Tapahtumatiedot

Asiakas (syntynyt vuonna 1987) oli varannut matkan Etiopiaan 21.1.2020. Asiakkaalla oli ollut vatsaoireita joulukuussa 2019, ja hänellä todettiin 25.2.2020 haavainen paksusuolentulehdus. Asiakas oli perunut matkan 1.3.2020. Asiakas on hakenut korvausta matkan peruuntumisesta aiheutuneista kustannuksista matkavakuutuksestaan.

2.1.2020 päivätyn sairauskertomuksen mukaan asiakkaalla oli ollut kouristavaa kipua vasemmalla ylävatsalla kaksi kuukautta. Kipu oli ollut päivittäistä ja eräänä aamuna asiakkaalla oli pahempi kipukohtaus, jolloin hän ei pystynyt liikkumaan kunnolla. Lisäksi asiakas oli huomannut noin peukalon kynnen kokoisen nystyrän navan yläpuolella. Asiakas sai kiireellisen ajan lääkärille vatsaoireiden vuoksi.  

Vakuutusyhtiö oli antanut asiassa korvauspäätöksen 29.4.2020, jossa se on todennut, että matkan peruuntuminen on johtunut vatsakivuista ja oireiluista, jotka ovat alkaneet ennen matkan varaamista. Oireiden lisäksi myös lääkärinhoito ja tutkimukset olivat alkaneet ennen matkan varaamista. Vakuutusyhtiö katsoi, että tämän perusteella kyseessä ei ole vakuutusehtojen mukainen äkillinen ja odottamaton sairastuminen. 

Asiakas on valittanut päätöksestä. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei aihetta korvauspäätöksen muuttamiselle ole. Asiakas on kertonut uudessa muutoksenhaussaan, että suoliston tulehduksellista tilaa on ryhdytty tutkimaan matkan varaamisen jälkeen 24.1.2020, jolloin hänelle oli tehty lähete paksusuolen tähystykseen. Syynä hakeutua lääkärinhoitoon olivat kaksi kuukautta aikaisemmat vatsakivut, jotka olivat jo hoitoon hakeutuessa paremmat ja lisäksi navan yläpuolella tuntuva nappula. 

Asiakas toteaa, että hänellä oli ollut vatsaoireilua vuotta aikaisemmin tapahtuneen Kenian matkan jälkeen. Nämä vatsaoireet eivät kuitenkaan haitanneet asiakkaan normaalia elämää ja hän oli tämän oireilun alkamisen jälkeen tehnyt kaksi ulkomaanmatkaa vuonna 2019. Lisäksi navan yläpuolella olevaa nappulaa epäiltiin tyräksi, joka oli mahdollinen syy kaksi kuukautta aikaisemmin alkaneelle kylkikaariin säteilevälle kivulle. Asiakas katsoo, ettei hänellä ollut matkaa varatessa syytä epäillä mitään hoitoa vaativaa vakavampaa sairautta. Asiakas toteaa, että vaikka 14.1.2020 F-Calpro tuloksissa viitearvot ylittyivät hieman, ei tämä ollut kuitenkaan syy olettaa vakavampaa sairautta. Terveyskirjasto Duodecimin mukaan laboratoriotulos voi olla jonkin verran viitearvoa suurempi tai pienempi ilman, että tutkittava olisi sairas. Matkan varaamisen jälkeen 24.1.2020 tulivat toiset F-Calpro tulokset, joissa arvon todettiin olevan nousussa ja suoliston tulehduksellista tilaa ryhdyttiin selvittämään. Suoliston tulehduksellinen tila ei kuitenkaan ollut tiedossa matkaa varatessa. Asiakkaan mukaan sairauskertomukset
osoittavat, että suoliston tulehduksellinen tila oli alkanut tai oli ollut pahenemassa vasta matkan varaamisen jälkeen.

Vakuutusyhtiö on katsonut uudessa korvauspäätöksessään, että vaikka tässä tapauksessa asiakkaalla ei ollut matkaa varatessaan syytä epäillä mitään vakavampaa sairautta ja hän on kokenut olevansa matkustuskuntoinen, ei sairastumista määrittämättömään haavaiseen paksusuolen tulehdukseen voida pitää äkillisenä ja odottamattomana. Kouristavat vatsakivut sekä kipukohtaukset ovat olleet asiakkaan tiedossa ja näiden oireiden tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkan varaamista 21.1.2020. Tutkimuksissa oli muun muassa seurattu tulehduksellisten suolistosairauksien diagnosoimisessa käytettävää kalprotektiini-arvoa, joka oli lievästi koholla. Ratkaisevaa ei ole se, että sairaus oli diagnosoitu matkan varaamisen jälkeen 25.2.2020 tehdyssä tähystyksessä, koska asiakkaalla oli ollut vatsaoireita jo ennen matkan varaamista.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on katsonut valituksessaan, että suoliston tulehduksellinen tila on alkanut tai pahentunut matkan varaamisen jälkeen ja on näin ollen vakuutusehtojen mukaan korvattava äkillinen ja odottamaton sairaus.

Vakuutusyhtiö on viitannut vastineessaan asiassa annettuihin aikaisempiin korvauspäätöksiin ja katsoo, ettei asiakkaalla ole oikeutta korvaukseen matkan peruuntumisesta.  

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Nyt kyseessä olevaan vakuutukseen sovellettavien, 1.1.2020 voimaan tulleiden matkavakuutusehtojen kohdan 12.2 (Matkan peruuntumisturva) mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut
- vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta (lähiomaiset on määritelty kohdassa 3.5)
…
Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan sairauden tai tapaturman osalta lääketieteellisin perustein. 
…
Matkan peruuntumisturvasta ei korvata matkan peruuntumista, jos
- turva on otettu myöhemmin kuin kolme vuorokautta ennen matkan alkamista tai
- peruuntumisen syy on ilmennyt ennen turvan alkamista tai ottamista, matkan varaamista tai maksamista tai
- syynä on vakuutetun pelko sairauden tartuntavaarasta tai muu pelkotila.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko peruuntuminen aiheutunut vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta. 

2.1.2020 päivätyn sairauskertomuksen mukaan asiakkaalla oli ollut kouristavaa kipua vasemmalla ylävatsalla kaksi kuukautta. Kipu oli ollut päivittäistä ja eräänä aamuna asiakkaalla oli pahempi kipukohtaus, jolloin hän ei pystynyt liikkumaan kunnolla. Lisäksi asiakas oli huomannut noin peukalon kynnen kokoisen nystyrän navan yläpuolella. 

16.1.2020 päivätyn sairauskertomuksen mukaan asiakkaalla ei todettu loistartuntoja. Tulehduksellisten suolistosairauksien diagnosoimisessa käytettävä kalprotektiini-arvo oli 170. Asiakkaalle määrättiin lisätutkimuksina ulosteen bakteeriviljely sekä ulosteen veri- ja helikobakteerinäyte.

24.1.2020 päivätyn sairauskertomuksen mukaan asiakkaalla ei todettu helikobakteeria. Kal-proteiini-arvon todettiin olevan edelleen 170. Asiakas sai käynnillä lähetteen paksusuolen tähystykseen.

13.2.2020 päivätyn sairauskertomusmerkinässä oli mainittu, että koska sairauden diagnostinen selvittely oli kesken, asiakkaalle saattaisi tulla ongelmia vakuutuksen kanssa, jos tilanne pahenisi matkakohteessa.

2.3.2020 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan asiakkaalla oli todettu määrittämätön haavainen koliitti eli paksusuolen tulehdus.

FINE toteaa, että vaikka asiakkaalla ei ollut ennen matkan varaamista 21.1.2020 diagnosoitu paksusuolen tulehdusta, olivat oireet kuitenkin antaneet aihetta kyseisen sairauden tutkimuksiin jo ennen varausajankohtaa. FINE katsoo, että koska suolistosairauden diagnosoimiseksi tehdyt tutkimukset olivat olleet kesken matkaa varatessa, ei varaamisen jälkeen diagnosoitua paksusuolen tulehdusta ole pidettävä vakuutusehtojen mukaisena äkillisenä ja odottamattomana sairastumisena. Näin ollen vakuutusyhtiöllä ei ole velvollisuutta suorittaa korvausta matkan peruuntumisesta aiheutuneista kustannuksista. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Nikunlassi