Tapahtumatiedot
Asiakkaan vahinkoilmoituksen mukaan hänen berninpaimenkoiransa (s. 13.11.2017) alkoi ontua vasenta etujalkaansa. Ontuminen rauhoittui levon jälkeen, mutta palautui lievänä takaisin, minkä johdosta koira vietiin 25.3.2020 (noin kahden viikon kuluttua oireiden alkamisesta) eläinlääkärin tutkittavaksi. Eläinlääkäri tutki koiran jalat ja niistä otettiin laajat röntgenkuvat, joista kivun syy ei selvinnyt. Eläinlääkärin ehdotuksesta kummastakin jalasta otettiin vielä CT-kuvat, jotka lähetettiin lausuttavaksi radiologille. Asiakas haki korvausta koiran hoitokuluista eläinvakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö viittasi korvauspäätöksessään 2.4.2020 radiologin lausuntoon, jonka mukaan kyseessä on kasvuhäiriö. Eläinvakuutuksen hoitokuluturvaa koskevan rajoitusehtokohdan mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut nivelten ja luuston kasvuhäiriöstä. Vakuutus ei myöskään korvaa vahingon selvittelykuluja, jos kyse on korvauspiirin ulkopuolelle rajatusta vahingosta. Koska hoitokulut ovat syntyneet korvauksen ulkopuolelle rajatusta sairaudesta, korvausta ei makseta.
Asiakas haki päätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Asiakkaan valituksen mukaan koiraa hoitanut ortopedi epäili kipujen johtuvan mahdollisista irtoluunpaloista, joiden röntgenkuvista havaitseminen on vaikeaa. Eläinlääkäri suositteli CT-kuvien ottamista, jolloin radiologi antaisi lausuntonsa asiasta. Radiologin lausunnon valmistumisessa kesti ja asiakas sai kotiutusohjeet, jotka perustuivat eläinlääkärin epäilykseen irtopaloista. Parin päivän kuluttua asiakas sai soiton eläinlääkäriltä radiologin lausunnosta, jonka mukaan epäiltyjä irtoluunpaloja ei ollut havaittavissa. CT-kuvien perusteella koiralla on kasvuhäiriöön yhdistettävät luunpalat (ei irronneet). Eläinlääkärin mukaan luunpalat ovat kooltaan niin pienet, etteivät ne aiheuta koiralle kipuilua. Eläinlääkärin arvion mukaan koiran ontumisen syynä on todennäköisimmin tapaturmainen venähdys/revähdys. Nivelrikko oireiden taustasyynä on hyvin epätodennäköinen, koska koiralla jo aikaisemmin todetut nivelrikkomuutokset ovat niin lieviä, ettei niistä voida arvioida aiheutuvan kipua. Koiran ontuminen loppui pelkällä lääkityksellä, eikä se ole palannut. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiö ei ole osoittanut koiran oireiden johtuvan rajoitusehdossa tarkoitetusta nivelen tai luuston kasvuhäiriöstä. Nivelrikkoperäinen ontuminen alkaa yleensä uudelleen lääkityksen loputtua, mutta näin ei ole asiakkaan koiran tapauksessa tapahtunut. Tämä viittaa vahvasti oireiden tapaturmaperäisyyteen. Asiakas viittaa koiraa hoitaneen eläinlääkärin lausuntoon.
Korvauspäätöksessään 8.6.2020 vakuutusyhtiö viittasi radiologin lausuntoon, jonka mukaan molemmilla puolilla on merkkejä kyynärnivelen kasvuhäiriöstä. Merkinnät ovat seuraavat. Oikea: medial coronoid disease (ainkin osittainen kasvuhäiriö – etiologiasta ei olla varmoja) lievä radio-ulnaarinen inkongruenssi (kasvuhäiriö). Vasen: chondromalacia (ruston pehmentyminen, etiologia ei selvä) tai fissuura, erittäin lievä radio-ulnaarinen ja lievä humero-ulnaarinen inkongruenssi (kasvuhäiriö). Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä on molemminpuoleinen osteoartroosi ja osteoskleroosi. Koska hoitokulut ovat aiheutuneet korvauksen ulkopuolelle rajatusta sairaudesta, vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstään.
Asiakkaan valitus
Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan eläinlääkärikulut (yhteensä 850,30 euroa) vakuutusehtojen mukaisesti viivästyskorkoineen. Hän toistaa vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä tekemässään valituksessa esitetyt perusteet. Asiakkaan mielestä se, että CT-tutkimuksessa ei todettu tapaturmaisiin vammoihin viittaavia löydöksiä, ei osoita, että vammoja ei olisi ollut. CT-kuvassa ei ole mahdollista havaita venähdystyyppisiä vammoja. Asiakas katsoo, että CT-kuvissa todetut lievät ja erittäin lievät nivelrikkomuutokset eivät riitä osoittamaan, että eläinlääkärin vastaanotolla tutkitut ja hoidetut oireet olisivat johtuneet vakuutusehdoissa tarkoitetusta kasvuhäiriöstä.
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta antamassaan lausumassa asiakas pitää perusteettomana vakuutusyhtiön väitettä siitä, että näyttöä tapaturmasta ei olisi esitetty. Asiakas on vienyt koiransa eläinlääkäriin ontumisen takia, mutta syytä ontumiselle hän ei tuossa vaiheessa ole osannut arvioida. Koska asiakkaan tiedossa ei ollut mitään tapaturmaa, joka selittäisi oireet, hän ei ole maininnut sellaisesta eläinlääkärille tai myöskään vahinkoilmoituksessa. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, ettei koiralle olisi voinut sattua tapaturmaista venähdysvammaa. Koira on päivät yksin kotona ja on voinut loukata itsensä asiakkaan tietämättä. Kyse on isokokoisesta koirasta, joka voi suhteellisen helposti loukata itsensä hypätessään sängystä tai sohvalta liukkaalle lattialle tms. Koira on eläin, joka ei osaa kertoa, mitä on tapahtunut. Asiakkaan mielestä vakuutusyhtiö ei voi edellyttää korvauksen saamiseksi sellaista näyttöä, jota asiakkaalla ei ole mitään mahdollisuuksia antaa, kuten näköhavaintoa tapaturmasta. Tapaturma ajoittuu aikaan, jolloin ontuminen alkoi.
Asiakas korostaa, että epäily tapaturmavammasta on perustunut siihen, että CT-kuvissa todetut nivelrikkomuutokset ovat olleet niin lieviä, ettei niistä voi arvioida aiheutuvan koiralle kipua. Myöskään koiran oirekuva ei ole ollut tyypillisesti nivelrikkoon sopiva, koska ontuminen loppui lääkkeellä, eikä ole tullut takaisin kuurin loputtua. Nämä asiat viittaavat siihen, että ontumisen taustalla on ollut venähdystyyppinen vamma, joka on parantunut. Johtopäätöstä kustannusten korvattavuudesta ei asiakkaan mielestä tule tehdä puhtaasti kuvauslöydösten perusteella. Asiakkaan mukaan koiralla on todettu kasvuhäiriö jo ennen nyt kyseessä olevaa ontumisesta johtunutta eläinlääkärikäyntiä, ja koiralla on sama kasvuhäiriö edelleen ontumisen loppumisen jälkeen. Asiakkaan mielestä ei ole osoitettu, että koiran kasvuhäiriö olisi aiheuttanut kyseessä olleen oirekuvan (hetkellinen ontuminen) ja hakeutumisen eläinlääkäriin ja tutkimuksiin. Näistä syistä nämä tutkimus- ja hoitokulut tulee korvata eläinvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää vastineessaan asiakkaan vaatimukset perusteettomina. Yhtiö toistaa korvauspäätöksissään esitetyt seikat. Hoitokulut eivät tule vakuutuksesta korvattavaksi, koska vakuutetulla eläimellä on todettu kasvuhäiriö, joka on vakuutusehdoissa rajattu korvauspiirin ulkopuolelle. Asiakkaan ja hoitaneen eläinlääkärin epäily siitä, että ontuminen johtuisi tapaturmasta, perustuu vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan ainoastaan olettamukseen. Mitään näyttöä tapaturmasta tai tietoa tapaturman laadusta ja ajankohdasta ei ole esitetty. Johtopäätökset oireiston syystä on tehty ja vakuutusyhtiön käsityksen mukaan tuleekin tehdä kuvausten löydöksiä tulkitsemalla. CT-kuvauksen löydökset viittaavat pelkkään kasvuhäiriöön.
Näyttöä arvioidessaan vakuutusyhtiö on huomioinut myös sen, että asiakas ei ole vahinkoilmoituksessaan maininnut mistään ontumisen taustalla olevasta tapaturmaisesta venähdyksestä tai revähdyksestä. Vasta saatuaan kielteisen korvauspäätöksen asiakas on vedonnut tapaturmaan, vaikka kuvauslöydökset eivät tuekaan tätä vaihtoehtoa. Vakuutusyhtiö pitää vahinkoilmoituksessa kerrottua tapahtumakuvausta luotettavimpana tietona tapauksen taustoista.
Koska nivelten ja luuston kasvuhäiriöt ja niistä aiheutuneet kustannukset on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle, eikä kustannuksia myöskään rajoitusehdon perusteelta korvata siltä käynniltä, jolloin eläimellä todetaan vakuutuksen ulkopuolelle rajattu diagnoosi, vahinko ja hoitokulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Osapuolten välinen erimielisyys koskee sitä, ovatko koiran tutkimus- ja hoitokulut vakuutuksesta korvattavia, vai ovatko ne aiheutuneet vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta nivelten tai luuston kasvuhäiriöstä. Mikäli tutkimus- ja hoitokulut rajautuvat rajoitusehdon soveltumisen perusteella vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, kyse on myös kulujen korvaamisesta vahingon selvittelykuluina.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 69 §:n (Korvauksen hakijan velvollisuus antaa selvityksiä) mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Eläinvakuutusehtojen 1.1.2020 jakson ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” kohdan ”Tapaturma” mukaan tapaturma on äkillinen, vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi ei katsota sellaista tilaa, jonka syy on sairaudessa, vaikka se todettaisiinkin tapaturman jälkeen.
Ehtokohdan 3.1 (Eläinlääkärikulut) mukaan tästä turvasta korvataan sairauden tai tapaturman aiheuttaman hoidon kustannukset seuraavasti:
- eläinlääkärin antamasta tai määräämästä sairauden tai vamman tutkimuksesta ja hoidosta syntyneet kustannukset sekä eläinlääkärin lausuntopalkkiot
- eläinlääkärin toteaman sairauden tai vamman hoitoon käytettyjen tai määrättyjen lääkkeiden, sidetarpeiden tai niihin verrattavien kustannukset
- välttämättömät laboratorio- ja röntgenkustannukset ja magneettikuvauksen, tietokonetomografian sekä ultraäänitutkimuksen kustannukset. […]
Vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle kuuluvien sairauksien ja tapaturmien
osalta eläinlääkärikulut korvataan sitä edeltävään käyntiin asti, jolloin eläimellä todetaan vakuutuksen ulkopuolelle rajattu diagnoosi tai muutoin on selvää, ettei eläimellä ole vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvaa sairautta tai tapaturmaa. Vakuutus ei korvaa enää sen käyntikerran kustannuksia, jolloin eläimellä todetaan ei-korvattava sairaus tai tapaturma.
Ehtojen kohdan 4 (Vakuutusturvien yleiset rajoitukset) alakohdan 7 mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut nivelten tai luuston kasvuhäiriöstä. Alakohdan 18 mukaan vakuutuksesta ei korvata vahingonselvittelyyn tai vahinkoon välillisesti liittyviä kustannuksia kuten puhelin- ja matkakuluja, ansionmenetystä tai muita vastaavia kustannuksia.
Asian arviointi
Asiakkaan koiran eläinlääkärikäyntiä 25.3.2020 koskevan käyntitekstin mukaan koira oli alkanut ontua vasenta etujalkaansa pari viikkoa sitten. Ontuminen oli rauhoittunut levolla. Nyt ontuminen oli taas lisääntynyt, lisäksi koira oli tehnyt jo pidempään hieman omituista liikerataa oikealla etujalalla. Röntgentutkimuksissa koiralla todettiin vasemmassa kyynärnivelessä selkeät nivelrikkomuutokset, oikealla ”lievempänä, mutta olemassa.” Käyntitekstin mukaan kyynärät on kuvattu aikaisemmin 2/3. Koiralle tehtiin CT-kuvaus tarkemman tilanteen ja mahdollisen leikkaustarpeen selvittämiseksi molemmista kyynärnivelistä. Koiralle aloitettiin toistaiseksi tulehduskipulääkitys kipujen ja nivelrikon rauhoittamiseksi. Diagnoosiksi asetettiin vasemman etujalan ontuma ja kyynärnivelten nivelrikkomuutokset.
Koiralle tehtyä CT-tutkimusta koskevassa englanninkielisessä lausunnossa (ei päiväystä) on kuvattu koiran kyynärnivelistä havaittuja löydöksiä. Lausunnosta ilmenee muun ohessa, että molemmilla puolilla on merkkejä kyynärnivelen kasvuhäiriöstä. Lisäksi molemmilla puolilla on havaittu nivelrikkomuutoksia (osteoartroosi) ja luiden paksuuntumista (osteoskleroosi).
Eläinlääkärin selvityksessä vakuutusyhtiölle 26.6.2020 on todettu, että asiakkaan koiran tilanteen tulkinta on haasteellista, koska jonkinasteiset kasvuhäiriöt ovat olemassa. Koska koiran ontuminen kuitenkin loppui pelkällä lääkityksellä, eikä ole palannut, on syytä epäillä myös tapaturmaa taustasyynä. Jalkaan on voinut tulla yksinkertainen venähdys/revähdys, jota koira on sattunut ontumaan. Nivelrikko on jalassa olemassa, mutta sen osuus ontumiseen on hyvin epäselvää. Selvityksen mukaan nivelrikkopotilaiden ontuminen usein alkaa uudelleen kuurin loputtua, mitä koiran tilanteessa ei ole tapahtunut.
Yleisten vakuutus- ja vahingonkorvausoikeudellisten periaatteiden mukaan asiakkaalla on näyttövelvollisuus siitä, että vahingon syynä on jokin korvaukseen oikeuttava tapahtuma, kuten tapaturma tai sairaus. Jos vakuutusyhtiö puolestaan haluaa vedota korvausvastuutaan rajoittavaan vakuutuksen rajoitusehtoon, vakuutusyhtiöllä on näyttötaakka rajoitusehdossa tarkoitetun syyn olemassaolosta.
Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan koiran sairauden tai tapaturman hoitokuluja. Rajoitusehtokohdan 4 alakohdan 7) mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, joka on aiheutunut nivelten tai luuston kasvuhäiriöstä
Esillä olevassa tapauksessa eläinlääkäri on koiran hoitokäyntiä 25.3.2020 koskevan käyntitekstin mukaan pitänyt koiran oireiden syynä nivelrikkoa, johon liittyvät muutokset ovat olleet havaittavissa käynnillä otetuista röntgenkuvista. Lautakunnan käsityksen mukaan nivelrikko on todennäköisesti seurausta eläinlääkärin määräämässä CT-kuvauksessakin todetuista kyynärnivelten kasvuhäiriöistä. Eläinlääkärin lausunnoissa koiran kyynärnivelten nivelrikkoa ei ole luonnehdittu erityisen vähäiseksi, vaikka sen osuutta ontumiseen onkin eläinlääkärin selvityksessä 26.6.2020 pidetty epäselvänä. Eläinlääkärin selvityksessä 26.6.2020 jonkinlaista tapaturmaa on pidetty koiran oireiden mahdollisena taustasyynä, mutta varmuutta tästä ei ole. Hoitoasiakirjojen perusteella eläinlääkäri ei ole pitänyt tapaturmaa koiran oireiden todennäköisenä syynä.
Asiakas on kertonut perustaneensa arvionsa jonkin tapaturman sattumisesta siihen, että hänen arvionsa mukaan koiran kyynärnivelistä todetut muutokset eivät ole vähäisyytensä vuoksi voineet aiheuttaa koiran ontumisoireita syynä. Lisäksi koiran oireiden on kerrottu väistyneen tulehduskipulääkityksellä, mihin myös eläinlääkärin lausunnossa 26.6.2020 on viitattu. Vaikka lautakunnan näkemyksen mukaan on sinänsä mahdollista, että koira on voinut tapaturmaisesti loukata vasemman etujalkansa, tapaturman sattumisesta ei tässä tapauksessa ole konkreettista näyttöä, vaan arvio tapaturmasta on perustunut koiran oireiden vaihtelun perusteella jälkikäteen tehtyyn arvioon. Lautakunnan käsityksen mukaan koiran tapaturmaisesti saamille venähdysvammoille ei myöskään ole ominaista, että oireilu ensin helpottaa ja alkaa myöhemmin uudestaan. Asiassa on riidatonta, että koiralla on todettu kuvantamistutkimuksissa molemmilla puolilla kyynärnivelten kasvuhäiriötä ja todennäköisesti kasvuhäiriöön liittyviä nivelrikkomuutoksia. Muutokset ovat olleet selvempiä koiran vasemmassa etujalassa, jossa ontumistakin on ollut. Lautakunta pitää kasvuhäiriötä ja koirasta todettuja nivelrikkomuutoksia koiran oireilun todennäköisimpänä syynä. Koska koiran sairaudessa on ollut kyse vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitetusta nivelten tai luuston kasvuhäiriöstä, koiran tutkimus- ja hoitokulut rajautuvat vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle.
Asiassa on vielä arvioitava, ovatko eläinlääkärikulut korvattavia vakuutusyhtiön korvausvastuun selvittämisen kannalta tarpeellisina selvittelykustannuksina. Vakuutuslautakunta toteaa, että esinevakuutusten korvauskäytännössä on yleisesti korvattu vakuutustapahtuman selvittämiseksi tarpeellisten tutkimusten ja lausuntojen hankkimisesta aiheutuneita kohtuullisia kustannuksia vahingon selvittämiskustannuksina silloinkin, kun tutkimuksista ilmenee syitä olla korvaamatta itse vahinkotapahtumaa. Myös vakuutusehtoihin voidaan vakuutussopimuslain säännösten pakottavuus huomioon ottaen ottaa määräyksiä tällaisten tutkimuskustannusten korvaamisesta.
Vakuutusyhtiö on vedonnut esillä olevassa tapauksessa vakuutuksen rajoitus-ehtokohdan 4 alakohtaan 18, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata vahingonselvittelyyn tai vahinkoon välillisesti liittyviä kustannuksia kuten puhelin- ja matkakuluja, ansionmenetystä tai muita vastaavia kustannuksia. Lisäksi yhtiö on vedonnut ehtokohdan 3.1 toiseen kappaleeseen, jonka mukaan korvauspiirin ulkopuolelle kuuluvien sairauksien ja tapaturmien osalta eläinlääkärikulut korvataan sitä edeltävään käyntiin asti, jolloin eläimellä todetaan vakuutuksen ulkopuolelle rajattu diagnoosi tai muutoin on selvää, ettei eläimellä ole vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvaa sairautta tai tapaturmaa. Vakuutus ei korvaa enää sen käyntikerran kustannuksia, jolloin eläimellä todetaan ei-korvattava sairaus tai tapaturma.
Esillä olevassa tapauksessa koiran oireilun syy on jossakin määrin tarkentunut joitakin päiviä hoitokäynnin 25.3.2020 jälkeen saadun CT-tutkimusta koskevan lausunnon perusteella. Asiakas on toisaalta lausumassaan kertonut, että koiralla on todettu kasvuhäiriö jo ennen nyt kyseessä olevaa eläinlääkärikäyntiä. Vakuutuslautakunta katsoo, että koiraa koskevien esitietojen (kyynärnivelten aiempi kuvaus), hoitokäynnillä 25.3.2020 koiralle tehtyjen eläinlääkärin tutkimusten sekä röntgentutkimuksen löydösten perusteella on ollut ilmeistä, että koiran oireisto on johtunut korvattavuuden ulkopuolelle rajautuvasta nivelten tai luuston kasvuhäiriöstä. Näissä olosuhteissa eläinlääkärikäynnistä 25.3.2020 aiheutuneet kulut eivät vakuutusehtojen kohdan 3.1 perusteella ole vakuutuksesta korvattavia myöskään vahingon selvittelykuluina.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
puheenjohtaja Bygglin
sihteeri Siirala
Jäsenet:
Maso
Vuori
Vyyryläinen
Yrttiaho