Tapahtumatiedot

Asiakkaalle (s.1946) on sattunut 2 vahinkotapahtumaa. Ensimmäinen sattui 28.8.2012, kun asiakas väisti rappusissa kissaa ja kaatui selälleen. Asiakas hakeutui hoitoon 12.10.2012. Röntgentutkimuksessa 15.10.2012 ei havaittu murtumia. Toinen vahinkotapahtuma sattui 20.5.2018, kun asiakas oli hakemassa puita, jolloin asiakkaan jalka petti ja asiakas kaatui polvilleen satuttaen samalla oikean puolen lonkkaa. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö maksoi tapaturmaan 28.8.2012 liittyvinä kuluina matkakulut 12.10.2012 ja 15.10.2012 sekä lääkärinlausuntopalkkion 17.1.2013. Selvitysten perusteella tapaturmassa oli yhtiön kannan mukaan aiheutunut selän venähdystasoinen vamma sekä lonkan ruhjevamma, jotka paranevat kohtuullisessa ajassa. Tapaturman jälkeen otetussa röntgenkuvassa selässä ei ollut todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Lonkassa todettiin nivelrikko, joka on tapaturmasta riippumaton.  Myöskään lonkan röntgentutkimuksessa vuonna 2014 ei todettu tapaturmaperäisiä muutoksia, vaan muutokset ovat peräisin kulumisesta.

Yhtiö epäsi korvauksen 20.5.2018 sattuneen vahinkotapahtuman osalta. Asiakas oli kertonut 5.6.2018 päivätyssä vahinkoilmoituksessa, että polvet pettivät, jonka vuoksi asiakas kaatui. Mitään ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa ei ollut kuvattu. Yhtiö katsoi, että vahinkotapahtuman jälkeinen oireilu oli tapaturmasta riippumatta. Lääkärin käyntimerkinnän 23.5.2018 mukaan asiakkaalla todettiin olleen lonkan nivelrikkoa, jonka johdosta asiakas haluaa tekonivelarvioon. Lääkärinlausunnossa ei mainita 20.5.2018 sattuneesta tapaturmasta. Molemmat lonkat kuvattiin käynnillä ja niissä ei todettu mitään tapaturmaperäisiä löydöksiä, ainoastaan nivelrikkomuutoksia. Lääkärinlausunnon 5.3.2019 mukaan asiakkaalle suunnitellaan lonkan tekonivelleikkausta nivelrikkomuutosten vuoksi. Kyseiset nivelrikkolöydökset eivät yhtiön kantaan johtuneet tapaturmasta, vaan kyseessä olivat sairausperäiset muutokset. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata siitä riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka ne olisi ollut oireettomat ennen tapaturmaa.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo pudonneensa 28.8.2012 vintin rapulta selälleen väistäessään kissaa, jolloin käsi lipesi kaiteesta ja asiakas liukui selällään 8 rappusta.  Tapaturmaan 20.5.2018 osalta asiakas kertoo pukuhuoneen oven olleen auki ja lattialla oli kova levy, johon asiakas liukastui loukaten polveaan ja oikean puolen lonkan. Tapaturmaa ennen asiakkaalla ei ollut nivelrikkoa tai osteoporoosia, vaan nämä alkoivat kehittyä tapaturman jälkeen. Lonkka leikattiin 19.8.2020.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa, että lääkärille ei ole kuvattu sattuneen vuonna 2018 vakuutusehtojen mukaista tapaturmaa. Kaatuminen ei ole johtunut mistään vakuutusehdoissa tarkoitetusta ulkoisesta tekijästä vaan jalan pettämisestä. Vuoden 2018 vahinkotapahtuma ei siten ole lainkaan korvaukseen oikeuttava. Asiakkaan nykyoireet eivät yhtiön kannan mukaan ole aiheutuneet myöskään vuoden 2012 tapaturmasta, josta aiheutui selän venähdystasoinen vamma ja lonkan ruhjevamma.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Ehtoja sovelletaan siten, että korvausta maksetaan siitä hoidosta, jonka voidaan lääketieteellisesti todeta aiheutuneen kyseessä olevasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on riitaa lonkan hoitokulujen korvaamisesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.

FINE toteaa, että korvattava vahinkotapahtuma on määritelty vakuutusehdoissa. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Ehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Ehtoja sovelletaan siten, että korvausta maksetaan siitä hoidosta, jonka voidaan lääketieteellisesti todeta aiheutuneen kyseessä olevasta tapaturmasta.

Asiakas loukkasi 28.8.2012 selkäänsä ja lonkkaansa väistäessään rappusissa kissaa ja kaaduttuaan. Tapaturman jälkeen lanneselkä jäi kipuilemaan ja asiakas hakeutui terveyskeskuslääkärin vastaanotolle 12.10.2012. Röntgentutkimuksessa 15.10.2012 ei havaittu murtumia. Yhdennentoista ja kahdennentoista rintanikaman todettiin olevan hieman madaltuneet todennäköisimmin rappeumakehityksen pohjalta. Samoin kahdennentoista rintanikaman ja ensimmäisen lannenikaman sekä toisen ja kolmannen lannenikaman välien todettiin olevan hieman madaltuneet. Asiakkaalle tehtiin 7.10.2014 oikean lonkan röntgentutkimus, jossa ei todettu tapaturmamuutoksia. Lonkkanivelrako oli korkeudeltaan normaali. Luisilla nivelpinnoilla todettiin hieman rappeumaperäistä reunakerrostumaa.

Asiakas kaatui toistamiseen 20.5.2018, kun hänen jalkansa petti, jolloin asiakas satutti polveaan ja oikean puolen lonkkaa. Asiakas on sittemmin täsmentänyt FINElle tapahtumakuvausta ja kertonut, että tilanteessa pukuhuoneen ovi oli auki ja lattialla oli kova levy, johon asiakas liukastui. Terveyskeskuslääkärin röntgenlähetteen 23.5.2018 mukaan asiakkaalla on aiemmin todettu lonkan nivelrikkoa. Nyt oireet ovat edenneet: kipua ilmenee jo seisten ja asiakas käyttää päivittäin kipulääkkeitä. Lähetteessä ei ole mainintaa 20.5.2018 sattuneesta tapaturmasta. Lonkan röntgentutkimuksessa 31.5.2018 ei ole todettu tapaturmaan viittaavia tuoreita löydöksiä. Nivelrikkomuutosten on todettu edenneen hieman edellisestä, joulukuussa 2016 tehdystä kuvauksesta. Kantava nivelrako on selvästi kaventunut. Kirurgin sairauskertomustekstin 5.3.2019 mukaan asiakkaalle on suunniteltu oikean lonkan tekonivelleikkausta nivelrikkomuutosten vuoksi. 

Asiakkaan oikeassa lonkassa on todettu nivelrikkoa, jonka hoidosta on haettu korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakkaalle sattuneiden kaatumistapaturmien jälkeen tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tuoreita vaurioita lonkassa. Nivelrikon perimmäistä syytä ei tiedetä. Nivelrikossa ruston tuhoutuminen saa ylivallan rustoa korjaavista tekijöistä. Vaurioitunut nivelrustokudos ei parane ennalleen ja muutokset etenevät yleensä hitaasti vuosien kuluessa. Nivelrikko aiheuttaa muutoksia niin nivelrustossa, luussa, nivelkapselissa kuin lihaksissakin. Muutokset tapahtuvat yleensä hitaasti vuosien kuluessa, eikä vaurioitunut nivelrustokudos enää uusiudu ennalleen. Merkittävimmät riskitekijät ovat ikääntyminen, nivelvammat, ylipaino ja raskas nivelkuormitus. Ottaen huomioon tämän sekä sen, ettei asiakkaan kohdalla ole näyttöä merkittävästä lonkkaniveleen kohdistuneesta vammasta, FINE katsoo, ettei lonkan oireilun ja leikkauksen tarpeen ole näytetty olevan ole syy-yhteydessä vuonna 2012 tai 2018 sattuneisiin tapaturmiin, vaan kyse on sairausperäisestä oireilusta. Vakuutusyhtiön päätöstä on siten pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki