Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1960) astui oikealla jalalla naulaan 21.7.2019. Jalkaan aiheutui tulehdus, joka johti oikean jalan kahden varpaan amputaatioon.  Myöhemmin asiakkaalla todettiin myös verenmyrkytys ja siitä seuranneet muut infektiot sekä selkäydinvamma. Asiakas on hakenut korvausta tapaturman jälkeisistä tutkimus- ja hoitokuluista ja pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle 1.8.2019 - 5.12.2019 välisenä aikana syntyneitä kuluja. Yhtiö on 8.4.2020 antanut asiakkaalle korvauspäätöksen, jonka mukaan yhtiö ei maksa korvausta 11.12.2019 jälkeiseltä ajalta tapaturmavakuutuksen perusteella, koska asiakkaan vaivat eivät johdu hänelle 21.7.2019 sattuneesta tapaturmasta, vaan siitä riippumattomista sairauksista. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoi, että asiakkaalle tapaturman jälkeen häntä kohdanneiden tapahtumien seurauksena aiheutunut pysyvä haitta ei myöskään johdu ko. tapaturmasta. Koska haitta on seurausta tapaturmasta riippumattomista seikoista, vakuutusyhtiö katsoo, ettei se ole velvollinen suorittamaan korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen. Asiakas toteaa, että kesällä 2019 sattuneen tapaturman seurauksena kaksi varvasta jouduttiin amputoimaan. Haavaa pidettiin auki useita kuukausia odottaen ihon siirtoa. Haavasta pääsi bakteeri verenkiertoon aiheuttaen verenmyrkytyksen. Tämän johdosta etäispesäkkeitä ilmaantui ympäri sisäelimiä. Lopulta pesäke meni selkärankaan aiheuttaen alaraajahalvauksen. Selkä avattiin ja rankaan laitettiin titaania. Selkä on osittain tunnoton ja liikuntakyky rajallinen ja työkyvyttömyyseläkekin on myönnetty. Asiakkaan käsityksen mukaan yhtiön tulee korvata hoitokulut myös 11.12.2019 jälkeiseltä ajalta. Asiakas vaatii, että tapaturman vuoksi maksetaan lisäkorvauksena hoitokuluista 19.619 euroa ja pysyvästä haitasta sopimuksen enimmäismäärä 103.458 euroa.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa annettuihin päätöksiin ja vakuutuksen ehtoihin ja toteaa, että yhtiön asiantuntijalääkärin mukaan asiakkaan hoidontarve ei johdu sattuneesta tapaturmasta, vaan asiakkaan perussairauksista. Tämän vuoksi asiakkaalle ei voida maksaa lisäkorvausta tutkimus- ja hoitokuluista. Asiakkaalle tapaturman jälkeen häntä kohdanneiden tapahtumien seurauksena tullut pysyvä haitta ei myöskään johdu ko. tapaturmasta, vaan haitan syynä ovat tapaturmasta riippumattomat seikat. Asiakkaalla on ollut diabeteksen perifeeriset komplikaatiot perussairautena jo ennen naulaan astumista. Edellä mainitun vuoksi asiakkaalle ei voida maksaa myöskään hänen vaatimaansa korvausta pysyvästä haitasta. Yhtiö toteaa, ettei asiakas ole tuonut muutoksenhaussaan esiin sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella korvauspäätöstä olisi syytä muuttaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakas on 21.7.2019 astunut oikealla jalalla naulaan. Sairaalaan tullessa 27.7.2019 jalkapohjassa todettiin 2.-3- jalkapöydänluiden kohdalla päkiässä onkalomainen haava. Tulehdusarvo oli 214 ja asiakas oli kuumeeton. 28.7.2019 suoritettiin jalkapohjan avaus ja poistettiin pistoalueen tulehduspesäke sekä 2.-3. varpaat. Lisäksi jalkaan asennettiin tyhjiöimu ja aloitettiin suonensisäisesti antibioottilääkitys. Osastoseurannassa tulehdusarvot laskivat tasaisesti ja yleisvointi kohentui. Asiakas siirtyi 2.8.2019 terveyskeskuksen vuodeosastolle jatkohoitoon. 27.9.2019 plastiikkakirurgin arviossa haavan pohja oli siisti, mutta reunoilta hautunut. Haava puhdistettiin ja alaraajan verenkierron tilan selvittämiseksi tehtiin verisuonten varjoainekuvaus. Neurologin vastaanottokäynnin 11.2.2020 tiedoissa mainitaan, että asiakkaan sokeritautiin liittyvän ääreishermoston vaurion vuoksi kudosten verenkierto heikentyi ja marraskuussa 2019 tehtiin lisätoimenpide haavauma-alueen paranemisen edistämiseksi. Myöhemmin asiakkaalla todettiin rintarangan selkäydintilan tulehduspesäke. Sen aiheuttaman selkäytimen puristustilan laukaisemiseksi tehtiin 15.1.2020 ydinkanavan avarrus 3.-4. rintanikamien tasolle ja luudutus 1.-6. rintanikamien alueelle. Selkäydinvaurion vuoksi rakon tyhjennys oli hoidettava katetroinnein ja alaraajojen toimintojen alentumisen vuoksi pyörätuoli oli liikkuessa tarpeen. Asiakas pystyi seisomaan käsiin tukeutuen ja ponnistamaan jalalla siirtymisissä ja auttamaan käsin.

Karjalaisen mukaan tapaturman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien marraskuussa 2019 tehty toimenpide, josta ei FINEn käyttöön ole toimitettu sairauskertomustietoja.  Karjalainen toteaa, että asiakkaan sokeritauti ja sen aiheuttamat ääreishermoston vauriot, sekä tupakointi ja ylipaino ovat vaikeuttaneet haavan paranemista ja edellä mainitut sairaudet ovat olleet myös tulehdustilan leviämisen ja myöhemmän yleistyneen tulehdustilan kehittymisen taustalla.

Karjalainen lisää, että käytettävissä olevissa sairauskertomustiedoissa tilankuvaukset ovat puutteelliset ja sairauskertomustietoja puuttuu, eikä käytössä olevien sairauskertomustietojen perusteella sen vuoksi ole mahdollista arvioida jalkapohjan pistohaavasta ja sen hoitona tehtyjen 2.-3. varpaiden poiston jälkitilasta aiheutuvaa pysyvää haittaa. Lisäksi jalkaterän pistovamman ja selkäytimen tulehdustilan paraneminen on kesken. Pysyvä haitta jalkaterän vamman jälkitilan osalta on Karjalaisen mukaan arvioitavissa vasta tilojen vakiinnuttua. Karjalainen toteaa vielä, että pysyvän haitan arvioiminen vaatii tuoreen tilan kuvauksen, josta tulee selvitä jalkaterän pistovamman paraneminen sekä selkäydinvaurion jälkitila ja siitä mahdollisesti aiheutuvat oikean jalkaterän toiminnonvajeet.

Sopimusehdot

Vakuutuskirjan 8.9.2018 mukaan asiakkaan henkilövakuutus sisältää hoitoturvan ja invaliditeettiturvan tapaturmien varalta. Vakuutuskaudella 20.10.2018 - 19.10.2019 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2018 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Toimeentulovakuutuksen ehtojen kohdan 2.1 (Invaliditeettiturva) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikanasattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko vakuutusyhtiön korvata tutkimus- ja hoitokuluja 11.12.2019 jälkeen sekä siitä, onko asiakkaalle aiheutunut tapaturmasta pysyvää haittaa.

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtoihin sisältyvän rajoitusehdon mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.

Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on astunut oikealla jalalla naulaan. Jalkaan aiheutui tulehdus, joka johti myöhemmin oikean jalan kahden varpaan amputaatioon.  Myöhemmin asiakkaalla todettiin myös verenmyrkytys sekä selkäydinvamma.

FINEn pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan tapaturman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien marraskuussa 2019 tehty toimenpide. Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan asiakkaan sokeritauti ja sen aiheuttamat ääreishermoston vauriot, sekä tupakointi ja ylipaino ovat vaikeuttaneet haavan paranemista ja mainitut sairaudet ovat myös tulehdustilan leviämisen ja myöhemmin kehittyneen yleistyneen tulehdustilan taustalla. Vamman paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi 11.12.2019 mennessä. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Pysyvän haitan osalta FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella jalkaterän pistovamman ja selkäytimen tulehdustilan paraneminen on kesken. Pysyvä haitta jalkaterän vamman jälkitilan osalta on arvioitavissa vasta tilojen vakiinnuttua. FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella pysyvää haittaa ei voida todeta jääneen.

Lopputulos

FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen