Haku

FINE-033403

Tulosta

Asianumero: FINE-033403 (2021)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 16.06.2021

Oliko vakuutettu ollut työkyvytön? Lyhytaikainen työkyvyttömyys. Päivärahakorvaus. Selvitykset. Todistelu.

Tapahtumatiedot

Kiinteistövälitysalalla toimiva A on vakuutettuna henkilövakuutuksesta, joka sisältää muun ohella vakuutuksen lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta. Hän haki vakuutuksesta päivärahakorvausta lääkärien määräämältä sairausloma-ajalta 17.3.2020–30.4.2020. Vakuutusyhtiö kieltäytyi korvauksen maksamisesta. Yhtiön päätöksen mukaan selvityksestä ei ilmene, että A olisi ollut sanottuna aikana korvaukseen oikeuttavalla tavalla työkyvytön.  

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun ja vaatii päivärahakorvauksen maksamista. Hän viittaa työkyvyttömyyttä koskeviin lääkärintodistuksiin.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. Vastineessaan se viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen. Vakuutusehtojen mukaan päiväkorvauksen maksamisen edellytyksenä on, että vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutusehtojen mukaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Vakuutusyhtiön mukaan vastaanottokäynneillä ei kuvata sairauden oireita, joiden voitaisi katsoa alentavan A:n työkykyä olennaisesti. Esitetyn selvityksen perusteella A ei ole ollut korvaukseen oikeuttavalla tavalla työkyvytön. Hänellä on vastaanottokäynnillä 17.3.2020 diagnosoitu lievä masennustila, joka ei yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan yleensä vaadi sairauspoissaoloa.  Vastaanottokäynnin 30.3.2020 tiedoissa ei kuvata oireita, jotka alentaisivat A:n työkykyä olennaisesti. Pelkkä masennuskysely ei osoita, että A olisi ollut korvaukseen oikeuttavalla tavalla sairauden vuoksi työkyvytön.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä yleislääketieteen potilaskertomusmerkintä 17.3.2020, psykiatrian potilaskertomusmerkinnät 30.3.2020 ja 5.6.2020 sekä A-lääkärintodistukset 17.3.2020 (työkyvyttömyysaika 17.3.2020–29.3.2020) ja 30.3.2020 (30.3.2020–30.4.2020).

Yleislääketieteen vastaanottokäyntiä koskevan potilaskertomusmerkinnän 17.3.2020 esitietojen mukaan A tulee lääkärin vastaanotolle ylirasituksen takia. Hän toimii yrittäjänä kiinteistövälitysalalla. A:lla on potilaskertomusmerkinnän mukaan ollut useamman kuukauden ajan väsymystä, huonoa nukkumista. Reilu vuosi sitten oli ollut sama tilanne, joka rauhoittui levolla. A:n oman muistikuvan mukaan hänelle tehtiin masennusdiagnoosi. A:lla ei ole ollut lääkitystä.

Tutkittaessa 17.3.2020 A:n yleistila oli hyvä. Hän oli asiallinen ja orientoitunut. A oli alavireisen oloinen. Merkinnän mukaan hänellä on tukiverkostoa. Hoitosuunnitelmana oli reilun viikon mittainen sairausloma (17.3.2020–29.3.2020). Jatkossa A ottaisi yhteyttä psykiatriin tarkemman diagnoosin määrittämiseksi. Potilaskertomusmerkinnän 17.3.2020 diagnoosimerkintänä oli TF32.0 (lievä masennustila).

A-lääkärintodistuksen 17.3.2020 mukaan A:ta pidetään työkyvyttömänä jaksolla 17.3.2020–29.3.2020. Merkittävin työkykyä alentava sairaus on lääkärintodistuksen mukaan lievä masennustila.

Psykiatrian vastaanottokäyntiä koskevan potilaskertomusmerkinnän 30.3.2020 mukaan A tuli vastaanotolle uupumuksen takia. Hän koki, että tällä hetkellä jaksaminen töissä hankalaa. Erityisesti nyt koronaepidemian puhjettua on tullut tunne. että "takki on tyhjä". A kertoi, että pari vuotta sitten oli ollut samanlaisen tilanne. A kertoi tuolloin olleensa 1,5-2 kuukautta sairauslomalla ja hän oli ollut 16 viikkoa poissa töistä. A kertoi toipuneensa tilanteesta hyvin. A kävi tuolloin pari kertaa psykiatrin vastaanotolla. A:n mukaan oli hyvä, että hän sai purkaa tunteitaan.

Merkinnän 30.3.2020 mukaan A kertoi vastaanotolla, että yrittäjänä ei ole pitänyt lomia jo sanoo olevansa työssään kiinni koko ajan. Hän sanoi miettivänsä työasioita lauantai-iltana ihan samalla tavalla kuin maanantaina.  A on toiminut yrittäjänä [yli kymmenen vuotta]. Sitä ennen hän teki muun tyyppistä työtä toisen palveluksessa, missä työssä A:n mukaan tuli fysiikka vastaan. A:lla on kavereita ja hän harrastaa liikuntaa. A koki, että parisuhteessa menee hyvin. Nyt A oli parin viikon aikana heräillyt öisin ja sen jälkeen oli ollut vaikea saada unta. Merkinnän mukaan A ruokailee säännöllisesti sekä käyttää rasvahappoja ja monivitamiinia. Alkoholia hän käyttää kerran viikossa 4-6 annosta.

Etäyhteydessä totutetulla vastaanotolla 30.3.2020 A puhui potilaskertomusmerkinnän mukaan avoimen oloisesti asioistaan. Hän oli joutunut lomauttamaan kaksi työntekijää.  Työntekijöiden tilanne ja koko yrityksen tilanne yritystoiminnan laannuttua huomattavasti korona-pandemian aikana huolestuttivat A:ta kovasti. A sai masennuskyselyssä [BDI] 20 pistettä [kohtalainen ja keskivaikea masennus, 19–29 pistettä] ja ahdistuneisuuskyselyssä [GAD-7] 13 pistettä [kohtalainen ahdistuneisuus, 10–15 pistettä]. MDQ-kyselyssä ei ollut viitteitä kaksisuuntaiseen problematiikkaan.

Merkinnän 30.3.2020 mukaan vastaanotolla keskusteltiin A:n tilanteesta.  Hänen kanssaan puhuttiin vapaa-ajan ja lomien merkityksestä. Hoitava lääkäri suositteli A:lle rentoutusohjelmien kuuntelemista. A:lle kirjoitettiin kuukausi sairauslomaa (30.3.2020–30.4.2020) Suunnitelman mukaan A olisi tarvittaessa uudelleen yhteydessä. A ei ollut tässä vaiheessa halukas masennus- ja ahdistuslääkitykseen. Univaikeuksiin aloitettiin melatoniinivalmiste Circadin 2 mg, jota käytettäisiin tarvittaessa. Potilaskertomusmerkinnän 30.3.2020 diagnoosimerkintänä oli F41.2 (sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila).

A-lääkärintodistuksen 30.3.2020 mukaan A:ta pidetään työkyvyttömänä jaksolla 30.3.2020–30.4.2020. Merkittävin työkykyä alentava sairaus on lääkärintodistuksen mukaan sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila.

Psykiatrian potilaskertomusmerkinnän 5.6.2020 mukaan diagnoosi [30.3.2020] on tehty mielialatutkimuksen ja ahdistuneisuuskyselyn perusteella. A ei ollut halukas ahdistus- tai mielialalääkitykseen. Pitkäaikainen melatoniini määrättiin A:lle yöllisten heräilyjen ehkäisemiseksi. Merkinnän mukaan, jos A haluaa B-lääkärinlausunnon, tulee hänen varata uusi aika, mikä olisi myös seurantamielessä hyvä.   

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:n oikeudesta lyhytaikaisen työkyvyttömyyden perusteella maksettavaa päivärahakorvaukseen sairauslomajaksojen 17.3.2020–30.4.2020 ajalla.

Sovellettavat vakuutusehdot

Lyhyen työkyvyttömyyden vakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 1 (Oikeus korvaukseen) alakohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan.

Lyhyen työkyvyttömyyden vakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 1 (Oikeus korvaukseen) alakohdan 1.3 mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Tämän vakuutuksen vakuutuskirjaan merkitty omavastuuaika on 21 päivää.

Asian arviointi

Lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan päivärahakorvausta vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai tapaturman vuoksi työkyvyttömäksi. Työkyvyttömyyttä korvaavissa vakuutuksissa korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti. Tämän vakuutuksen vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka ei kykene tavalliseen työhönsä eikä muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Korvausta maksetaan siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Tässä vakuutussopimuksessa omavastuuajaksi on vakuutuskirjaan merkitty 21 päivää.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Lääkärin antaman selvityksen muoto tai antamisaika eivät itsessään ole yksittäisen selvityksen näyttöarvoa ratkaisevia. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

Tässä tapauksessa Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkinnät 17.3.2020, 30.3.2020 ja 5.6.2020. Niistä ilmenevien tietojen perusteella A:lla on ollut aikaisemmin samankaltainen tilanne sekä siihen liittyvää hoitohistoriaa. Riidanratkaisumenettelyn aikana A:lle on varattu tilaisuus esittää muuta lääketieteelistä selvitystä. A ei ole esittänyt muita selvityksiä.

Yleislääketieteen potilaskertomusmerkinnässä 17.3.2020 A:n kerrotaan hakeutuneen lääkäriin ylirasituksen takia. Hänellä on ollut useamman kuukauden väsymystä ja huonoa nukkumista. Nykytilakuvauksessa A:n mainitaan olleen alavireisen oloinen ja hänelle on diagnoosimerkinnän mukaan ollut lievä masennutustila.   

Potilaskertomusmerkinnän 30.3.2020 tiedoissa A:lla kuvataan edeltävinä oireina se, että hän kokee töissä jaksamisen olleen hankalaa. Hän on merkinnän mukaan heräillyt parin viikon aikana öisin ja sen jälkeen on ollut vaikeaa saada unta. A:lle on etävastaanotolla 30.3.2020 tehty masennuskysely ja ahdistuneisuuskysely. Diagnoosimerkinnän mukaan A:lla on todettu sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila. A:lle on tuolloin määrätty melatoniinivalmiste, mutta ei mutta lääkitystä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että potilaskertomusmerkinnässä 17.3.2020 ei kuvata A:n toimintakykyyn liittyviä rajoitteita alavireistä oloa lukuun ottamatta. Merkinnästä 30.3.2020 ilmenevät etävastaanotolla tehdyt masennus- ja ahdistuneisuuskyselyjen tulokset viittaavat vaikeudeltaan kohtalaiseen oirekuvaan, mutta merkinnän nykytilan kuvauksessa ei kuvata lähemmin, kuinka A:n työkyky olisi rajoittunut. Vastaanotolla 30.3.2020 A:lle on suositeltu rentoutusohjelmien kuuntelemista ja hänelle on määrätty tarvittaessa käytettävä pitkävaikutteinen melatoniini. Merkinnästä ei ilmene muuta erityistä hoitosuunnitelmaa, eikä A ole ollut halukas tässä vaiheessa muuhun lääkitykseen.

A:n hyväksi voimassa olevassa vakuutuksessa korvaukseen oikeuttava työkyvyttömyys on määritelty siten, että vakuutetun tulee olla kykenemätön työntekoon, eikä tässä vakuutuksessa muodostu korvausoikeutta työkyvyn osittaisen alentumisen perusteella. Kun huomioidaan käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevien toimintakyvyn rajoitteiden vähäisyys ja A:n hoidosta 30.3.2020 saatu selvitys, ei A:n tilaa voida todeta sellaiseksi, että se estäisi hänen työskentelyään tavallisessa työssään. Vaikka saadun selvityksen perusteella voidaan todeta, että A:n työkyky on maalis-huhtikuussa 2020 todennäköisesti ollut alentunut, jää käytettävissä olevan selvityksen perusteella osoittamatta, että A olisi ollut vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla työkyvytön tavalliseen työhönsä. Vakuutusyhtiön korvausratkaisu on tapauksessa esitetty selvitys huomioiden vakuutussopimuksen mukainen. 

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei asiassa suosita muutosta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia