Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1975) on 3.8.2019 kaatunut polkupyörällä. Kaatuessa asiakas satutti oikean kätensä. Tapaturman seurauksena asiakkaalla todettiin pikkusormen tyvijäsenen murtuma ja tueksi asetettiin kipsilasta. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakas on vakuutettuna ammattiliiton ottamassa ryhmätapaturmavakuutuksessa sekä asiakkaan itsensä ottamassa yksityistapaturmavakuutuksessa. 

Vakuutusyhtiö on päätöksessään 25.9.2020 todennut, että asiakkaan oikean käden pikkusormessa on todettu keskinivelen ojennusvajautta ja sormen lievää virheasentoa. Yhtiö katsoi, ettei asiakkaalle ole tapaturman seurauksena jäänyt korvattavaa (vähintään haittaluokan 1 mukaista) pysyvää haittaa, eikä korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella siksi suoritettu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertaa tapahtumatiedot ja toteaa, että lääkärinlausunnon mukaan sormeen jäi tapaturman seurauksena pysyvä haitta. Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas toteaa edelleen, että sormeen on jäänyt pysyvä haittaa. Sormi ei taivu ja se on koukistusasennossa. Lisäkirjelmän liitteenä asiakas on toimittanut fysioterapeutin lausunnon. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan toimittamassaan lisäkirjelmässä asiakas viittaa toimitettuihin lääkärinlausuntoihin ja toteaa, että sormessa on pysyvä kosmeettinen haitta. Sormi on koukussa ja vinossa ja haittaa monissa tehtävissä. Töissä se haittaa tietokoneella ja kynällä kirjoittamista ja mahdollisissa tarkkuutta vaativissa tehtävissä. Kun käden laittaa nyrkkiin, on vammautunut sormi muista erillään. Lisäksi sormi kylmettyy helposti. Lisäkirjelmän liitteenä asiakas on toimittanut lääkärinlausunnon sekä röntgenkuvat.

Yhtiö toteaa vastineessaan, että asiakkaalla on todettu oikean käden pikkusormen keskinivelen ojennusvajetta ja lievää virheasentoa. Saatujen lääketieteellisten lausuntojen perusteella yhtiö katsoo, että sormen haitta ei yllä haittaluokkaan 1. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.9 mukaan pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1. Yhtiö katsoo, että korvauspäätös on ehtojen mukainen, eikä sitä ole syytä muuttaa. Korvausta ei tule maksettavaksi ryhmätapaturmavakuutuksesta eikä asiakkaan omasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. 

Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja toteaa, että tapaturman jälkeen 3.8.2019 päivystyksessä todettiin pikkusormen tyvijäsenen murtuma ja tueksi asetettiin kipsilasta. Päivystyksessä 4.8.2019 tehtiin röntgenkuvaus ja kipsilasta poistettiin ja murtuma asetettiin paikalleen. Kontrolliröntgentutkimuksessa asento oli hyväksyttävä. Kontrollissa 9.8.2019 asento oli hieman huonontunut. Tarkistuksessa ei todettu kiertovirhettä ja asiakkaalle asetettiin uusi lasta. Kirurgin arviossa 21.9.2020 pikkusormen tyvinivel todettiin vakaaksi, mutta tyvinivelen todettiin hieman yliojentuvan. Keskinivel todettiin tunnustellen hieman aristavaksi ja keskinivelessä todettiin 35 asteen ojennusvajaus. Nyrkistäessä sormen kärki jäi kaksi senttiä kämmenpohjasta. 

Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen haittaluokkataulukon kohdan 1.1, Sormet ja välikämmenluut, mukaisesti. Kyseisen kohdan mukaisesti koko pikkusormen menetys vastaisi haittaluokkaa yksi. Karjalainen katsoo, että pikkusormen tyvijäsenen murtuman jälkitila ei yllä haittaluokkaan 1.

Sopimusehdot 

Asiakkaan hyväksi on voimassa ammattiliiton ottama ryhmätapaturmavakuutus sekä asiakkaan itsensä ottama yksityistapaturmavakuutus. 

Ryhmätapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen (voimassa 1.1.2019 lähtien) kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. (…) Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. (…) Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa tapaturman sattumishetken vakuutusmäärästä. (…) 

Asiakkaan omaan yksityistapaturmavakuutukseen sovellettaviin ehtoihin (voimassa 26.5.2018 alkaen) sisältyvät vastaavat määräykset ehtojen kohdassa 3.3.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt sormivammasta vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.  

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. Asiakkaan hyväksi voimassa olevien vakuutusten ehtojen mukaan sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön asetusta 1649/2009. Kumpikaan asiakkaan hyväksi voimassa olevista vakuutuksista ei sisällä pysyvän kosmeettisen haitan korvausta. 

Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Tässä tapauksessa tämä tarkoittaa sormivammoja koskevaa kohtaa. Yleisempää nimikettä, kuten yläraaja kokonaisuutena, ei voida soveltaa, koska haittaluokka voidaan määrittää yksityiskohtaisen vammanimikkeen perusteella.

Haittaluokituksen kohdan 1 (Yläraajat) alakohdan 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) mukaan yhden III-V sormen menetys vastaa haittaluokkaa 1. Yläraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan 1.3 mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 - 3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus vähän rajoittunut. 

Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 3.8.2019, kun hän kaatui pyörällä ja satutti kätensä. Vahinkotapahtuman seurauksena asiakkaan oikeaan pikkusormeen aiheutui tyvijäsenen murtuma, joka hoidettiin lastalla. Tilankuvauksen 21.9.2020 mukaan asiakkaan pikkusormen tyvinivel on todettu hieman yliojentuvaksi. Keskinivelessä on 35 asteen ojennusvajaus ja nyrkistäessä sormen kärki jäi kaksi senttiä kämmenpohjasta. 

Haittaluokituskohdan 1.1 mukaisesti ylin korvattava haittaluokka V sormen kohdalla on yksi. Haittaluokka yksi edellyttäisi koko pikkusormen menetystä, eikä nyt kyse ole tätä vastaavasta haitasta. Käytössään olevaan asiakirjaselvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE katsoo, että haittaluokituspäätöksen sormivammoja koskevan kohdan perusteella arvioituna asiakkaalle tapaturmavamman seurauksena jäänyt pysyvä haitta ei yllä vähintään haittaluokkaan 1. FINE arvioi, ettei tapauksessa ole kuvattu myöskään sellaista yläraajan yleistä toiminnanvajautta, joka vastaisi vähintään haittaluokkaa 1 haittaluokituksen kohdan 1.3 nojalla arvioituna. 

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen