Haku

FINE-033453

Tulosta

Asianumero: FINE-033453 (2021)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 09.03.2021

Lakipykälät: 9, 9.2

Akupunktiohoidon korvattavuus. Asianmukainen ammattikoulutus. Vakuutusyhtiön tulevasta korvauksesta antamat ennakkotiedot.

Tapahtumatiedot

A (s. 1993) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa hoitokuluja korvaavan sairausvakuutuksen. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta toukokuussa 2019 pakaralihaksen jänteen tulehduksesta koskevasta lääkärikäynnistä ja lääkevalmisteen hankintakuluista. A oli 20.5.2020 yhteydessä vakuutusyhtiön verkkopalveluun ja tiedusteli, korvaako vakuutus akupunktion. Vakuutusyhtiön A:lle 29.5.2020 antaman vastauksen mukaan akupunktio on korvattavaa sairauden hoitoa, mikäli kyseessä on kivun hoito. Vastauksen mukaan muissa tapauksissa akupunktiota ei korvata. A:n seuraavan viestin mukaan akupunktiossa kysymys oli kipuun ja pakaralihaksen jänteen tulehduksen hoitamiseen liittyvistä kuluista.  Hän haki 3.6.2020 korvausta kymmenestä akupunktiohoitokäynnistä, jotka A oli maksanut 27.2.2020, 2.3.2020, 6.3.2020, 13.3.2020, 14.3.2020, 18.3.2020, 7.4.2020, 30.4.2020, 20.5.2020 ja 10.6.2020.

Vakuutusyhtiö pyysi A:lta lisäselvityksiä. Yhtiön viestin 5.6.2020 mukaan, jos kyseessä on tuki- ja liikuntaelimistön sairauksiin tai vammoihin annettu akupunktio, on käytännössä kyse kivun hoidosta. Viestin mukaan lääkärin antama akupunktio voidaan näissä tapauksissa korvata. A:n asiassa esittämien selvitysten perusteella akupunktiohoidot antanut henkilö on suorittanut Kiinassa hierojan tutkinnon.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta akupunktiohoidoista. Päätöksen 28.7.2020 mukaan vakuutuksesta voidaan korvata lääkärin tai muun terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamia hoitotoimenpiteitä. A:lle hoidot antaneesta henkilöstä ei löydy merkintää sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valviran ylläpitämästä terveydenhuoltoalan ammattihenkilöiden keskusrekisteristä, josta säädetään terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa. 

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja vaatii korvausta akupunktiohoidosta 780,00 euroa. Hän katsoo, että kuluttajan on kohtuutonta tietää terveydenhuoltoalan ammattihenkilöitä koskevasta lainsäädännöstä ja Valviran ylläpitämästä rekisteristä. Vakuutusehdoissa ei ole tästä mainintaa. A toteaa, että vakuutusyhtiö on verkkoviesteissään ilmoittanut, että akupunktio on korvattavaa hoitoa, jos kyseessä on kivunlievitys. A:n lähetettyä vakuutusyhtiölle potilasasiakirjat, vakuutusyhtiöstä on soitettu ja ilmoitettu, että hoito korvataan.

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen antama korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Akunpunktiohoidon antaneesta henkilöstä ei löydy merkintää Valviran ylläpitämästä terveydenhuoltoalan ammattihenkilöiden keskusrekisteristä. Vakuutusyhtiö toteaa, että merkitystä ei voida antaa sille onko vakuutettu tietoinen siitä, että onko kyseisellä henkilöllä riittävä ammatillinen pätevyys. Vakuutusyhtiö toteaa lisäksi, että hoidot on antanut hierojan koulutuksen Kiinassa saanut henkilö. Vakuutukseen sisältyvien rajoitusehtojen mukaan sairaudenhoitokuluina ei korvata fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin tai hierojan taikka näihin rinnastettavan terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamasta tutkimuksesta tai antamasta hoidosta aiheutuneita kustannuksia.

Vakuutusyhtiö toteaa, että kustannukset akupunktiosta oli suurimmalta osin syntyneet jo ennen kuin A on tiedustellut yhtiöltä akupunktion korvattavuudesta. Näin ollen, A:lle ei ole aiheutunut lisääntyneitä kustannuksia vakuutusyhtiön antamien ohjeiden johdosta. A:lle oli vakuutusyhtiön mukaan ilmoitettu, että lääkärin antamat akupunktiohoidot voidaan korvata. Vakuutusyhtiö katsoo, että yhtiön antama yleinen neuvonta ei ole korvauspäätös, joka hyvän vakuutustavan ja voimassaolevan sopimusoikeuden perusteella korvauspäätöksenä sitoisi vakuutusyhtiötä.

Lainsäädäntö ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 9 §:n mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Vakuutukseen sovellettavien 1.4.2019 alkaen voimassa olevien vakuutusehtojen kohdan 4.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. Näistä hoitokuluista korvataan [muun muassa]
– maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä --

Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Kulut, joita ei korvata) alakohdan 4.3.1 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata [muun muassa]
– fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin tai hierojan taikka näihin rinnastettavan terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamasta tutkimuksesta tai antamasta hoidosta

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan A:lle akupunktiohoidosta aiheutuneet kustannukset sairausvakuutuksen perusteella. Hoidon on antanut Kiinassa koulutettu hieroja, josta ei löydy merkintää sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteristä.

FINE arvio vakuutusyhtiön korvausvastuuta ensivaiheessa vakuutuksen vakioehtojen perusteella. Tämän jälkeen vakuutusyhtiön korvausvastuuta arvioidaan tarvittaessa myös korvausmenettelyn aikana A:lle annettujen tietojen perusteella. 

Asian arviointi vakuutusehtojen perusteella

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavassa sopimuksessa on sovittu. Tässä vakuutuksessa hoitokulut, joista voidaan maksaa korvausta, on määritelty vakuutusehtojen kohdassa 4.2. Vakuutussopimukseen voidaan lisäksi ottaa vakuutusyhtiön korvausvelvollisuutta rajaavia ehtoja.

A:n sairausvakuutuksen ehtojen mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia. Hoitokuluina voidaan korvata muun muassa maksut lääkärin tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamista tutkimus- ja hoitotoimenpiteistä. A:n sairausvakuutuksen ehtojen mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin tai hierojan taikka näihin rinnastettavan terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamasta tutkimuksesta tai antamasta hoidosta aiheutuvia kuluja.

Vakuutusehdot edellyttävät tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä koskevan korvausperusteen kohdalla, että hoidon on antanut lääkäri tai terveydenhuoltoalan ammattihenkilö. FINE toteaa, että Suomessa Valvira myöntää terveydenhuollon ammatinharjoittamiseen liittyviä oikeuksia. Valvira myöntää oikeuden toimia laillistettuna terveydenhuollon ammattihenkilönä, kuten lääkärinä. Lisäksi Valvira myöntää oikeuden käyttää nimikesuojattuja terveydenhuollon ammattinimikkeitä, kuten laillistetun hierojan nimikettä, sekä myöntää lääkäreille rajoitetun ammatinharjoittamisluvan.

Terveydenhuollon ammattihenkilön käsite yhdistetään yleisesti viranomaisen Suomessa myöntämään oikeuteen harjoittaa terveydenhuollon ammattia. Tämän huomioiden FINE pitää perusteltuna tulkita vakuutusehtojen edellytystä terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamasta hoidosta siten, että kysymyksessä tulee olla viranomaisen (Valvira) ylläpitämään terveydenhuollon ammattihenkilörekisteriin merkitty henkilö.

FINEn käyttöön toimitetun selvityksen perusteella A on saanut akupunktiohoitoa kymmenen kertaa ajanjaksolla 27.2.2020 – 11.6.2020. Hoidon on antanut Kiinassa hierojan koulutuksen saanut henkilö, jota ei FINEn käytössä olevan selvityksen perusteella ole merkitty Suomessa viranomaisen ylläpitämään terveydenhuollon ammattihenkilörekisteriin.

A:n akupunktiohoitosarjassa hoitoa ei ole antanut lääkäri tai muu terveydenhuoltoalan ammattihenkilö. A:lla ei ole vakuutusehtojen perusteella oikeutta korvaukseen hoitosarjasta. Vakuutusehtojen edellytys terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamasta hoidosta ei ole yleisesti kohtuuton, eikä sen soveltaminen myöskään tässä yksittäisessä tapauksessa johda kohtuuttomuuteen. Vakuutusyhtiöllä on oikeus kieltäytyä korvaamasta A:n akupunktiosta aiheutuneita kustannuksia. Vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen.

Vakuutusyhtiön A:lle korvausmenettelyn yhteydessä antamat tiedot

A on vedonnut asiassa myös vakuutusyhtiön verkkoviesteissään antamaan tietoon siitä, että akupunktio olisi korvattavaa hoitoa, jos kyseessä on kivunlievitys. Lisäksi A on kertonut, että hänen lähetettyään vakuutusyhtiölle potilasasiakirjat, vakuutusyhtiöstä on soitettu ja ilmoitettu, että hoito korvataan.

Vakuutussopimuslain 9.2 §:n perusteella tulevasta korvauksesta ennen korvauspäätöstä annetut ennakkotiedot eivät sido vakuutusyhtiötä siten, että vakuutuskorvaus tulisi suorittaa ennakkotietojen mukaisesti. Vakuutusyhtiön korvausvastuu määräytyy vakuutusehtojen mukaisesti. Vakuutusyhtiölle voi kuitenkin muodostua vahingonkorvausvastuu, jos sen antamista virheellisistä ennakkotiedoista aiheutuu asiakkaalle lisäkustannuksia. 

FINElle asiassa esitetystä selvityksestä ei ilmene, että vakuutusyhtiö olisi ennen 28.7.2020 annettua kielteistä korvauspäätöstä antanut A:lle akupunktiohoitoja koskevaa korvauspäätöstä. Tässä tapauksessa vakuutusyhtiölle voi muodostua edellä arvioitua vakuutussopimuksen sisällön mukaista korvausvastuuta laajempi vastuu, jos sen antamista virheellisistä ennakkotiedoista on muodostunut vakuutetulle lisäkustannuksia. 

A on käynyt 10 kertaa akupunktiossa ajalla 27.2. - 10.6.2020. Näistä viimeiset käynnit ovat tapahtuneet 20.5.2020 ja 10.6.2020. A on 20.5.2020 tiedustellut verkkoviestillä vakuutusyhtiöstä, korvaako vakuutus akupunktion. Vakuutusyhtiö on 29.5.2020 verkkoviestissään kertonut, että akupunktio on korvattavaa sairauden hoitoa, mikäli kyseessä on kivun hoito, muussa tapauksessa akupunktiota ei korvata. Vakuutusyhtiö on 5.6.2020 kertonut A:lle, että jos kyseessä on tuki- ja liikuntaelimistön sairauksiin tai vammoihin annetusta akupunktiosta, on käytännössä kyse kivun hoidosta. Näissä tapauksissa lääkärin antama akupunktio voidaan korvata. Vakuutusyhtiö on pyytänyt A:ta toimittamaan potilaskertomukset ja laskut liittyen kyseisiin käynteihin. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut jatkavansa korvaushakemuksen käsittelyä, kun pyydetyt lisäselvitykset saapuvat. Vakuutusyhtiö on edelleen ilmoittanut 12.6.2020 lähettämällään verkkoviestillä, että korvattavuutta ei pystytä ratkaisemaan käytettävissä olevilla tiedoilla. A:ta on pyydetty toimittamaan hoitotiedot.

Vakuutusyhtiön 29.5.2020 antama tieto ei ole voinut vaikuttaa 20.5.2020 ja sitä ennen tapahtuneen akupunktiohoidon ottamiseen. Huomioon ottaen vakuutus yhtiön 5.6.2020 antama täsmennys, ennakkotiedoilla ei ole myöskään voinut olla määräävää vaikutusta 10.6.2020 otettuun hoitoon. Edellä todettu huomioiden vakuutusyhtiön antamilla ennakkotiedoilla ei ole voinut olla vaikutusta A:n akupunktiohoidosta aiheutuneiden kustannusten muodostumiseen, eikä vakuutus yhtiöllä tämän takia voi olla korvausvastuuta annettujen ennakkotietojen perusteella. Asian ratketessa edellä kuvatulla tavalla, FINE ei muilta osin arvioi ennakkotietoihin nojautuvan korvausvastuun perusteita.  

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Korkeamäki
Esittelijä Ylönen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia