Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1960) käveli 28.7.2019 rappusissa ja horjahti, mutta sai vasemmalla kädellä laidasta kiinni. Vasen olkapää kipeytyi ja asiakas hakeutui hoitoon 29.7.2019. Magneettitutkimuksessa 6.8.2019 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen osittainen repeämä, jota hoidettiin konservatiivisesti. Olkapää jäi oireiseksi ja asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö korvasi pysyvän haitan haittaluokan 1 mukaan.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii korvausta pysyvästä haitasta ortopedin toteaman haittaluokan 4 mukaan.

Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 21.11.2020 asiakas oikaisee vakuutusyhtiön virheellisiä lausuntoja toteamalla, että vammaa ei vakuutusyhtiön lausumasta poiketen ole hoidettu kuntoutuksella. Asiakkaan aiempi aktiivisuus on tullut mahdottomaksi olkapään kivun johdosta ja nukkuminen on katkonaista. Lisäksi asiakas joutuu syömään kipulääkkeitä. Lisäkirjelmässä 22.11.2020 asiakas toteaa vaimon kertoneen, että asiakkaan henkinen hyvinvointi on myös kärsinyt tapaturman seurauksena.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiö toteaa vastineessaan, että korvattavan vamman eli jännerepeämän aiheuttaman haitan arvioinnissa yhtiö on käyttänyt haittaluokituksen kohtaa 1.2, Yläraajat, paitsi sormet. Kyseisessä kohdassa 1.2 haittaluokan 2 mukaiseksi haitaksi on kirjattu ”olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta”. Yhtiö toteaa, että asiakkaalle on jäänyt tapaturmasta vasen olkapää kipeäksi ja sivulle nosto rajoittuu 80–90 asteeseen. Etunosto kuvataan täydeksi. Yhtiö katsoo lääketieteellisen selvityksen perusteella, että vasemman olkapään liikkuvuuden perusteella haitta jää alle haittaluokan 2. Olkapään sivulle nosto ja kivuliaisuus huomioiden yhtiö on arvioinut pysyvän haitan haittaluokkaa 1 vastaavaksi.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Erikoislääkäri Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen olkapään magneettitutkimuksessa 6.8.2019 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen nivelenpuoleisen pinnan osittainen vaurio sekä ahtauttava olkalisäke ja olkalisäke-solisluunivelen rappeuma, muttei läpäisevää repeämää eikä lihaksen surkastumista.

Ortopedin arviossa 21.4.2020 vasemman olkanivelen taivutus oli täysi, loitonnus 100 astetta, eikä lihaksissa todettu surkastumista. Ortopedin vastaanottokäynnin 8.9.2020 tiedoissa mainitaan asiakkaan vasemman olkapään rutisevan ja naksuvan. Öisin asiakas heräilee useasti ja tarvitsee tyynyjen tukea nukkumiseen.  Kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutus oli 170 astetta ja sivunosto 75 astetta. Voimat todettiin hyviksi ja symmetrisiksi.

Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.2, Yläraajat, paitsi sormet, perusteella. Kyseisen haittaluokkataulukon kohdan mukaan kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, haittaluokka on kaksi. Asiakkaan kohdalla olkapään tila ei yllä todettujen kliinisten tilojen perusteella tähän, ja kun kyseessä on huonompi yläraaja, tulisi lisäksi tehtäväksi yhden haittaluokan vähennys. Vahingon jälkitilaan ei myöskään liity erityistä kivulloisuutta, millä perusteella yksistään arvioituna aiheutuisi korvattava pysyvä haitta.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.7.2018 alkaen) kohdan F200.5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) alakohdan F200.5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Ehtojen kohdan F200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Ehtojen kohdan F200.5.3.4.1 mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Ehtojen kohdan F200.5.3.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle jäänyt tapaturman 28.7.2019 seurauksena.

FINE totea, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen. Haittaluokka-arviossa ei olla sidottuja hoitaneen lääkärin haittaluokka-arvioon.

Selvityksen mukaan asiakas on 28.7.2019 kaatunut portaissa vasemman olkapäänsä päälle. Olkapään magneettitutkimuksessa 6.8.2019 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen nivelenpuoleisen pinnan osittainen vaurio sekä ahtauttava olkalisäke ja olkalisäke-solisluunivelen rappeuma. E-lausunnon 8.9.2020 mukaan vasemmasta olkapäästä kuuluu olkapäätä liikuteltaessa rutinaa ja naksumista ja sivulle nosto on vajaa ja kivulias. Etunosto (fleksio) onnistuu 170 astetta. Vastustetuissa liikkeissä ulkokierron voima on alentunut, mutta muut voimat ovat hyvät ja symmetriset. Olkapäähän jäänyt haitta estää harrastuksia sekä voimaa vaativia ja kädet kohotettuna tehtäviä töitä. Asiakkaan hoitava lääkäri on arvioinut, että haitta vastaa keskivaikeaa toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 4.

FINE toteaa, että haittaluokka määritetään ensisijaisesti etsimällä haittaluokkataulukosta haittaa aiheuttavaa tilaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään päätöksen mukaisia yleisempiä arviointikriteereitä.

FINE katsoo, että edellä todettu huomioiden asia voidaan parhaiten arvioida haittaluokituksen kohdan 1 (Yläraajat) alakohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan. Haittaluokka-asetuksen yläraajaa koskevat haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta. Kohdan 1.2 mukaan haittaluokka on kaksi, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. FINE viittaa edellä olevaan tilankuvaukseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan tila ei yllä vakuutusyhtiön jo korvaavaa ylempään haittaluokkaan. FINE pitää näin ollen vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki