Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1952) nosti täyttä 15 litran vesipaljua 6.5.2020, kun käsien ollessa ääriasennossa kurotuksessa oikeasta olkapäästä kuului pieni naksahdus ja tuntui viiltävää kipua. Asiakas täydensi vahinkokuvausta myöhemmin kertomalla, että liikerata paljun nostossa oli rutiininomainen alalauteelta ylälauteelle voimakkaasti oikealle kiertäen. Liikkeen ollessa päätepisteessä oikea tukijalka lipesi ja paino siirtyi sen seurauksena ääriasennossa olevalle oikealle kädelle. Magneettitutkimuksessa 27.5.2020 todettiin kiertäjäkalvosimen repeämä. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 27.5.2020 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta. Yhtiö pitää olkapäässä todettuja löydöksiä sairausperäisinä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas on ensin saanut korvauspäätöksen, jonka mukaan korvausta ei makseta, koska kyseessä on voimanponnistus tai äkillinen liike, joka ei ole tapaturmana korvattava. Asiakkaan täydennettyä vahinkokuvausta yhtiö epäsi korvauksen sillä perusteella, että kyseessä on rappeumaperäinen vaurio. Asiakkaan mukaan päätöksistä ei selviä, onko vakuutusyhtiön lääkäri itse katsonut kuvia vai lukenut papereista. Lisäksi korvauskäsittelijä on vaihtunut useasti.
Asiakas vaatii leikkaus- ja hoitokulujen korvaamista.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa perusteluiden osalta antamiinsa korvauspäätöksiin. Yhtiö toteaa lisäksi, että asiantuntijaortopedin mukaan löydökset eivät ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 6.5.2020 sattuneeseen tapaturmaan. Tapaturman vammaenergia ei ole sellainen, jossa tervekin kudos olisi voinut vaurioitua. Magneettitutkimuksessa todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen (suprapinatus) repeämä on rappeumaperäinen ja myös olkanivelessä on todettu rappeumaperäistä rustomadaltumaa ja solisluu-lapaluunivelessä on myös selvä nivelrikko.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että 6.5.2020 vesipaljua nostaessa oikeasta olkapäästä kuului pieni naksahdus ja tuntui viiltävää kipua oikean tukijalan livetessä. Yleislääkärin vastaanottokäynnin tiedoissa 22.5.2020 mainitaan olkapään kipeytyneen tapahtumassa ja vaivan pahentuneen ajan myötä. Kliinisessä tutkimuksessa oikean olkapään todettiin olevan hieman turvoksissa, kiertoliike oli kivulias, aktiivinen taivutus onnistui 80 asteeseen ja passiivisesti taivutus oli täysi. Magneettitutkimuksessa 28.5.2020 todettiin oikean olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, olkanivelen rustoreunuksen rappeumaa ja ylemmän lapalihaksen kiinnitysalueen repeämä. Ortopedin kontrollissa 4.6.2020 olkanivelen liikkeiden todettiin jäävän alle vaakatason ja loitonnus vastustettuna todettiin heikoksi. Lisäksi todettiin hauiksen pitkän pään toiminta normaaliksi. Jatkohoidoksi määräytyi kiertäjäkalvosinkiinnityksen korjaus.
Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman yhteydessä asiakkaalle on sattunut oikean olkapään venähdys. Karjalaisen mukaan esitetyllä mekanismilla kiertäjäkalvosimen repeämän synty ei ole mahdollinen. Asiakkaalla todettu ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen repeämä johtuu jännerakenteen ennen tapaturmaa kehittyneestä rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen yleistyneeseen nivelrikkokehitykseen liittyen.
Karjalaisen mukaan vahinkotapahtumasta on perusteltua korvata ensikäynti, jonka yhteydessä vahinkomekanismin, oirekuvan kehittymisen ja todetun kliinisen tilan perusteella kiertäjäkalvosinsairauden tilan arvio on ollut luotettavasti tehtävissä yleiseen lääketieteelliseen tietämykseen perustuen.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten vakuutusehtojen (voimassa 1.11.2019 alkaen) kohdan 4 (Tapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 4.1. mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
…
Ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.
Vakuutusehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa 27.5.2020 jälkeisten hoitokulujen, erityisesti olkapään leikkauksen korvaamisesta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää tai tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimen jänteen repeämä voi johtua rappeumasta, tapaturmasta tai näiden yhteisvaikutuksesta. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan ennalta täysin terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tällainen voi olla esimerkiksi kaatuminen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jääminen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. On myös yleisesti tunnettua, että kiertäjäkalvosimen jänteiden iänmukaiseen normaaliin kehitykseen liittyy jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutuessaan jänteen kestävyys heikentyy, minkä vuoksi jänne repeää tapaturmassa tervettä jännettä helpommin. Rappeutunut jänne voi revetä myös täysin ilman siihen kohdistunutta ulkoista tapaturmaa.
FINElle toimitetusta asiakirjaselvityksestä ilmenevien tietojen mukaan asiakas loukkasi oikeaa olkapäätään 6.5.2020 nostaessaan vesipaljua, jolloin oikea jalka lipesi ja paino siirtyi oikealle kädelle. Magneettitutkimuksessa 28.5.2020 todettiin oikean olkanivelen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, olkanivelen rustoreunuksen rappeumaa ja ylemmän lapalihaksen kiinnitysalueen repeämä. FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan tapaturma on aiheuttanut oikean olkapään venähdyksen. Tapaturman jälkeen todettu ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen repeämä johtuu jännerakenteen ennen tapaturmaa kehittyneestä rappeumasta ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta vahinkotapahtumaa edeltävästä hankaumasta.
FINE katsoo käytössään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että vammamekanismi on ollut suhteellisen lievä. Tällainen tapaturma sopii aiheuttamaan lähinnä venähdystasoisen vamman, mutta ei kudoksia rikkovia vammoja, kuten kiertäjäkalvosimen jänteen repeämää. FINE pitää todennäköisenä, että asiakkaan olkapään oireiluun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmaa riippumattomat muutokset. Edellä mainittuun viitaten FINE katsoo, että tapaturman osuus olkapään hoitokuluista on vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona tullut riittävästi korvatuksi. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 27.5.2020 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki