Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1958) on kaatunut 22.9.2019 metsässä otsalleen ja lyönyt otsansa mättääseen. Noin kahta viikkoa aiemmin asiakas oli pudonnut leikkuupuimurin päältä selälleen. Välittömästi 22.9.2019 tapahtuneen kaatumisen jälkeen kehittyi neliraajaheikkous ja 25.9.2019 tehtiin yliopistollisessa keskussairaalassa kaularangan luudutustoimenpide. Asiakas haki tapaturman jälkeiseltä työkyvyttömyysajalta päivärahaa yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön kannan mukaan vakuutuksesta korvattavat vammat ovat kaularangan venähdys ja ruhje sekä selkäydinruhje. Yhtiö on maksanut työkyvyttömyysajan päivärahaa 31.12.2019 saakka. Yhtiö katsoo, että työkyvyttömyys tämän jälkeen johtuu tapaturmasta riippumattomista sairauksista eli kaularangan kulumamuutoksista sekä selkäytimen pehmentymisestä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas on ennen loukkaantumistaan kyennyt täysipainoisesti muun muassa kaivinkonetyöhön, joka ei nyt suju lainkaan. Lisäksi kotityöt ja pukeutuminen onnistuu vain vaivoin. Kävely epätasaisella pinnalla on vaikeaa. Työkyky ei ole palautunut ennalleen vuodessa ja asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön tulisi maksaa työkyvyttömyyspäivärahaa myös 31.12.2019 jälkeen.
Asiakas on toimittanut 5.2.2021 päivätyn lisäkirjelmän liitteenä 31.7.2020 päivätyn lääkärinlausunnon, jonka mukaan asiakas on työkyvytön omaan työhönsä yläraajojen toimintavajauksen johdosta 31.7.2020 alkaen, 12.12.2019 päivätyn lääkärinlausunnon, jonka mukaan asiakas on työkyvytön 1.1.2020 alkaen, 26.2.2020 päivätyn lääkärinlausunnon, jonka mukaan asiakas on työkyvytön omaan työhönsä yläraajojen toimintavajauksen johdosta ajalla 25.2.2020 – 20.9.2020. Lisäksi asiakas on toimittanut toimintaterapiakertomuksen ajalta 11.11.2019 – 21.1.2020, jossa on arvioitu asiakkaan yläraajojen toimintakykyä sekä 26.1.2021 päivätyn selvityksen työskentelystä kaivinkoneenkuljettajana.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiö toteaa lisäksi, että 25.9.2019 tehdyn kaularangan C IV/V välin leikkauksen (ACDF-leikkaus) tarve on osin johtunut myös asiakkaan kaularangan huonosta kunnosta. Hoidon tarve, oireilu ja työkyvyttömyys 31.12.2019 jälkeen johtuvat tapaturmasta riippumattomasta kaularangan kulmamuutoksista sekä selkäytimen pehmentymisestä (myelomalasia).
Vakuutusyhtiö kertoo lisävastineessaan 31.3.2021 pyytäneensä lääketieteelliset selvitykset liittyen 29.7.2007 sattuneeseen tapaturmaan asiakkaan tilan selvittämiseksi ennen 22.9.2019 sattunutta tapaturmaa. Selvitysten perusteella vakuutusyhtiö ei katsonut, että annettua ratkaisua olisi syytä muuttaa. Asiakirjoista selviää, että asiakkaalla on ollut jo ennen nyt käsillä olevaa tapaturmaa oireita vanhoista ei-korvattavista tekijöistä johtuen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käytettävissä olevaan, asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Kivioja toteaa, että FINEn käyttöön toimitetut lääketieteelliset selvitykset ovat osin puutteelliset.
Kivioja toteaa, että asiakkaalla on tapaturman jälkeen todettu tuore pehmytkudosvamma kaularangan välissä C4/5, mihin on alussa liittynyt laaja neliraajahalvausoireisto. Asiakkaalla on todettu kaularangan rappeuma ja selkäydinkanavan ahtauma sekä selkäytimen pehmentymä. Tämä yhdistelmä on ollut jo aikaisemmin niin merkittävä, että on päädytty kaularangan osajäykistämiseen vuonna 2007 ja nyt 2019 on onnistuneesti hoidettu uuteen kohtaan kehittynyt kaularangan ahtauma. Kaularangan ahtauma on aiheuttanut selkäytimen pehmenemistä ja altistanut vamman yhteydessä syntyneelle neliraajahalvaukselle.
Kiviojan mukaan asiakas ei ole ollut tapaturmavammojen perusteella työkyvytön enää 31.12.2019 jälkeen. Asiakkaalle kaksi viikkoa ennen tapaturmaa tapahtuneella leikkuupuimurin päältä putoamisella ei ole tässä asiassa merkitystä.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmaehtojen (voimassa 1.11.2010 alkaen) kohdan 4 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat ja niihin liittyvät rajoitukset) alakohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturman seurauksia. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta hoidontarvetta ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.
Ehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Selvitysten mukaan asiakas on kaatunut 22.9.2019 metsässä otsalleen ja lyönyt otsansa mättääseen. Noin kahta viikkoa aiemmin asiakas oli pudonnut leikkuupuimurin päältä selälleen. Tapaturman jälkeen asiakkaalla on todettu tuore pehmytkudosvamma kaularangan välissä C4/5, mihin on alussa liittynyt laaja neliraajahalvausoireisto. Lisäksi asiakkaalla on todettu kaularangan rappeuma ja selkäydinkanavan ahtauma sekä selkäytimen pehmentymä. Kaularangan luudutustoimenpide tehtiin 25.9.2019 yliopistollisessa keskussairaalassa. Asiakkaalle on aiemmin vuonna 2007 tehty kaularangan osajäykistämisleikkaus.
FINE toteaa, että työkyvyttömyyden arviointi tehdään käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen pohjalta. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon perusteella asiakkaan työkyvyttömyys 31.12.2019 jälkeen on seurausta jo ennen tapaturmaa todetuista tapaturmasta riippumattomista sairauksista eli kaularangan kulumamuutoksista sekä selkäytimen pehmentymisestä. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä 31.12.2019 jälkeisentyökyvyttömyyden korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Pulkki