on terveydenhuollon laite- ja tarvikelainsäädännön mukaisesti CE-merkinnällä merkittyjä tuotteita. Hyaluronaattivalmisteiden molekyylipaino vaihtelee suuresti valmisteesta toiseen. Eri hyaluronaattivalmisteet voivat poiketa toisistaan vaikutuksen, voimakkuuden ja keston sekä haittavaikutusten yleisyyden osalta, mutta luotettava näyttö tästä puuttuu.
Lääketieteellisessä selvityksessä A:lla kuvataan oikean polven kantavan nivelen nivelrikkoa sekä nivelkierukoiden rappeumaa repeämämuutoksineen. A:lle on annettu polvinivelinjektiota Durolane-valmisteella. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan Durolane-valmisteella ei ole todettu olevan vaikuttavuutta nivelrikon hoidossa.
Huomioon ottaen polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevassa Käypä hoito -suosituksessa eri hyaluronaattivalmisteista todetun sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon, FINE katsoo, että A:lle Durolane-valmisteella annettu polvinivelinjektio ei ole ollut vallitsevan hoitokäytännön mukaista polvinivelrikon hoitoa. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen sairauden hoito. Tällaisessa tilanteessa hoidosta aiheutuneita kustannuksia ei vakuutusehtojen perusteella korvata. Lisäksi FINE huomauttaa, että vakiovakuutusehdot eivät sisällä korvausaihetta, jonka perusteella Durolane-valmisteen hankkimiskustannukset voisivat tulla vakuutuksesta korvattaviksi.
FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen