Tapahtumatiedot

A oli matkalla tyttärensä ja puolisonsa kanssa Egyptissä ajalla 27.2.–18.6.2020. A:n tytär sairastui turistiripuliin Sharm El Sheikhissä ja tytär vietiin hoitoon vahinkoilmoituksen mukaan Hadaba Medical Center -nimiseen sairaalaan. Hoitojakso ajoittui ajalle 21.–23.5.2020. A:n tyttären hoitokulujen suuruus oli 3.104,60 euroa. Korvausta A:n tyttären hoitokuluista haettiin A:n matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö viittasi korvausratkaisussaan yhteistyökumppaninsa selvityksiin. Yhtiö oli selvittänyt yhteistyökumppaninsa avulla Hadaba Medical Center -hoitolaitoksen olemassaoloa ja selvityksessä on käynyt ilmi, että kyseistä hoitolaitosta ei ole olemassa. Lisäksi ilmoitetut hoitokulut olivat selvästi yli kyseisen maan yleisen hintatason ja asiakkaan toimittama Hadaba Medical Centerin lupadokumentti todettiin väärennetyksi. Lisäksi vakuutusyhtiö ei ollut saanut tietoonsa sitä, kenen toimesta Visa-maksut oli maksettu.  Edellä mainituin perustein yhtiö eväsi korvauksen tyttären matkasairauden hoitokuluista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A on jäänyt puolisonsa ja tyttärensä kanssa Egyptiin koronan vuoksi pidemmäksi aikaa kuin alun perin oli tarkoitus ja lomaillut maassa niissä paikoissa, joihin on ollut mahdollista mennä.  A matkusti kaksivuotiaan tyttärensä ja puolisonsa kanssa 20.2.2020 Sharm El Sheikhiin. Illalla tyttö alkoi voida pahoin ja kuume alkoi nousta. Aamulla A vei puolisonsa kanssa tyttären hoitoon Hadaba Medical Center -nimiseen sairaalaan ja tytär kirjattiin sisään huonon voinnin vuoksi. A epäilee, että korvaus A:n tyttären hoitokuluista on evätty siitä syystä, että A on kotoisin Egyptistä. Kaupparekisteriotteen aitouden osalta A toteaa, että sen on todistanut aidoksi egyptiläinen lakimies, joten se ei voi olla väärennetty. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa aiheutuneet kulut viivästyskorkoineen. 

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen 30.11.2020 antamassaan lisäkirjelmässä A:n mukaan vakuutusyhtiö epäilee A:n ja hänen puolisonsa yrittävän hyötyä vakuutuksesta, koska A on kotoisin Egyptistä ja näin ollen tuntevan Egyptin kaikki kaupungit. A puolisoineen ei kuitenkaan ole aiemmin käynyt Sharm El Sheikhissä, joten paikka oli heille täysin vieras.

A:n tyttären voinnin huononnettua A puolisoineen ryhtyivät etsimään etsiä sopivaa hoitolaitosta ja he löysivät Google Maps -palvelusta Hadaba Medical Center & Clinic -nimisen paikan, joka lupasi ottaa lapsen saattajineen sisälle. Hintaa A ja hänen puolisonsa eivät tässä vaiheessa kysyneet, eikä heillä ole tietoa Egyptin hintatasosta, joka saattaa olla turisteille korkeampi. Maassa vallitsevan koronan aiheuttaman kaoottisen tilanteen johdosta A puolisoineen päätti kuitenkin hakeutua tähän kyseiseen hoitolaitokseen, joka näytti tavalliselta sairaalta, jossa oli sairaanhoitajia, lääkäreitä ja sairaalasängyt. 

Hoitotietoja A ei ole vakuutusyhtiöön toimittanut, vaan nämä on saatu ilmeisesti hoitolaitokselta, jonka perusteella kyseinen hoitolaitos on olemassa. Kyseinen paikka löytyy A:n mukaan edelleen Google Maps -palvelusta. Jos hoitolaitosta ei ole virallisesti olemassa, on A:ta huijattu ja vakuutusyhtiön tulisi korvata A:n tyttären hoitokulut myös siinä tapauksessa, sillä matkavakuutus suojaa myös ryöstöltä. A on toimittanut selvityksen hänen ja puolisonsa käytettävissä olleista käteisvaroista sekä Visa-korttien kuitit, mutta ei Visa-korttien pankkitietoja vedoten pankkisuojalakiin. A pitää todennäköisenä, että sairaalan dokumentissa oleva tunnus 291 on todennäköisesti sairaalan tunnus, ei järjestysnumero. 

A huomauttaa vielä, että korvauspäätös tuli viiveellä. Lisäksi A ei saanut vastausta viesteihinsä kohtuullisessa ajassa tai niihin ei vastattu. A toteaa vielä, että häneltä varastettiin hotellihuoneesta omaisuutta ja hän menetti lentoliput, mutta näitä ei ole korvattu A:lle. A osti Egyptissä ollessaan vakuutukseen jatkoaikaa, jota hän ei olisi ostanut, jos tarkoituksena olisi ollut huijata vakuutusyhtiötä.

A toteaa 6.1.2021 toimittamassaan lisäkirjelmässä, että ei luota vakuutusyhtiön yhteistyökumppanin selvitykseen sairaalan olemassaolosta. A on myös tyytymätön siihen, että vakuutusyhtiö epäilee A:n puolisoineen antaneen tietoja vilpillisesti. Korvauspäätös tulisi tästä syystä muuttaa. A huomauttaa vielä, että hänen yllätyksekseen A:n ja hänen puolisonsa henkivakuutus oli irtisanottu, mistä A sai tiedon vasta itse ollessaan irtisanomassa samaista henkivakuutusta. A:n näkemyksen mukaan tieto henkivakuutuksen irtisanomisesta olisi tullut ilmoittaa myös kirjeitse.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vastineessaan asiakkaan vaatimukset ja viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin sekä vakuutusyhtiön yhteistyökumppanin 11.9.2020 päivättyyn raporttiin, jonka mukaan kyseistä hoitolaitosta ei ole olemassa. Vakuutusyhtiö viittaa lisäksi vakuutustutkija K:n 18.9.2020 päivättyyn muistioon, josta käy ilmi, että A ja hänen puolisonsa ovat menetelleet vilpillisesti korvausta hakiessaan ja pyrkineet erehdyttämään yhtiötä ilman todellista perustetta suorittamaan heille vakuutuskorvausta

Selvitykset    

Lautakunnalla on ollut asiaa ratkaistessaan käytössä seuraavat selvitykset: 
- Asiakkaan vahinkoilmoitus
- Vakuutusyhtiön korvauspäätös 22.9.2020
- A:n tyttären hoitokertomus ajalla 22.5.–26.5.2020
- Loppulasku hoitolaitokselta
- Vakuutusyhtiön yhteistyökumppanin tutkimusraportti 11.9.2020 
- Vakuutustutkija K:n muistio 18.9.2020
- Vakuutuskirja 3.4.2020. Vakuutuskirjan mukaan vakuutuskausi on 7.11.2019–6.11.2020. Sopimus on jatkuva.
- Vakuutusehdot (voimassa 1.11.2019 alkaen)

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiöllä oikeus evätä A:n tyttären vaaditut korvaukset A:n vakuutusyhtiölle vilpillisesti antamien väärien tai puutteellisten tietojen perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 69 §:n (Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Vakuutussopimuslain 70 §:n (Korvauksen suorittaminen) mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.

Vakuutuksenantajan on ilmoitettava vajaavaltaiselle suoritettavasta vakuutuskorvauksesta vajaavaltaisen kotikunnan holhousviranomaiselle, jos korvauksen kokonaismäärä on suurempi kuin 1 000 euroa ja korvaus käsittää muun suorituksen kuin vakuutustapahtuman aiheuttamien kustannusten tai varallisuuden menetysten korvaamisen. (14.5.2010/426)

Viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

Jos korvauksen määrä ei ole riidaton, vakuutuksenantaja on kuitenkin velvollinen suorittamaan 1 momentissa mainitussa ajassa korvauksen riidattoman osan.

Vakuutussopimuslain 72 §:n (Väärät tiedot vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen) mukaan jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta, hänen korvaustaan voidaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.11.2019 alkaen) Yleisten sopimusehtojen kohdan 10 (Korvausmenettely) alakohdan 10.1 (Korvauksenhakijan velvollisuudet 69 § ja 72 §) mukaan korvauksen hakijan on viipymättä ilmoitettava vahinkotapahtumasta vakuutusyhtiölle. Rikoksesta on viipymättä ilmoitettava tapahtumapaikan poliisiviranomaiselle. 

Korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat esimerkiksi ne, joiden avulla voidaan todeta, onko vakuutustapahtuma sattunut, kuinka suuri vahinko on syntynyt ja kenelle korvaus on suoritettava, kuka on kuljettanut ajoneuvoa ja onko alkoholilla tai muilla huumaavilla aineilla ollut osuutta vakuutustapahtuman syntyyn. 

Asiakirjat ja selvitykset korvauksen hakijan on hankittava ja toimitettava yhtiölle omalla kustannuksellaan, ellei toisin ole sovittu. Korvauksen hakijan on säilytettävä asiakirjat ja tiedot vähintään kuusi kuukautta korvauksen hakemisen jälkeen ja toimitettava ne vakuutusyhtiölle pyydettäessä. 

Vakuutettu ei saa esimerkiksi vahinkopaikalta poistumalla, muulla vahingon selvittelyä välttelevällä toiminnalla tai nauttimalla vahingon jälkeen alkoholia vaikeuttaa tai estää sellaisen seikan selvittämistä, jolla voi olla merkitystä vakuutustapahtumaa ja vakuutuksenantajan vastuuta arvosteltaessa. Vakuutusyhtiölle on varattava tilaisuus ennen korjausta tarkastaa vahingoittunut omaisuus vahingon syyn selvittämiseksi ja sen toteamiseksi, onko kysymyksessä vakuutuksesta korvattava vahinko. Jos korjaukseen on ryhdytty ilman että vakuutusyhtiölle on varattu tarkastusmahdollisuutta, korjaustyö tulee dokumentoida esimerkiksi kuvaamalla ja vaurioituneet osat säilyttämällä. Vahingoittunutta esinettä ei saa hävittää ilman erityistä syytä. 

Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen suorittamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset. 

Jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta, voidaan hänen korvaustaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Korvauskäsittelyssä voidaan tarkistaa eri yhtiöille ilmoitettuja vahinkoja vahinkovakuutuksia koskevasta vakuutusyhtiöiden yhteisestä tietojärjestelmästä. Vakuutusyhtiöllä on myös oikeus vahingon jälkeen selvittää ajoneuvon tietojärjestelmään tallentuneet vika- ja ajotapahtumatiedot siltä osin kuin niiden selvittäminen on vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta tarpeellista.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 10.1 sekä vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Kyseisen ehtokohdan ja vakuutussopimuslain 72 §:n mukaan, jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta, hänen korvaustaan voidaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Vakuutusyhtiö on evännyt asiassa korvauksen A:n tyttären hoitokuluista sillä perusteella, että Hadaba Medical Center -hoitolaitosta ei ole olemassa. Lisäksi ilmoitetut hoitokulut ovat selvästi yli kyseisen maan yleisen hintatason ja asiakkaan toimittama Hadaba Medical Centerin lupadokumentti on todettu väärennetyksi.  Vakuutusyhtiö ei myöskään ole saanut tietoonsa sitä, kenen toimesta Visa-maksut oli maksettu. A on näkemyksensä mukaan esittänyt yhtiölle riittävän selvityksen hoitolaitoksen olemassa olosta sekä suoritetuista maksuista. 

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A oli ilmoittanut tyttärensä sairastuneen Sharm El Sheikhissä ja joutuneen sairaalahoitoon. Selvityksenä A oli esittänyt hoitolaitoksen laskun, hoitokertomuksen, maksupäätekuitteja sekä Google Maps -kuvan sairaalan sijainnista. A:n mukaan kyseinen hoitolaitos on olemassa ja tytär on saanut siellä hoitoa. A:n mukaan sairaalan lupadokumentti on aito, sillä egyptiläinen lakimies on todennut sen aitouden. 

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakkaan ilmoittamassa osoitteessa on sijainnut kauppoja ja hotelli, mutta ei sairaalaa. Laskussa sekä muissa sairaalan dokumenteissa mainittu puhelinnumero ei kuulunut Hadaba Medical -nimiselle yritykselle.  Selvityksessä on todettu, että sairaalan lupadokumentti ei ollut aito.  Asiassa on lisäksi epäselvää, kenen toimesta Visa-maksut on suoritettu, koska tästä ei ole esitetty selvitystä vakuutusyhtiön pyynnöstä huolimatta. Käytettävissä olevista maksupäätekuiteista käy ilmi, että kyseessä on kauppiaan kopiot maksutapahtumista. Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta katsoo asiassa jääneen osoittamatta Hadaba Medical Center -nimisen hoitolaitoksen olemassaolo ja siten sen toiminnan luvallisuus sekä hoitokertomuksen ja maksuselvitysten aitous.  Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan käsillä olevassa tapauksessa ei siten ole riittävää ja luotettavaa selvitystä vakuutustapahtumasta ja vakuutusyhtiöllä on siten ollut vakuutusehtojen mukaan oikeus evätä korvaus A:n tyttären hoitokulujen osalta.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa vielä, että nyt käsillä olevassa suosituksessa ei ole otettu kantaa A:n Saksassa tapahtuneiden vahinkotapahtumien kulujen korvattavuuteen. Lautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen ja lautakunnan käsityksen mukaan näistä kustannuksista ei ole haettu korvausta, eikä vaatimusta siten voida käsitellä Vakuutuslautakunnassa. Kyse on valituksesta erillisistä vaatimuksista ja näistä tulee vaatia korvausta erikseen.

Korvauskäsittelyn viivästymisestä esitetyn vaatimuksen osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 70 §:n mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava viivästyskorkoa. Korvauspäätös on ollut kielteinen, joten viivästyskorkoa ei voi tulla maksettavaksi viivästyneen päätöksen johdosta. 

Lopuksi Vakuutuslautakunta toteaa vielä, että tapauksessa jää epäselväksi, onko A:n vakuutussopimukseen sisältyviä vakuutuksia irtisanottu vai viitataanko selvityksessä puolison vakuutusten irtisanomiseen, joiden irtisanomista on käsitelty tapauksen FINE-033568 yhteydessä. Henkivakuutuksen osalta lautakunta on ollut siinä käsityksessä, että vakuutettu itse on halunnut irtisanoa vakuutuksen eikä henkivakuutuksen irtisanomisesta näin ollen ole yhtiön kanssa riitaa. 

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutattavaksi. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

puheenjohtaja Norros
sihteeri Pulkki

Jäsenet:
Alinentalo-Pelttari
Karimäki
Korpiola
Rusanen