Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1958) kaatui 20.2.2017 liukkaalla kelillä taaksepäin selkä edellä ja loukkasi päätään ja niskaansa. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta sekä yksityistapaturma- ja matkustajavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen yksityistapaturmavakuutuksen osalta 20.4.2020 ja matkustajavakuutuksen osalta 28.4.2020. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut jäänyt tapaturman seurauksena vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokan 1 tasolle yltävää pysyvää haittaa. Asia käsiteltiin A:n valituksen perusteella vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä 5.6.2020. Yhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei muuttanut asiassa tehtyjä korvausratkaisuja.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että hänelle on aiheutunut tapaturman seurauksena lievä aivovamma ja niskan retkahdusvamma, jossa alarialigamentti on katkennut. Tämä on aiheuttanut liikuntakykyyn, tasapainoon sekä kognitiivisiin toimintoihin muutoksen, jonka takia A:n osa-aikaeläke muutettiin pysyväksi, kokoaikaiseksi eläkkeeksi. A katsoo, että hänelle on jäänyt tapaturmasta pysyvä haitta, joka vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua kaularangan vaikeaa toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 7–10.
Toisin kuin vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen päätöksessä on todettu, A:lla ei ennen tapaturmaa ole todettu kaularangan välilevytyrää ja hermojuuren pinnetilaa, joka olisi vaatinut leikkaushoitoa. Vakuutusyhtiö ei ole huomioinut A:ta hoitaneen fysiatrin lausuntoa 28.2.2018, jossa on vertailtu ennen helmikuuta 2017 otettuja magneettikuvia tapaturman jälkeen otettuihin kuviin ja todettu alarialigamentin katkeaminen. Tämä vamma vaikuttaa muun muassa siten, että pään liikeradat kaventuvat tai poistuvat, yhteydet sympaattiseen hermorunkoon ja aivohermoihin voivat häiriintyä ja nikamavaltimo voi painua kasaan vähentäen verenkiertoa aivoihin. Nämä oireet on kuvattu A:n potilaskertomuksissa.
Lisäkirjelmässään 18.11.2020 A korostaa, että alarialigamentit ovat näkyneet aiemmissa magneettikuvissa, mutta tapaturman jälkeen tehdyssä kuvauksessa on nähty vasemman alarialigamentin puuttuminen. Tämä voi toki johtua kuvausteknisistä syistä, mutta koska ligamentti näkyy oikealla puolella samassa kuvassa, ei sekään ole todennäköistä.
Lisäkirjelmässään 31.7.2022 A pitää Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa esitettyjä päätelmiä virheellisinä. A viittaa edelleen häntä hoitaneen fysiatrin tulkintaan tapaturman jälkeen otetuista magneettikuvista sekä lääkärien ja fysioterapeuttien lausuntoihin, joiden mukaan hänellä on huomattava ja kivulias kaularangan liikerajoitus ja haitallinen virheasento, huomattavia neurologisia oireita ja yläraajojen tunnon, motoriikan ja hienomotoriikan häiriöitä. A on toimittanut lisäkirjelmän mukana Vakuutuslautakunnan käyttöön maaliskuussa 2017 tehtyjen kuvantamistutkimuksien lausunnot.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa.
Yhtiö toteaa, että sen sisäisen muutoksenhakuelimen lausunnossa ollut maininta aiemmasta kaularangan alueen leikkauksesta on perustunut virheellisiin potilasasiakirjamerkintöihin. Siltä osin kuin A on viitannut häntä hoitaneen fysiatrin lausuntoon 28.2.2018, yhtiö toteaa, että lausunnossa mainittu vasemman siipisiteen eli alarialigamentin näkymättömyys 31.3.2017 otetussa magneettikuvassa on löydöksenä epäspesifi, samoin kuin kaularangan kiertonikaman hampaan (dens axis) lievä epäsymmetria. Löydösten perusteella ei voida varmuudella arvioida siipisiteiden vaurioista mitään, sillä siipisiteet saattavat jäädä magneettikuvissa näkymättömiksi anatomisista ja kuvausteknisistä syistä.
A:lla on jo ennen tapaturmaa todettu kaularankaperäisiä oireita. Vuonna 2012 hän on sairastanut aivoverenkiertohäiriön, jonka oireina oli ensin puheentuoton häiriö ja vasemman käden heikkous. Myöhemmin todettiin myös oikean käden oireita. Verenkiertohäiriön jälkeen jäi neuropsykologisia oireita. Lisäksi A:lla on todettu pitkäunisuushäiriö (hypersomnia), astma, nivelrikko ja vasemman rannekanava-ahtauman korjausleikkauksen jälkitila. Tapaturman jälkeen ensiapupoliklinikalla todettiin, että kaula- ja rintaranka olivat koputellen aristamattomat. Selästä tai päälaelta ei tullut esiin mustelmia tai verenpurkaumia, mutta päälaella oli keskellä pieni haavauma. Vasemman käden toistoliikkeet olivat normaalit, mutta hienomotoriikassa todettiin heikkoutta, jonka epäiltiin liittyvän ranteen tuolloiseen tulehdustilaan, jonka hoidoksi A:lla oli käytössään ranteen tukilasta. Oikean käden puristusvoimat ja tunnon heikkous kuvautuivat vastaavina kuin ennen tapaturmaa. Ensiapupoliklinikalla tehtiin kaularangan tietokonekerroskuvaus, jossa ei todettu murtumia tai nikamasiirtymiä. Pikkunivelet kuvantuivat paikallaan olevina ja kaularangan yläosan liitosalue (atlanto-aksiaalinen nivel) normaalina. Kaularangan alaosassa todettiin rappeumaperäisiä välilevymuutoksia. Kaularangan magneettikuvauksessa 31.3.2019 ei todettu tapaturmaisia muutoksia. Sen sijaan tuli esiin hermojuuriaukkoja ahtauttavia rappeumamuutoksia. Myöskään kaularangan taivutuskuvissa ei todettu epävakauteen viittaavia löydöksiä.
Alkuvaiheen tilakuvaukset ja löydökset, tapaturmaisten kuvantamistutkimuslöydösten puute sekä suhteellisen vähäiseksi kuvautuva vammaenergia huomioiden vakuutusyhtiö katsoo, että A:lle tapaturmassa 20.2.2017 aiheutunut kaularangan vamma on ollut lievä. A:n monimuotoisten neuropsykologisten oireiden syy-yhteys kaatumiseen jää vain mahdollisen asteelle, ei todennäköiseksi. Kaularangan venähdysvammasta ei ole osoitettu jääneen vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.4.2011–1.9.2020.
Neurologian hoitoaikaa 15.–19.9.2012 koskevan loppuarvion mukaan A:lla on 15.9.2012 alkanut äkillisesti puheentuoton vaikeus. Aiemmin samana päivänä vasen käsi on lisäksi ollut kuormituksessa kömpelö ja vapissut. Häiriön yhteydessä on ilmennyt myös puutumista ja pistelyä vasemmalla kasvojen ja käden alueella. Sairaalaan tullessa käden motoriikka on todettu normaaliksi, mutta kasvoilla on ollut edelleen tunnon alenemaa oikealla ja A:lla on ollut lievä puheentuoton häiriö hitaan spontaanin puheentuoton ja sanahakuisuuden muodossa. Pään kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tukoksiin viittaavaa. A:lle on aloitettu tukoksia ehkäisevä lääkitys ja hänet on otettu osastoseurantaan. Osastohoidon aikana A on edelleen tuonut esiin puutuneisuuden tunteen vasemmassa yläraajassa ja kasvoilla. Hienomotoriikassa ei ole ollut havaittavissa selkeää poikkeavuutta, mutta A itse on kokenut vasemman yläraajan vielä kömpelömmäksi. Puheterapeutin arviossa sanasujuvuus on todettu alentuneeksi; tilanteen on arvioitu korjaantuvan todennäköisesti itsestään lyhyen ajan sisällä. Toimintaterapeutin arviossa vasemmassa yläraajassa on todettu olevan hyvät motoriset ja sensoriset valmiudet. Puristusvoima on ollut hieman viitearvoja heikompi, mutta merkittävää puolieroa ei ole todettu. On arvioitu, että kyseessä on ollut ohimennyt aivoverenkiertohäiriö. A:lle on kuitenkin ohjelmoitu neuropsykologin arvio jäännösoireiden vuoksi.
Neurologian poliklinikan sairauskertomustekstin 9.10.2012 mukaan neuropsykologisessa tutkimuksessa ovat keskeisinä oireina tulleet esiin tarkkaavuuden säätelyn hankaluudet ja muistisuoriutumisen työläys. Kognitiiviset oireet ovat olleet lieviä ja niiden on arvioitu selittyvän pikemminkin pitkäaikaisella psyykkisellä kuormittuneisuudella kuin ohimenevällä aivoverenkiertohäiriöllä. Sairauskertomustekstin 16.1.2013 mukaan A on tullut työterveyslääkärin lähetteellä tutkittavaksi aivoverenkiertohäiriön jälkeisten oireiden vuoksi. A:n vasemman käden oireet ovat pikkuhiljaa väistyneet, mutta puheessa on kuitenkin ollut edelleen hankaluuksia. Lukunopeus on hidastunut ja asiatekstin lukeminen ja omaksuminen ovat selkeästi vaikeutuneet. Vasemmassa kädessä A on edelleen kuvannut jonkinlaista tarkan tunnon puutetta. Vastaanotolla A:n puhe on ollut selkeää ja sujuvaa, lukeminen samoin sujuvaa ja kuvasta nimeäminen ongelmatonta. Vasemmassa poskessa ja leuassa on todettu tunnon olevan huonompi ja vasemmalla päälaella A on kertonut kärsineensä kipua TIA-kohtauksesta lähtien. Hartiat ovat olleet tunnustellen jännittyneet ja pään kierto- ja taivutusliikkeet täydet. Vasemman alaraajan kosketustunnon A on ilmoittanut jotenkin erilaiseksi, muuten tunnot ovat olleet symmetriset. Neurologi on aloittanut kuntoutusta tehostamaan Cipramil-lääkityksen. Lisäksi on pyydetty puheterapeutin ja neuropsykologin arviot ja ohjelmoitu uusi aivojen magneettitutkimus. Loppuarvion 28.3.2013 mukaan neuropsykologin tutkimuksessa 26.2.2013 on todettu jonkin verran laadullista kohenemista suoriutumisessa. Esiin on kuitenkin tullut jonkin verran keskittymisvaikeutta ja sitä kautta suoriutumisen epätasaisuutta. Lisäksi on havaittu muistiaineksen lievänä sekoittumisena näkyvää lyhytkestoisen muistin häiriöalttiutta ja paikoin myös lievää kielellisen haun kankeutta. Puheterapeutti on 27.2.2013 todennut lievän anomisen oireiston, johon on liittynyt lievää kielellisen prosessoinnin hitautta ja juuttumisalttiutta. Pään magneettitutkimuksessa ei ole todettu uutta löydöstä 18.9.2012 tehtyyn kuvaukseen verrattuna eikä infarktimuutoksia. Neurologi on arvioinut, että kyseessä on lieväasteinen ja korjaantumassa oleva oireisto. Tutkimusten perusteella on syntynyt vaikutelma, että kyseessä on mahdollisesti ollut lakunaarinen aivoverenkiertohäiriö, jota ei ole näkynyt magneettitutkimuksissa. Jatkoseurantaa neurologian poliklinikalla ei ole pidetty tarpeellisena.
Neurologian poliklinikan tekstin 2.12.2013 mukaan A on tullut työterveyslääkärin lähetteellä tutkittavaksi diagnoosilla määrittämätön aivoinfarkti. A on kokenut vointinsa entistäkin huonommaksi. Ajoittain hänellä on olut nielemisvaikeuksia, muisti on ollut häiriöherkkä ja keskittyminen hankalaa. Vasemmassa poskessa on edelleen ollut tunnonalenemaa, ja A on kokenut tasapainonsa huonoksi. Vastaanotolla A:n puhe on ollut selkeää, joitakin kertoja sanat ovat menneet lievästi sekaisin, muutoin puhe on ollut hyvin normaalia ja sujuvaa. Staattista tasapainoa mittaavassa Rombergin testissä on tullut esiin hieman huojuntaa. Vasemman posken seudussa A on ilmoittanut tunnon hieman oikeaa puolta heikommaksi. Vasen suupieli on ajoittain vaikuttanut hivenen oikeaa kankeammalta ja hitaammalta. A:lle on ohjelmoitu neuropsykologinen kontrollitutkimus. Loppuarvion 16.4.2014 mukaan neuropsykologista kontrollitutkimusta ei ole toteutettu A:n peruutettua sen. A on ollut kuntoutuslaitoksessa kuntoutusjaksoilla joulukuussa 2013 ja helmi–maaliskuussa 2014. Jakson aikana on tehty fysioterapeutin, puheterapeutin, toimintaterapeutin, neuropsykologin ja sosiaalityöntekijän arviot. Lisäksi A on käynyt diffuusiotensorikuvauksessa, jossa on todettu aivoinfarktin jälkitilasta johtuviksi tulkittuja löydöksiä. A:lle on kuntoutusjaksolla todettu aiheutuneen vakiintunut ja pysyväisluonteinen toiminnanvajavuus, jonka vuoksi hän on työkyvytön. Ammatillista kuntoutusta ei ole katsottu mahdolliseksi. Jatkoseurantaa varten on tehty lähete kaupunginsairaalan neurologiselle kuntoutuspoliklinikalle, minkä lisäksi on suositeltu neuropsykologista kuntoutusta ja yksilöllistä fysioterapiaa. Neurologian poliklinikalla seuranta on päättynyt.
Kliinisen neurofysiologian erikoislääkärin laatiman B-lausunnon 13.4.2015 mukaan A:lla on neurologisen oireiston alusta (15.9.2012) lähtien ollut voimakasta päiväväsymystä. Hän on tyypillisesti nukkunut 10 tuntia yössä ja lisäksi muutamat lyhyet päiväunet. Oireiston vuoksi on tehty useita kliinisen neurofysiologian alan tutkimuksia. Suppeassa yöpolygrafiassa on todettu hyvin marginaalinen obstruktiivinen uniapnea, mutta CPAP-hoito on heikentänyt unen laatua. Unihäiriöitä ei ole todettu, joten diagnoosiksi on asetettu keskushermostoperäinen hypersomnia (liikaunisuus). Lääkärin arvion mukaan kyse voi olla itsesyntyisestä liikaunisuudesta, mutta todennäköisimmin kyse on aivoverenkiertohäiriön seurauksesta. A on lausunnon mukaan voimakkaan liikaunisuuden vuoksi työkyvytön työhönsä.
Päivystyspoliklinikan hoitojaksoa 20.–21.2.2017 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tuotu ambulanssilla päivystykseen kaatumisen vuoksi. A on mahdollisesti lyönyt tapaturman yhteydessä päänsä. A on kaatunut liukkaalla kelillä taaksepäin, eikä oman muistikuvansa mukaan ole saanut otettua käsillä maasta kiinni, vaan on osunut selkä edellä maahan. A on kertonut olleensa tapaturman jälkeen tajuton pari minuuttia. Päivystyksessä A on aristellut kaularankaa, päänsärkyä tai pahoinvointia ei ole ollut. A on kuitenkin kertonut molemmissa käsissä olevan toiminnan heikkoutta, samoin oikeassa alaraajassa on ollut heikkoutta. Päivystyksessä tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu pään alueella verenpurkaumia tai kuhmuja. Takaraivolla on keskellä todettu pieni haavauma, jossa on ollut hieman kuivunutta verta. Tässä ei kuitenkaan ole todettu turvotusta tai muuta merkkiä akuutista vammasta. Rintaranka ja kaularanka ovat koputelleen olleet aristamattomat. Selässä ei ole todettu mustelmia. Selkärangan kompressiotesti on ollut negatiivinen. A on puhunut adekvaatisti ja selkeästi. Karkeassa neurologisessa statuksessa nilkan taivutukset ovat olleet oikealla vasenta heikommat ja A on mieltänyt oikean yläraajan kosketustunnon olevan vasenta heikompi. Käsien puristusvoima on ollut molemminpuolisesti hyvin heikko. Vasemman otsan kosketustunnon A on mieltänyt oikeaa heikommaksi. Sormi-nenänpääkoe on ollut hieman haparoiva, mutta suhteellisen normaali. Käsien hienomotoriikka on vasemmalla puolella ollut hieman huono vasemman ranteen tulehduksen takia. A:lle on ohjelmoitu kaularangan ja pään tietokonekerroskuvaukset. Pään tietokonekerroskuvauksessa ei ole todettu vuotoja, tukoksia tai kallon tapaturmavammoja. Kaularangan kuvauksessa ei ole todettu murtumia tai nikamasiirtymiä. Pikkunivelet ja atlantoaksiaalinivel ovat olleet löydöksiltään normaalit. Kaularangan alaosaan painottuen on todettu rappeumaperäistä välilevymadaltumaa. Seurannassa A on kärsinyt kaularangan kivuista. Pään kiertoliikkeet ja taivutukset ovat olleet rajoittuneet ja kivuliaat. A on otettu kommootioseurantaan tajuttomuuden ja muistamattomuusepisodin vuoksi. Seurannan aikana A on kertonut, että vasemman puolen kasvojen puutuminen on ollut ennallaan ja oikean käden puristusvoimat ja tunto heikentyneet entisestään. Muita oireita A:lla ei ole ollut. Päivystyksestä on konsultoitu neurologia ja neurokirurgia, joiden suosituksesta A:sta on tehty jatkotutkimuslähete fysiatrian poliklinikalle.
Fysioterapeutin hoitopalautteen 19.3.2017 mukaan A:lla on vuonna 2012 sairastetun aivoinfarktin jälkeen ollut oireina oikean raajaparin liikekontrollin häiriö, tunnottomuutta ja asentotunnon heikkoutta, keskittymis-, tarkkaavaisuus- ja muistivaikeuksia, tasapainon ongelmia ja oikean yläraajan hienomotoriikan häiriöitä. Suurimpana ongelmana A on kokenut vireystilan nopean heikentymisen tarkkaavaisuutta vaativissa tehtävissä, mikä on ilmennyt myös motoriikan, liikehallinnan ja verbaalisen kommunikoinnin heikkenemisenä. Virkeänä A on pystynyt melko hyvin kompensoimaan heikkoa tasapainoa, mutta väsyessä on helposti tullut kaatumisia ja venähdyksiä. Yläraajoissa on esiintynyt myös limapussitulehduksia ja jännetulehduksia sekä kyynärnivelen että ranteen ja sormien osalta. A:lla on kaatumisen 20.2.2017 jälkeen esiintynyt kipua vasemmalla niskassa ja ohimon seudussa. Kierto vasemmalle on provosoinut niskan kipua vasemmalle. Ojennusliike on ollut voimakkaasti rajoittunut, taivutus vapaa, mutta aiheuttanut kiristystä ääriasennossa vasemmalle yläniskaan. Taaksetaivutuksessa tajunta on hämärtynyt. Rombergin testissä A on kaatunut taaksepäin. Yläniskan stabiliteettitestit ovat olleet normaalit, nikamaväleissä on todettu jäykkyyttä ja aristusta.
Fysiatrian poliklinikan tekstin 23.3.2017 mukaan A:lla on tapaturman 20.2.2017 jälkeen ollut voimakasta vasemmanpuolista niskakipua ja ylöspäin katsoessa helposti huimausta. Niskan liikkeet ovat olleet jäykät ja kivuliaat. Ajoittain on ilmennyt säteilyä vasemmalle yläraajaan ja käteen saakka. Vastaanotolla A on hieman haeskellut sanoja. Hän on kävellyt normaalisti ilman apuvälineitä. Oikealla käytössä on olut tukipohjallinen nilkan läpsymisen vuoksi. Kaularangan kierto on ollut vasemmalla hyvin jäykkä ja onnistunut vain 20 astetta, oikealla vähän parempi. Ojennusliike ei ole onnistunut ja sitä yritettäessä on tullut esiin huimausoire. Taivutus on onnistunut paremmin. Kaularankaperäistä hermojuurioireistoa mittaavassa Spurlingin testissä löydös on ollut negatiivinen, mutta myös sen yhteydessä on tullut esille huimausta. Olkapäiden loitonnus on onnistunut 170/150 astetta ja vasemmalla on tullut esiin olkapääkipua. Taivutuksessa liikkuvuus on ollut samaa luokkaa. Yläraajojen ihotunnossa A on ilmoittanut tunnonalenemaa oikealla hartiassa ja olkavarressa ja vasemmalla IV–V sormissa. Yläraajavoimissa hartioiden kohotus, olkapäiden loitonnus, kyynärpäiden taivutus ja kyynärpäiden ojennusvoimat ovat olleet normaalit ja symmetriset. Peukalon oppositiossa (peukalon vieminen yhteen muiden sormien kanssa) on molemmin puolin todettu lievää heikkoutta ja sormien harotus-lähennyksessä vasemmalla heikkoutta. Alaraajavoimissa on oikealla todettu pohjehermon halvaus ja lisäksi alastaivutus on ollut heikko. Selvää jäykkyyttä ei ole tullut esiin. Tunnustellen on todettu voimakas aristus vasemmalla epäkäslihaksessa. Ylärangan kierrot ovat onnistuneet varsin hyvin molempiin suuntiin ja muutenkin passiivinen liikkuvuus on ollut aktiivista parempaa. Neurologisessa statustutkimuksessa A on kaatunut Rombergin kokeessa taaksepäin, mitä on A:n mukaan esiintynyt aivoverenkiertohäiriöstä lähtien. Pikkuaivojen toimintaa testaava DDK-koe on ollut molemmin puolin hieman kömpelöhkö. Aivohermot 2–12 ovat olleet muuten normaalit, mutta A on ilmoittanut ihotunnoissa vasemmalla kasvoissa hieman tunnon heikentymää. A:lle on ohjelmoitu kaularangan magneettitutkimus ja kaularangan taivutuskuvat yläniskan epävakauden poissulkemiseksi. Ajoittaisten, alle minuutin kestävien sumentumisjaksojen vuoksi on tehty lähete silmäklinikalle. Tätäkin vaivaa A:lla on ollut jo aivoverenkiertohäiriön jälkeen, mutta A:n mukaan aivoverenkiertohäiriön jälkitilana tulleet oireet ovat pahentuneet kaatumisen jälkeen.
Kaularangan taivutusröntgentutkimusta 23.3.2017 koskevan lausunnon mukaan tutkimuksessa on todettu, että nikamat pysyvät linjassa, eikä niiden välillä ole todettu patologista liikkuvuutta. Myös atlantoaksiaalinivel on kuvautunut säännöllisenä, eikä siinä ole nähty osittaiseen sijoiltaanmenoon viittaavaa. Kaularangan magneettitutkimusta koskevan lausunnon 31.3.2017 mukaan tutkimuksessa ei toisen–neljännen kaulanikaman väleissä ole näkynyt poikkeavaa. Neljännen–viidennen kaulanikaman välissä on nähty vähäistä pullistumaa, selkäydinkanava on ollut normaalin laajuinen. Oikeanpuoleinen juurikanava on ollut tavallisen laajuinen, vasemmanpuoleisessa juurikanavassa on nähty hieman kaventumista nikamarappeumamuutosten seurauksena. Viidennen–kuudennen kaulanikaman välissä on nähty kookkaat taakse suuntautuvat, nikamarappeumasta johtuvat nokat ja runsaat pikkunivelten nivelrikkomuutokset, jotka ovat kaventaneet juurikanavia molemmin puolin. Muutokset ovat olleet runsaammat oikealla puolella. Selkäydinkanavan ahtaumaa ei ole todettu. Lisäksi on nähty minimaalista, hivenen oikeavoittoista välilevynpullistumaa. Kuudennen–seitsemännen kaulanikaman välissä ei ole nähty pullistumaa. Myös tällä tasolla on nähty taakse suuntautuvaa nikamarappeumasta johtuvaa nokkaa ja nivelrikkoa ja hieman näistä johtuvaa juurikanavien kaventumista. Seitsemännen lannenikaman–ensimmäisen rintanikaman välissä ei ole todettu pullistumaa, selkäydinkanavan ahtaumaa tai juurikanavien kaventumaa.
Silmätautien poliklinikan tekstin 22.4.2017 mukaan A:lla on syksystä 2016 alkaen ollut ajoittain vasemmassa silmässä filmimäinen näkökenttähäiriö, joka on kestänyt kerrallaan muutamia sekunteja. A:n oman arvion mukaan häiriö on lisääntynyt helmikuussa 2017 tapahtuneen kaatumisen jälkeen; lyhyitä näköhäiriökohtauksia on tullut päivittäin. Silmälääkäri on näkökenttien ja silmätautien poliklinikalla suoritettujen tutkimusten perusteella arvioinut, että löydökset viittaavat aivoverenkierron häiriöön eivätkä ne anna aihetta hoitotoimenpiteisiin.
Neurologian poliklinikan sairauskertomustekstin 10.5.2017 mukaan A:lla on helmikuun 2017 kaatumisen jälkeen ollut lähes jatkuvaa vasemman puolen niskan ja pään kipua, joka on pahimmillaan aiheuttanut pahoinvointia. Tähän on auttanut pään stabilointi ja ylös katselun välttäminen. A on jo aiemmin kuvannut jopa tajunnan menetyksen ylös katsoessa. A:n oireista ovat nyt korostuneet vireyden säätelyn vaikeus, työmuistin heikentyminen, oikean käden ja vasemman posken tunnonalenema ja purentavoiman säätelyn vaikeus. Myös vasemman silmän näkökenttähäiriö on voimistunut. A:lle on ohjelmoitu pään magneettitutkimus. Neurologin arvion mukaan tilanteessa tulee vaikutelma aivovammaan sopivista jälkioireista, mutta niiden erottaminen A:n aiemmasta vastaavasta oirekuvasta on haasteellista. A:lle on suositeltu jatkotutkimuksia aivovammapoliklinikalla ja mahdollisesti uutta neuropsykologista tutkimusta. Neurologian poliklinikan tekstin 7.7.2017 mukaan magneettitutkimuksessa ei ole todettu uusia muutoksia.
Fysiatrin laatiman B-lausunnon 28.2.2018 mukaan A on tullut vastaanotolle niskavaivan ja tasapaino-ongelman vuoksi. OMT-terapia on auttanut vaivaan ja se on edelleen jatkunut. A:lla on ollut nielemisongelmia. Fysiatri on arvioinut A:n magneettikuvia. Lausunnossa todetaan, että pään magneettikuvassa 2015 alarialigamentit ovat näkyneet jonkin verran epäsymmetrisinä. Kaularangan magneettikuvassa 31.3.2017 vasen alarialigamentti ei näy. Vastaanotolla A:lla on todettu ensimmäisen–toisen kaulanikaman tasolla niskassa reipas aristus.
Aivovammapoliklinikan tutkimuksia 7.8.2017–20.3.2018 koskevan loppulausunnon mukaan A:lle on tehty beta-CIT-SPECT-tutkimus epäillyn parkinsonismioireiston vuoksi. Tässä ei ole todettu dopamiinipitoisuuden puolieroja eikä primääriparkinsonismiin viittaavaa. Psykiatria on konsultoitu ja A:lle suositeltu Voxra-lääkitystä, jonka tämä on lopettanut epäsopivana. A:lle tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu yleisluontoisesti väsyvyyttä tai kuormittuvuutta, keskittymisen ja tarkkaavuuden säätelyn työläyttä sekä prosessoinnin lievää hitautta. Näönvarainen päättely on ollut keskitasoa, mutta kielellinen päättely on jäänyt alle keskitason. Kielellisessä päättelyssä on todettu kapeahko kielellinen työmuistikaari ja prosessoinnin vähintään lievää häiriöalttiutta. Kielellisessä mieleen painamisessa ja kertaavassa oppimisessa on todettu lievää työläyttä. Kielellisen materiaalin viiveen jälkeinen mieleen palautus on jäänyt vähintään lievästi ja osin selvästi odotettua niukemmaksi. Näönvarainen muistisuoriutuminen on välittömässä mieleen palautuksessa ollut pääpiirteissään asianmukaista, mutta viiveen jälkeinen suoriutuminen on jäänyt heikoksi. Spontaani muistilistahaku ei ole onnistunut ja tunnistavassakin mieleen palautuksessa on ollut epävarmuutta. Neuropsykologisen tutkimuksen perusteella ei ole voitu ottaa kantaa mahdollisen tapaturmassa 20.2.2017 aiheutuneen lievän aivovamman osuuteen, koska A:lla on taustalla runsaasti kognitiiviseen suoriutumiseen vaikuttavia tekijöitä. Aivovammapoliklinikalle ei ole sovittu jatkotutkimuksia. A on toivonut arvion nielemisestä, jonka hän on kokenut vaikeaksi erityisesti tapaturman jälleen. Tältä osin on pyydetty puheterapeutin kannanottoa.
Fysioterapeutin terapiapalautteen 1.9.2020 mukaan kuntoutuksessa on ollut koronapandemian vuoksi taukoa, jonka aikana A:n toimintakyky on heikentynyt. Kaularangan kierto vasemmalle on ollut lähes olematon, minkä vuoksi kaikki toiminta on vaikeutunut. Hienomotoriikka on heikentynyt ja A:lla on ollut tasapainovaikeuksia. Alaraajojen hallinta ja asentotunto ovat heikentyneet ja tästä on seurannut tapaturmia. A:n fysioterapiassa on keskitetty manuaaliseen mobilisoivaan terapiaan, vartalonhallinnan tukemiseen ja tätä kautta kehonkäytön paranemiseen sekä turvalliseen liikkumiseen. Manuaalisen terapian avulla on etenkin kaularangan ja vasemman hartiarenkaan toiminaan saatu välitöntä apua, minkä ansiosta niin karkea- kuin hienomotoriikkakin ovat helpottuneet. A on tuonut monesti esille, että niskan käsittelyn aikana näkökykykin paranee, mikä on ratkaisevasti auttanut tasapainon ylläpitämisessä. A:lle on edelleen suositeltu säännöllistä fysioterapiaa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kiviojalla on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet Vakuutuslautakunnalle 11.7.2022 mennessä.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että A on vuonna 2012 sairastanut aivoverenkiertohäiriön, minkä jälkeen hänen kognitiivinen suorituskykynsä on ratkaisevasti heikentynyt. Kaatumisen 2017 jälkeen on alkuvaiheessa todettu neurologisessa statuksessa toimintahäiriöitä sekä ylä- että alaraajoissa. Ei ilmene, että noissa häiriöissä olisi uutta verrattuna aikaisemmin vuoden 2012 aivoverenkiertohäiriön jälkeen todettuihin häiriöihin, vaikka osa niistä onkin kaatumisen 2017 yhteydessä A:n mukaan pahentunut. Tähän sopien neurokirurgi ei ottanut A:ta hoidettavakseen, vaan A ohjattiin fysiatrille. Myöhemminkään ei ole todettu mitään kaularankavammaan sopivaa neurologisen tilanteen huononemista. Fysiatri on lausunnossa 28.2.2018 todennut, ettei vasen alarialigamentti näy magneettikuvassa 31.3.2017. Kyseinen fysiatri ei ole radiologian erikoislääkäri. Lautakunnan toimittamasta aineistosta puuttuvat kaikki radiologian lausunnot.
Kivioja toteaa lausuntonsa yhteenvetona, että A:lla on todettu tapaturman 20.2.2017 jälkeen niskan venähdysvamma. Pysyvää haittaa vammasta ei ole jäänyt. Muuna huomiona Kivioja toteaa, että lautakunta voisi harkintansa mukaan hankkia magneettikuvauksen 31.3.2017 lausunnon ja/tai pyytää asiassa radiologian alan asiantuntijalausuntoa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 20.2.2017 seurauksena sellaista kaularankavamman jälkitilaa, joka oikeuttaisi korvaukseen pysyvästä haitasta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutusta koskevan vakuutuskirjan 4.10.2016 mukaan vakuutuskaudella 6.11.2016–5.11.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2016 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutuksen yleisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamma, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)
Yksityistapaturma- ja matkavakuutusta koskevan vakuutuskirjan 11.3.2016 mukaan vakuutuskaudella 1.5.2016–30.4.2017 sattuneisiin vahinkotapahtumiin sovelletaan 1.6.2013 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Vakuutusehtojen kohdan 6.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 6.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, rappeutuman, vian tai vamman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 7.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Haittaluokan 1 mukaista pienintä haittaa sovelletaan haittaluokituspäätöksen mukaisesti ainoastaan silmien ja sormien vammoihin. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena matkatapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. (…)
Asian arviointi
A on hakenut pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta sekä yksityistapaturma- ja matkavakuutuksesta. A katsoo, että hänelle on aiheutunut tapaturman 20.2.2017 seurauksena kaularankavamma, josta on aiheutunut liikuntakyvyn, tasapainon ja kognitiivisten toimintojen muutoksia.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturmasta aiheutunutta oireilua. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.
Näyttötaakka tapaturman ja oireilun välisestä syy-yhteydestä ja korvattavan vahingon, esimerkiksi pysyvän haitan, syntymisestä, on vakuutuskorvausta hakevalla.
A:lle sattui 20.2.2017 kummankin vakuutuksen ehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui ja kaatui selälleen. Tapaturman jälkeen päivystyksessä A on aristellut kaularankaa, päänsärkyä tai pahoinvointia ei ole ollut. A on kuitenkin kertonut molemmissa käsissä olevan toiminnan heikkoutta, samoin oikeassa alaraajassa on ollut heikkoutta. Päivystyksessä tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei ole todettu pään alueella verenpurkaumia tai kuhmuja. Takaraivolla on keskellä todettu pieni haavauma, jossa on ollut hieman kuivunutta verta. Tässä ei kuitenkaan ole todettu turvotusta tai muuta merkkiä akuutista vammasta. Rintaranka ja kaularanka ovat koputelleen olleet aristamattomat. Selässä ei ole todettu mustelmia. A on ohjattu jatkotutkimuksiin fysiatrian poliklinikalle, josta on ohjelmoitu jatkotutkimuksina kaularangan magneettitutkimus ja taivutusröntgenkuvaus. Näissä ei tutkimuksia koskevien radiologin lausuntojen mukaan ole todettu vammalöydöksiä. A:ta hoitanut fysiatri on sittemmin lausunnossaan 28.2.2018 arvioinut, ettei vasen alarialigamentti erotu magneettikuvassa 31.3.2017. A:lla on lautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan todettu vuonna 2012 sairastetun aivoverenkiertohäiriön jälkeen muun muassa kognitiivisen suorituskyvyn heikentymää, kosketustunnon alenemaa kasvoilla sekä tasapainovaikeuksia. A on itse kokenut, että oireisto on voimistunut tapaturman jälkeen.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, ettei A:lla ole tapaturman 20.2.2017 todettu päivystyksessä ulkoisia pään tai kaularangan vamman merkkejä, minkä voidaan arvioida viittaavaan lieväasteiseen tapaturmavammaan. A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tapaturmalöydöksiä, eikä myöhemmissä sairauskertomusteksteissä ole kuvattu neurologisen tilanteen huonontumista, joka sopisi kaularankavammaan. Ottaen huomioon nämä seikat sekä asiakirjoissa kuvattu tapaturmaa edeltänyt oirekuva Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jäävän osoittamatta, että A:lle olisi tapaturman 20.2.2017 yhteydessä aiheutunut venähdystä vaikea-asteisempaa kaularangan vammaa. Lautakunta toteaa, että venähdystasoiset vammat paranevat joidenkin viikkojen kuluessa jättämättä pysyvää haittaa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteisiä korvauspäätöksiä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisina.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov