Haku

FINE-032981

Tulosta

Asianumero: FINE-032981 (2020)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 08.12.2020

Lakipykälät: 20, 22, 24

Oliko vakuutettu laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä? Käynnit työterveyspsykologilla.

Tapahtumatiedot

B Oy sopi vakuutusyhtiön kanssa henkilövakuutuskokonaisuudesta, jossa vakuutettuna oli A. Vakuutuskokonaisuuteen kuului vakuutus lyhytaikaisen sekä pysyvän työkyvyttömyyden varalta ja henkivakuutus kuoleman varalta. Vakuutusmaksukaudet alkoivat 6.2.2018.

Ennen vakuutussopimuksen tekemistä A antoi 5.1.2018 päivätyn terveysselvityksen. A ilmoitti terveysselvityksessä astmasta, vasemman polven kierukkavammasta, lievästi atooppisesta ihosta sekä hänelle nuoruudessa olleesta aknesta. A vastasi kieltävästi viittä viimeksi kulutta vuotta koskevaan kysymykseen siitä, ”onko hänellä tai onko hänellä ollut hoitoa tai tutkimusta vaativa mielenterveysongelma (esim. masennus, unihäiriö, ahdistuneisuus, jännittyneisyys, paniikkihäiriö, uupumus, syömishäiriö, psykoosi tai muita mielenterveysongelmia)?” Hän vastasi myös kieltävästi kysymykseen siitä, ”onko hän [edellisissä kysymyksissä käsitellyn lisäksi] viimeisen viiden vuoden aikana ollut hoidettavana lääkärillä, sairaalassa, tai laitoksessa, poliklinikalla, työterveysasemalla, A-klinikalla, mielenterveystoimistossa tai psykiatrisella poliklinikalla?” Lisäksi hän vastasi kieltävästi kysymykseen siitä ”onko tiedossasi [yllä mainittujen lisäksi] jokin sellainen sairaus tai oire, jonka takia olet tällä hetkellä tutkimuksen tai hoidon tarpeessa?”  Vakuutusyhtiö myönsi A:n hyväksi voimassaolleen lyhyen työkyvyttömyyden vakuutuksen ihon sairauksia, allergisia sairauksia ja astmaa tai astmankaltaisia oireita koskevilla yksilöllisillä rajoituksilla.

A hakeutui 23.9.2019 lääkärin vastaanotolle. Hän sai lähetteen astmahoitajalle, konsultaatiolähteen psykiatrille sekä lähetteen laboratoriotutkimuksiin. Etäkontaktimerkinnän 4.10.2019 mukaan A katsottiin työkyvyttömäksi jaksoksi 4.10.2019–1.11.2019. Diagnoosimerkintänä oli määrittämätön masennustila. Käynnillä 1.11.2019 A:n sairauslomaa jatkettiin 14.1.2020 saakka. Diagnoosimerkintöinä olivat määrittämätön masennustila ja astma.

A haki työkyvyttömyysvakuutuksesta päivärahakorvausta. Vakuutusyhtiön antaman päätöksen mukaan A oli saanut 25.3.2015 lähetteen työterveyspsykologille (1-5 käyntiä), koska A oli halunnut keskustella asioistaan. A kävi työterveyspsykologilla 2.4.2015, 20.5.2015 ja 16.6.2015. Käynnin 2.4.2015 käyntimerkinnän mukaan A kertoi kasvavasta määrästä ahdistusta, tekemisestä oli kadonnut merkitys, A:lla oli vaikeuksia käsitellä stressiä ja hän oli turhautunut. Työterveyslääkäri oli 3.1.2017 antanut A:lle lähetteen viidelle käynnille työpsykologilla ja kolmelle käynnille psykiatrilla. Kyseisen päivän merkinnän mukaan A:lla oli pulmia työhön ja vapaa-aikaan liittyvien stressitekijöiden hallitsemisessa. Merkinnän mukaan kuormitustekijöiden vähentämiseksi ja hallitsemiseksi A tarvitsi työterveyspsykologin tukea ja arviota pitkäkestoisemmasta psykoterapian tarpeesta. A kävi 18.12.2017 työterveyspsykologilla. Tuolloin A:lle annettiin perustietoa kuormituksesta ja psykoterapiasta prosessina. Seuraavan kerran A meni työterveyspsykologille 2.1.2018, jolloin suunniteltiin tapaamisia jatkettavan sovitusti.

Vakuutusyhtiö viittaa päätöksessään mielenterveysongelmia, muuta aikaisempaa hoitoa sekä tulevaa tutkimuksen tai hoidon tarvetta koskeviin terveysselvityksen kysymyksiin. Yhtiö viittaa päätöksessään vakuutetun vakuutussopimuksen tekemistä edeltävää tiedonnatovelvollisuutta koskeviin säännöksiin. Jos edellä kerrotut seikat olisivat ilmenneet terveysselvityksestä, työkyvyttömyysvakuutukset olisi myönnetty mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskevalla rajoitusehdolla. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin vuoksi vakuutuksiin otetaan kyseinen rajoitus. Sanotun rajoituksen takia päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta 4.10.2019–4.1.2020 ei makseta, sillä työkyvyttömyyden syynä on ollut määrittämätön masennustila.

Vakuutuksenottaja on irtisanonut vakuutuskokonaisuuden päättymään 11.2.2020. 

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja vaatii, että hänelle suoritetaan päivärahakorvausta. A:n mukaan hän ei ole syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin. Kysymyksessä ovat olleet työterveyshuollon ennaltaehkäisevät toimet. Niiden taustalla on ollut normaali mielialanvaihtelu, ei ongelma tai sairaus 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. A:n olisi tullut terveysselvitystä antaessaan kertoa mielenterveyttä koskevista ongelmistaan sekä käynneistä työterveyspsykologilla. Hänen olisi tullut kertoa myös siitä, että pitkäkestoisen psykoterapian tarpeen arviointi oli kesken terveysselvitystä annettaessa. Jos edellä kerrotut seikat olisivat ilmenneet terveysselvityksestä, työkyvyttömyysvakuutukset olisi myönnetty mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskevalla rajoitusehdolla. Vakuutussopimus on ollut voimassa kyseisen rajoituksen sisältävänä. 

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä potilaskertomusmerkintöjä ajalta 15.1.2013–1.11.2019 sekä E-lääkärinlausunto 11.2.2020.  

Työterveyspsykologin käyntimerkinnän 2.4.2015 mukaan A kertoi käyntisarjan ensimmäisellä käynnillä kasvavasta määrästä ahdistusta, merkitys oli kadonnut tekemisestä, A:lla oli vaikeuksia käsitellä stressiä ja A oli turhautunut. Käyntimerkinnän perusteella A:n kanssa keskusteltiin hänen tilanteestaan eri elämän osa-alueilla. A:n mainittiin olevan huolissaan alkoholinkäytöstään. Tämän osalta A:lle ehdotettiin itse toteutettavaa seurantaa.  

Työterveyspsykologin käyntimerkinnän 20.5.2015 mukaan käyntisarjan toisella käynnillä [A kertoi] olleensa ensikäynnin jälkeen yllättynyt, kuinka paljon jännitti käyntiä. A:lle oli ollut helpottavaa, kun oli voinut puhua kaikesta ilman, että hänellä oli ollut pelkoa tuomituksi tulemisesta. A oli jäänyt miettimään omaa alkoholinkäyttöään ja käyttänyt huomattavasti vähemmän alkoholia. Merkinnän mukaan työskentelyä jatkettaisiin kesäkuussa.

Työterveyspsykologin käyntimerkinnän 16.6.2015 mukaan käyntisarjan kolmannella käynnillä todettiin hyvän suunnan jatkuneen. A:n alkoholin käyttö oli ollut vähäisempää. Merkinnän mukaan A:lla oli taas ammatillisesti intoa mennä epämukavuusalueelle. A:n itseluottamus oli vahvistunut ja hän oli innostunut. Tapaamisessa vahvistettiin taitoja varmistaa, että hyvä tasapaino säilyisi. Merkinnän mukaan työskentely päätettiin.

Työterveyslääkärin etäkontaktimerkinnän 3.1.2017 mukaan A:lla oli pulmia työhön ja vapaa-aikaan liittyvien stressitekijöiden hallitsemisessa. A oli ollut seitsemän kuukautta ilman alkoholia, mutta oli alkanut käyttää sitä uudelleen. Merkinnän mukaan A koetti pitää alkoholin käyttöä aisoissa, eikä käyttää sitä liiallisesti omien stressitilanteiden hallintaan, mihin hänellä oli merkinnän mukaan taipumusta. Kuormitustekijöiden vähentämiseksi ja hallitsemiseksi A tarvitsi työterveyspsykologin tukea ja arviota pitkäkestoisemmasta psykoterapian tarpeesta. A:lle laadittiin lähetteet työpsykologille (viisi kertaa) ja psykiatrille (kolme kertaa).

Työterveyspsykologin merkinnän 18.12.2017 mukaan käyntisarjan ensimmäistä käyntiä koskevan merkinnän mukaan A:n tulosyynä oli se, että kuormitustekijöiden vähentäminen ja hallitsemiseksi A tarvitsi työterveyspsykologin tukea ja arviota pitkäkestoisemmasta psykoterapian tarpeesta. Merkinnän mukaan syksy 2017 oli ollut A:lla hurjan työmäärän aikaa. A kertoi mielialan vaihteluista. Hänelle annettiin perustietoa kuormituksesta sekä psykoterapiasta prosessina ja hänelle varattiin seuraavat ajat.

Työterveyspsykologin merkinnän 2.1.2018 mukaan käyntisarjan toista käyntiä koskevan merkinnän mukaan tulosyynä oli sama kuin 18.12.2017. A oli tehnyt ajankäyttösuunnitelmaa koko vuodelle 2018. Tämä oli helpottanut oloa ja A oli alkanut miettiä, että voisi vapaapäiviäkin pitää. Merkinnän mukaan tapaamiset jatkuisivat sovitusti.

Lääkärikäyntiä koskevan potilaskertomusmerkinnän 23.9.2019 esitietojen mukaan A:n kaksi-kolme edellistä vuotta ovat olleet työntäyteisiä. Keväällä 2019 A:lla olivat loppuneet puolentoista vuoden työpsykologikäynnit. Väsymys- ja uupumisongelmaa on mietitty. Viimeisen puolitoista kuukautta tunneskaalat olivat heittelehtineet aggressiosta merkittävään suruun. A:lla ei merkinnän mukaan ollut motivaatiota juuri mihinkään. Ajoittain hänellä oli runsaasti uusia ideoita ja kävi kierroksilla. A:lle ei ollut merkinnän mukaan päihdeongelmaa. Vastaanotolla A keskusteli loogisesti ja adekvaatisti sekä oli hyvin kontaktissa. Hänessä ei ilmennyt akuutin psykiatrisen hätätilan merkkejä. Depressioseulatestissä A sai 12 pistettä. A sai lähetteen astmahoitajalle ja laboratoriokokeisiin sekä konsultaatiolähetteen psykiatrille. Diagnoosimerkintöinä olivat määrittämätön masennustila ja astma. 

Etäkontaktimerkinnän 4.10.2019 mukaan A katsottiin työkyvyttömäksi jaksoksi 4.10.2019–1.11.2019. Diagnoosimerkintänä oli määrittämätön masennustila. 

Lääkärikäyntiä 1.11.2019 koskevan potilaskertomusmerkinnän mukaan A:n sairauslomaa jatkettiin 14.1.2020 saakka. Diagnoosimerkintöinä olivat määrittämätön masennustila ja astma

E-lääkärinlausunnon 11.2.2020 mukaan A oli 3.1.2017 ollut yhteydessä lääkäriin työssä ja vapaa-aikana kokemiensa stressitekijöiden vuoksi. Tilanteen tarkemmin kartoittamiseksi, jäsentämiseksi ja tarvittavien jatkotoimenpiteiden arvioimiseksi A ohjattiin työkykyä ylläpitävänä ja työkyvyttömyyttä ennalta ehkäisevänä toimintana (työterveyshuollossa Kela-korvausluokka 1) työterveyspsykologin keskustelukäynneille (1-5 käyntiä). Lisäksi A ohjattiin työterveyshuollon konsultoivan psykiatrin vastaanotolle hoidon ja kuntoutuksen tarpeen arvioimiseksi. Edellä mainittu konsultatiivinen toiminta on tavanomaista työterveyshuollon työterveydenhuoltolakiin perustuvaa ennalta ehkäisevää toimintaa eikä tarkoita, että A:lla olisi 3.1.2017 diagnosoitu psykiatrista sairautta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys A:n tiedonantovelvollisuudesta ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Jos A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, arvioidaan laiminlyönnin vaikutusta vakuutusyhtiön vastuuseen lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta myönnetyn vakuutuksen osalta.  

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n (Henkilövakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin) mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Vakuutussopimuslain 20.3 §:n mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja

Vakuutussopimuslain 22 §:n (Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tiedonantovelvollisuus) mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n (Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti henkilövakuutuksessa) mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Lyhyen työkyvyttömyyden vakuutusta koskevien vakuutusehtojen kohdan 1 (Oikeus korvaukseen) alakohdan 1.1 mukaan, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi työkyvyttömäksi tämän vakuutuksen ollessa voimassa, [vakuutusyhtiö] maksaa päiväkorvausta siltä ajalta, jonka työkyvyttömyys jatkuu yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. 

Arvioitaessa, onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on 5.1.2018 allekirjoittamassaan terveysselvityksessä vastannut kieltävästi kysymykseen siitä, onko hänellä tai onko hänellä ollut hoitoa tai tutkimusta vaativa mielenterveysongelma. Lisäksi hän vastasi kieltävästi kysymykseen siitä, onko hän terveysselvityksessä aikaisemmin käsiteltyjen seikkojen lisäksi viimeisen viiden vuoden aikana ollut hoidettavana muun muassa työterveysasemalla.

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on käynyt työpsykologilla 2.4.2015, 20.5.2015 ja 16.6.2015. Merkinässä 2.4.2015 A:lla kuvataan olleen ahdistusta ja vaikeuksia käsitellä stressiä. Myöhemmin A on saanut stressitekijöiden hallitsemiseen liittyvien syiden vuoksi 3.1.2017 lähetteet työpsykologille ja psykiatrille A:lle laadittiin lähetteet työpsykologille. Hän on käynyt työpsykologilla 18.12.2017 ja 2.1.2018. Käyntejä koskevien merkintöjen mukaan A:n tulosyynä oli se, että kuormitustekijöiden vähentämiseksi ja hallitsemiseksi A tarvitsi työterveyspsykologin tukea ja arviota pitkäkestoisemmasta psykoterapian tarpeesta. 

A:n työpsykologikäyntiensä syynä ovat olleet työterveyshuollon ennaltaehkäisevät toimet, joiden taustalla on ollut normaali mielialanvaihtelu, ei ongelma tai sairaus. Terveysselvityksessä on mielenterveysongelmia koskevan kysymyksen ohella kuitenkin tullut vastata myös siihen, onko hakija ollut viimeisen viiden vuoden aikana ollut hoidettavana muun muassa työterveysasemalla jonkin aikaisemmin terveysselvityksessä käsittelyttämättömän seikan vuoksi. Jos A on terveysselvitystä antaessaan mieltänyt, että puheena olevien käyntien syynä eivät ole olleet mielenterveysongelmat, olisi hänen tullut ilmoittaa käynneistä muuta hoitoa koskevan kysymyksen perusteella.

Edellä todetut seikat huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, kun hän ei ole ilmoittanut kahdesta työpsykologin käyntikertasarjasta. Jälkimmäinen sarjoista oli juuri alkanut ja kesken A:n antaessa terveysselvitystä 5.1.2018. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä, missä tapauksessa vakuutusyhtiön vastuuta arvioidaan vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaisesti. Vakuutuslautakunta huomauttaa, että asiassa ei tältä osin ole ratkaisevaa se, onko A:lla todettu psykiatrista sairautta ennen terveysselvityksen antamista.  Sen sijaan ratkaisevaa on se, mitä A:n on tullut vastata terveysselvityksessä esitettyjen kysymysten perusteella, ja kuinka moitittavana A:n laiminlyöntiä vastaamatta jättämisen osalta voidaan pitää.   

Vakuutussopimuslain 24.2 §:n mukaan, jos vakuutuksenantaja olisi tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin ollessa käsillä myöntänyt vakuutuksen, mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Vakuutuslautakunta pitää uskottavana, että jos A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä käynneistä työpsykologilla, olisi niiden perusteella esiin tulevat seikat vaikuttanut henkilövakuutuksien myöntämiseen. Vakuutusyhtiön mukaan työkyvyttömyysvakuutukset olisi myönnetty mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskevalla rajoitusehdolla. Vakuutuslautakunta pitää vastuuratkaisua arvioidessaan uskottavana, että vakuutusyhtiö ei olisi vakuuttanut A:n kohdalla mielenterveyden häiriöitä tai ongelmia koskevaa työkyvyttömyysriskiä. Näin ollen vakuutusyhtiön vastuu A:n 4.10.2019 alkaneen työkyvyttömyyden osalta määräytyy siten, että vakuutus ei kata alkuperäisten yksilöllisten rajoitusten ohella myöskään mielenterveyden häiriöistä tai ongelmista aiheutuvaa työkyvyttömyyttä.

Kun A:n työkyvyn alenemisen syynä ovat olleet saadun selvityksen perusteella A:n vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajautuvat määrittämättömän masennustila ja astma, ei vakuutusyhtiöllä ole velvollisuutta maksaa päivärahakorvausta.   

Lopputulos

Vakuutusyhtiön ratkaisu on lain mukainen ja tarkasteltavan vakuutussopimuksen mukainen. Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

puheenjohtaja Luukkonen
sihteeri Korkeamäki

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia