Haku

FINE-033071

Tulosta

Asianumero: FINE-033071 (2021)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 24.08.2021

Polven tutkimus- ja hoitokulut. Vakuutusehtojen voimassaoloa koskeva määräys, jonka mukaan vakuutus ei ole voimassa kilpaurheilussa. Tuliko kulut korvata sairausvakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

A:n (syntynyt 2008) oikeassa polvessa on todettu olevan nk. hyppääjän polvi. Sairauden ilmoitettiin alkaneen jääkiekkoilua koskevassa kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa. A:n polven tutkimus- ja hoitokuluista 30.1.2020 lähtien haettiin korvausta sairausvakuutuksesta, joka sisältää hoitokuluturvan sairauden ja tapaturman varalta.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:n hyppääjän polven, Sinding-Larsen-Johanssonin taudin (polvilumpiojänteen kiinnityskohdan rasitusvamma) hoitamisesta aiheutuneet hoitokulut ovat todennäköistä seurausta jääkiekon harrastamisesta. Vahinkoilmoituksella on kerrottu sairauden alkaneen kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa. Vakuutuksessa olevan rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta sairaudesta tai vammasta, joka on aiheutunut kilpailuissa, otteluissa tai lajille ominaisissa harjoituksissa. Rajoitusehdon vuoksi vakuutusyhtiö ei korvaa haettuja tutkimus- ja hoitokuluja.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A:n huoltaja on tyytymätön vakuutusyhtiön antamiin päätöksiin. A:n huoltaja toteaa, että A:n oikea polvi ja alaselkä kipeytyivät alkuvuodesta 2020. A on harrastanut jääkiekkoa 2 – 3 kertaa viikossa ja muulla vapaa-ajalla salibandya ja muita pihapelejä kuten luistelua, skeittausta, trampoliinia, pyöräilyä, koripalloa ja jalkapalloa. Jääkiekkoharjoitukset ja pelit loppuivat maaliskuussa 2020 johtuen COVID-19 pandemiasta. A toteaa, että hoitava lääkäri on kertonut vamman olevan yleinen kasvavan nuoren rasitusvamma, joka ei välttämättä ole aiheutunut yksistään jääkiekkoharrastuksesta. Jääkiekon harrastamisen osuus on A:n koko liikunnasta vain yksi osa kokonaisuudesta. A:n huoltaja tuo esille, että vakuutusyhtiö ei ole varmuudella todennut, että kyseessä on jääkiekon aiheuttamasta rasitusvammasta, vaan vakuutusyhtiö viittaa todennäköisimpään vamman aiheuttajaan. A:n huoltaja vaatii korvausta tutkimus- ja hoitokuluista.

Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa annettuihin korvauspäätöksiin ja sisäisen muutoksenhakuelimensä ratkaisuun. Vastineen mukaan kyse on MRI:ssa todetusta polvilumpiojänteen kiinnityskohdan rasitusvammasta (Sinding-Larsen-Johanssonin tauti), jolla on todennäköinen syy-yhteys kilpaurheiluun. Vakuutusyhtiö toteaa, että polvessa todettu hyppääjän polvi -löydös on rasitusperäinen, ponnistuslajeihin liittyvä ja kaikella todennäköisyydellä liittyy tässä tapauksessa jääkiekon harrastamiseen. Jääkiekossa on toistuvaa luistelupotkuihin liittyvää ponnistelua. Vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä oleva sairaus tai vamma on aiheutunut urheiluliiton tai urheiluseuran järjestämissä kilpailuissa tai otteluissa tai valmennusohjelman mukaisissa taikka lajille ominaisissa harjoituksissa. Vakuutuksessa olevan rajoitusehdon johdosta korvausta ei makseta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.

Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käytettävissä olevaan, asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen.

Kivoja toteaa, että A:lla on todettu oikean polvilumpion kasvuvyöhykkeeseen liittyvä ylirasituksesta johtuva ärsytystila. Polvilumpiossa on kasvuvyöhyke (apofyysi), joka lapsen ja nuoren kasvun aikana voi ärtyä rasituksesta. Tämän tyyppinen vaiva rauhoittuu usein itsekseen, kun kasvuvyöhyke luutuu.

Kiviojan mukaan Sindin-Larsenin ja Johanssonin kuvaama tauti on polvilumpion alaosan kasvualueen ärsytystila, mihin liittyy paikallista kipua ja turvotusta. Sitä pidetään hyppääjän polven nuoruusiässä ilmenevänä muotona. Vaiva esiintyy urheilevilla lapsilla kasvuiässä tavallisimmin 9-12 vuoden iässä. Vaiva pahenee juoksun tai hyppelyn aikana tai niiden jälkeen.

Kiviojan mukaan tällaiset erityyppiset ”kasvukivut” tässä ikäluokassa ovat yleisiä. Polven ojennusliikkeeseen liittyvä vaiva on ominaista lajeille, jossa esiintyy runsaasti polven ojennusliikkeitä. Kiviojan mukaan vahinkoilmoituksen ja lääkärissäkäynnin perusteella jääkiekkoa on pidettävä vaivan ensisijaisena aiheuttajana.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusten vakuutusehtojen (voimassa 1.4.2019 alkaen) kohdan 3.2.1 (Voimassaolo urheilussa ja eräissä muissa toiminnoissa) mukaan, jos sairaus tai vamma on aiheutunut urheiluliiton tai urheiluseuran järjestämissä kilpailuissa tai otteluissa tai valmennusohjelman mukaisissa taikka lajille ominaisissa harjoituksissa, ei hoitokorvausta, päiväkorvausta eikä työkyvyttömyyskorvausta makseta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n polven 30.1.2020 alkaneet tutkimus- ja hoitokulut korvata sairausvakuutuksesta, vai onko polven hoidon tarve johtunut vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamasta kilpaurheilusta ja sen harjoituksista.

FINE toteaa, että vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoitokuluja siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on määritelty. Vakuutuksen voimassaoloa koskevan rajoituksen mukaan, jos sairaus tai vamma on aiheutunut urheiluliiton tai urheiluseuran järjestämissä kilpailuissa tai otteluissa tai valmennusohjelman mukaisissa taikka lajille ominaisissa harjoituksissa, ei hoitokorvausta, päiväkorvausta eikä työkyvyttömyyskorvausta makseta.

FINEn käytössä olevan selvityksen mukaan A:n oikean polven sairaus oli alkanut jääkiekossa. Vahingon on ilmoitettu sattuneen kilpaurheilussa tai sen harjoittelussa. A:lla on ollut harjoituksia 2-3 kertaa viikossa ja lisäksi viikonloppuisin on pelejä. Jääkiekon lisäksi A harrastaa salibandya, luistelua, skeittausta, trampoliinia, pyöräilyä, koripalloa ja jalkapalloa.

A on 30.1.2020 hakeutunut lääkärin vastaanotolle jääkiekossa esiintyvien selkä- ja polvivaivojen vuoksi. Polvessa oli ollut kipuilua ilman traumaa. Vastaanotolla todettiin selkeä aristus lumpiojänteen kiinnityskohdassa polvilumpioon. Kliinisen tutkimuksen perusteella A:lla todettiin olevan hyppääjän polvi -tyyppinen vaiva. A sai lähetteen fysioterapeutin hoitoon. Polven magneettitutkimuksessa (MRI) todettiin, että lumpion alaosassa oli kohtalaista hohkaluun ödeemaa ja apofyysilinja korostui hieman, mutta se ei ollut levinnyt varsinaisesti. Lumpion kärkeen kiinnittyvä lumpiojänne oli normaali. Kyseessä oli Mb. Sinding-Larsen-Johansson -tyyppinen muutos eli ns. hyppääjän polvi.

Ottaen huomioon FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon ja A:n kilpaurheiluharrastuksesta esitetyn selvityksen FINE pitää todennäköisempänä, että A:n polvioireisto on ollut ensisijaisesti seurausta jääkiekkoharrastukseen liittyvästä rasituksesta eikä A:n muista liikunnallisista harrastuksista. Koska sairausvakuutuksen hoitokuluturva ei ole voimassa kilpaurheilussa, valmennusohjelman mukaisissa taikka lajille ominaisissa harjoituksissa, FINE pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita asiassa korvausta.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Ylönen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia