Tapahtumatiedot
Asiakkaalle (s.1997) on sattunut 16.8.2018 työtapaturma, kun sirkkeli leikkasi vasemman sormien kärkiin. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi lääketieteellisten selvitysten perusteella, että 16.8.2018 sattuneesta tapaturmasta ei ole osoitettu jääneen vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokkaa 1 vastaavaa lääketieteellistä haittaa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa vaatien haittakorvausta. Asiakkaan mielestä korvauksen saamisen edellytys täyttyy jo ensimmäisen haittaluokan perusteella. Haittaluokitus 1 sisältää etusormen kärki- ja keskijäsen puutoksen, eli näin ollen amputaation ja vasemman käden yläraajan haittaluokissa ei ensimmäistä astetta alenneta. Vasemman käden otteessa näppäryys on alentunut etusormen pään puuttuessa. Amputoitu sormi on arempi kylmyydelle ja etu- sekä keskisormi ovat herkempiä kosketukselle ja jo pieni töppäisy sormien päähän tuottaa särkyä.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö lisää, että vasemman etusormen kärkijäsen on amputoitunut eli etusormesta puuttuu toimitettujen lääkärinlausuntojen perusteella 1/3. Jos sekä kärki- että keskijäsen olisi etusormesta amputoitunut, tulisi haittaluokaksi 1. Nyt on amputoitunut vain kärkijäsen, joten haittaluokka jää alle korvattavan haittaluokan 1.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakkaalle on sattunut työtapaturma 16.8.2018 vanerinleikkuutyössä sirkkelin leikatessa vasemman käden sormien kärkiä. Asiakas on oikeakätinen. Ensimmäisen lääkärikäyntimerkinnän mukaan vasen etusormi oli käytännössä amputoinut kärkinivelen (DIP) tasosta ja keskisormen kynnen alla oli verenpurkaumaa ja haavaumaa. Luu ei näyttänyt olevan paljaana. Etusormi typistettiin leikkaussaliolosuhteissa ja keskisormen haava ommeltiin. Tilakuvauksen 23.9.2019 mukaan sormessa ei ollut isompia ongelmia. Etusormi palelee lievästi herkemmin ja sormen päät ovat aremmat töksähdyksissä. Etusormen jäljellä olevissa nivelissä on hyvä liike.
Kivioja toteaa, että E-lausunnossa mainitaan korvausta haettavan puuttuvasta etusormesta, mutta asiakirjojen mukaan potilas on menettänyt etusormesta kärkijäsenen, ei koko etusormea. Haittaluokituksen mukaan muitten kuin etusormen ja peukalon osalta sovelletaan 1/3-sääntöä. Etusormen osalta koko sormen menetys olisi haittaluokka 2, vastaavasti etusormen kärki- ja keskijäsenen menetys olisi haittaluokka 1. Nyt kyseessä on etusormen menetys kärkinivelestä, jolloin haittaluokka jää alle yhden.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) kohdan 3.3 mukaan vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.
Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan määrittelyssä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.
Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1649/2009) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.
Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäinen päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen.
Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 %) mukainen korvaus, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy.
Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos
1) tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 2 (10 %), lukuun ottamatta silmien ja sormien vammoja
2) tapaturman silmille tai sormille aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on alle 1 (5 %)
3) pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen (3) vuoden kuluttuatapaturman sattumisesta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt tapaturmasta 16.8.2018 pysyvää haittaa.
FINE toteaa, että pysyvän haitan suuruus määritetään vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 perusteella. Haitta-asteen määritteleminen tapahtuu hoitavan lääkärin antamissa lausunnoissa vamman tilasta annetun kuvauksen perusteella. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilölisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaan vasemman käden etusormen kärkijäsen on amputoitu tapaturman 16.8.2018 seurauksena. Tilakuvauksen 23.9.2019 mukaan asiakkaan etusormi palelee herkemmin ja sormen päät ovat aremmat töksähdyksissä. Etusormen jäljellä olevissa nivelissä liikkeen on todettu olevan hyvä.
Haittaluokka määritetään ensisijaisesti etsimällä haittaluokkataulukosta haittaa aiheuttavaa tilaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Asetuksen 1649/2009 haittaluokituksen kohdan 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) mukaan etusormen kärki- ja keskijäsenen menetys vastaa haittaluokkaa 1.
FINE viittaa sen käyttöön toimitettuun selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei tilakuvaksessa 23.9.2019 ole kuvattu sellaista toiminnallista haittaa, joka yltäisi alimman korvattavan, haittaluokan 1 mukaisen haitan tasolle haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaan. Asiakas on menettänyt etusormen kärkinivelestä, jolloin haittaluokka jää alle yhden. Näin ollen FINE katsoo jäävän osoittamatta, että asiakkaalle olisi jäänyt tapaturman 16.8.2018 seurauksena korvattavaa pysyvää haittaa ja pitää vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki