Tapahtumatiedot

A (s. 1984) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää hoitokuluturvan tapaturmien ja sairauksien varalta. A on hakenut vakuutuksesta maksusitoumusta napatyrän ja vatsapeitteiden tyrän sekä vatsalihasten erkauman leikkaushoitoon.

Vakuutusyhtiö on viitannut korvauspäätöksessään vakuutusehtoihin, joiden mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata raskaudentilasta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kuluja. Yhtiön kannan mukaan kyseessä on raskaudentilasta aiheutunut vaiva. Vakuutus ei myöskään korvaa ulkomuodon korjaamiseen liittyviä hoitoja. Suunniteltua toimenpidettä ei voida korvata selkäkivun hoitona, koska kyseessä ei ole Käypä hoito -suosituksen mukainen selkäkivun hoidoksi tehtävä toimenpide. Näillä perusteilla A:n korvaushakemus on hylätty.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että suunniteltu leikkaus korvataan sairausvakuutuksesta.

A:lla ei ole näyttötaakkaa raskautta koskevan rajoitusehdon osalta. Napatyrän ja vatsalihasten erkauman liittyminen raskauteen on mahdollista, mutta epävarmaa. Koska tässä tapauksessa raskautta ja sen seurauksia koskee rajoitusehto, on sen osalta näyttötaakka vakuutuksenantajalla, eikä syy-yhteyttä koskeva epävarmuus voi koitua vakuutetun vahingoksi. Lisäksi rajoitusehto koskee vain raskauden komplikaatioita, ei siihen mahdollisesti myöhemmin liittyviä, raskauteen osittain syy-yhteydessä olevia seurauksia. Käypä hoito -suosituksen olemassaolo ei määritä vakuutuksen korvauspiiriä millään tavalla. Ulkonäköä koskeva rajoitusehto ei sovellu A:n diagnoosiin ja hoitoon, sillä kyse on vaikean toiminnallisen oireen aiheuttavan sairauden hoitamisesta sekä tyrään liittyvän riskin ehkäisemisestä.

Komplikaatiot jaetaan yleisesti lääketieteessä varhais- ja myöhäiskomplikaatiohin. Ehdon sanamuoto on ”raskaudentila”, ei pelkkä ”raskaus”. Tässä käytetty tarkentava lisämäärä ”-tila” viittaa aktuaaliseen ja päällä olevaan tilaan, siis komplikaatiohin raskauden aikana, raskauden kestäessä. Sanamuodon perusteella ehdolla on tarkoitettu raskauden aikaisia komplikaatioita. Sellaisesta ei A:n tapauksessa ole kysymys. Raskauden tyypillisiä komplikaatioita ovat esimerkiksi raskausmyrkytys, erilaiset laskimotukokset tai esimerkiksi istukan ennenaikainen irtoaminen. Raskaudentilan komplikaatiot ovat ilmiöitä, jotka liittyvät suoraan ja nimenomaan raskauteen sekä ilmenevät raskauden aikana. Sen sijaan vatsalihasten erkaumaa tavataan myös esimerkiksi graavisti ylipainoisilla ihmisillä, myös miehillä. Se ei sinänsä ole raskaudentilan komplikaatio. Vatsalihaserkauma on lihaskalvojen venymisen seuraus. Lihaskalvojen venyminen raskauden aikana on normaali fysiologinen ilmiö, eikä mikään komplikaatio. Vasta lihaskalvojen jääminen palautumatta raskautta edeltävään tilaan on patologinen ja korjausta tai muuta hoitoa edellyttävä seikka. Palautuminen on hidas prosessi joka riippuu monesta seikasta, esimerkiksi siitä, imettääkö äiti vai ei. Imetyksen aiheuttama hormonin tuotanto edesauttaa palautumista. Palautumatta jääminen voidaan todeta luotettavasti vasta noin 6 - 12 kuukauden kuluttua synnytyksestä. Koska ilmiö on raskauden aikana ja vielä jonkin aikaa sen jälkeen normaali raskauteen liittyvä seuraus, ja tilan muuttuminen tai jääminen patologiseksi ilmenee vasta myöhemmin, se ei voi olla luokiteltavissa raskaudentilan komplikaatioksi.

A katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi evätä korvausta kyseenalaistamalla suunnitellun hoidon asianmukaisuutta sinänsä, lääketieteellisenä hoitometodina. Suunniteltu toimenpide eli abdominoplastia ja vatsanpeitteiden korjaus vatsanpeitteiden aukon sulkemiseksi sekä napa- ja nivustyrien sulkemiseksi edustavat yleisesti hyväksyttyä plastiikkakirurgista hoitoa ja leikkaustekniikkaa. Ne eivät ole kokeellista hoitoa tai vaihtoehtohoitoa, vaan oppikirjalääketiedettä, joka on vertaisarvioitu niin riskien kuin vaikuttavuuden osalta. Korvattavuutta ei voida rajata vain sellaisiin hoitoihin, joista on olemassa Käypä hoito -suositus. Abdominoplastian on todettu merkittävästi helpottavan alaselkäkipuja ja tällaisia potilaita leikataan myös julkisella sektorilla, missä leikkausindikaationa on patologiseen venymään liittyvät kroonistuneet ristiselkäkivut. Kyse ei ole ulkonäköön liittyvästä hoidosta. Ulkonäön hoitamisena ei voida pitää sitä, että toiminnallisen vaivan hoitamisen yhteydessä samalla saadaan ulkonäöllinen etu. Leikkausaiheena on merkittävää kipua sekä toiminnallista haittaa aiheuttava sairaus.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa. Yhtiö katsoo edelleen, että vatsalihasten erkauma sekä napa- ja nivustyrät ovat aiheutuneet raskaudesta. Kyseessä on vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu raskaudentilasta aiheutunut vaiva ja sen hoitokulut. E-lausunnossa 5.11.2019 todetaan, että A:n lapsi on raskausaikana ollut loppuun asti istuma-asennossa eikä laskeutunut ollenkaan. Ylävatsa on jäänyt epänormaalin pullottavaksi ja siinä on tyypillinen erkauma. Yhtiön mukaan asiassa ei ole esitetty lääketieteellistä selvitystä mistään vakuutuksesta korvattavasta sairaudesta. Raskaus ja A:lle tehty sektio voivat lisätä napatyrän ja vatsapeitteiden tyrän sekä vatsalihasten erkauman kehittymistodennäköisyyttä. Kyseiset tilat eivät ole sairauksia.

Vakuutus ei myöskään korvaa ulkomuodon korjaamiseen liittyviä hoitoja. Lisäksi yhtiö viittaa alaselkäkipua koskevaan Käypä hoito -suositukseen, jonka mukaan kroonisen selkäkivun hoidossa voidaan käyttää jaksoittain kipulääkitystä, mutta keskeinen merkitys on potilaan aktiiviseen osallistumiseen ja toimintakyvyn parantamiseen tähtäävällä kuntoutuksella. Suunnitellussa toimenpiteessä ei ole kysymys vakuutusehdoissa tarkoitetusta, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisesta hoidosta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 5.11.2019 ja 20.11.2019.

Plastiikkakirurgin laatiman E-lausunnon 5.11.2019 mukaan A:lla on yksi puolitoistavuotias, sektiolla syntynyt lapsi. Raskausaikana lapsi oli loppuun asti istuma-asennossa eikä laskeutunut ollenkaan. A:n ylävatsa on jäänyt epänormaalin pullottavaksi ja A kuvaa tyypillisen erkauman. A on käynyt äitiysfysioterapiassa puolentoista vuoden ajan ja erkauma on hieman kutistunut, mutta eteneminen on pysähtynyt. Ristiselkä ja SI-nivelten seutu on ollut synnytyksen jälkeen jatkuvasti kipeä: ilmenee polttavaa jomotusta, hetkittäin kipusäteilyä alaraajoihin, tunnetta virtsan valumisesta ulkoreisiä alas ja reisien takapinnalla terävää kipua. Jo kolmesti viimeisen vuoden aikana 3 - 4 kuukauden syklissä A:n selkä on ollut niin kipeä, ettei A ole pystynyt hoitamaan tai kantamaan lastaan, ja on kontannut kotona. Selän vaivat ovat yleensä helpottaneet kovalla treenaamisella ja fysioterapialla, mihin A on tottunut liikunnallisena ihmisenä nuoresta saakka. Nyt siitä ei enää tunnu olevan apua, vaikka A treenaa jatkuvasti ohjatusti. Selkä on koko ajan kipeä, vaikka A tekee itse äärimmilleen kaikkensa. Pitkään seisominen on mahdotonta ja edellyttää koko ajan maksimaalista vatsalihasten supistusta, että vartalo pysyy suorana. Vatsanpeitteissä on pullottavia kurisevia kohtia. Liikuntalajit, jotka edellyttävät hyvää keskivartalon jännitystä ja hallintaa, eivät enää onnistu. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu selkeä laaja patologinen vatsalihasten erkauma ja kaksi tyrää erkauma-alueella. Istumaan nousu selinmakuulta ei ole onnistunut, vaikka A:n vatsalihakset ovat voimakkaat. Lausunnon mukaan tyrien korjaus on joka tapauksessa tarpeellinen toimenpide, ja se kannattaa tehdä niin, että erkauma suljetaan samalla, jolloin hyvin todennäköisesti selkävaivat hoituvat samalla.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla on todettu navassa ja keskivatsalla navan yläpuolella tyrät ja keskivatsan lihaskalvon venyttyminen sekä lihasten erkaantuminen koko vatsan alueella. Karjalainen katsoo, että esitetty korjaustoimenpide vatsanpeitteiden vahvistamiseen on perusteltu ja kuuluu yleisesti vatsaelinkirurgian toimialaan. Vatsanpeitteiden vahvistaminen on tarpeen ja sen jälkeen vartalon lihasten käyttö ryhdin tukemiseksi kohenee. Todetut vatsanpeitteiden muutokset johtuvat raskaudentilan aiheuttamasta pitkäaikaisesta kudosvenytyksestä sekä vatsalihasten raskautta edeltävän ja raskaudenaikaisen kunnon riittämättömyydestä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle suunniteltu napa- ja nivustyrän sekä vatsalihasten erkauman korjaustoimenpide korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovelletaan 1.4.2019 alkaen voimassa olevia vakuutusehtoja.

Sairausvakuutuksen ehtojen kohdan 4.2 (Korvattavat hoitokulut) mukaan hoitokulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä. (…)

Ehtojen kohdan 4.3.1 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata

(…)

• raskaudentilasta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kuluja

(…)

• ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kuluja

(…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Jos tämä tulee näytetyksi ja vakuutuksenantaja haluaa vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, tulee vakuutuksenantajan näyttää rajoitusehdon soveltuminen tapaukseen. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa tulee ensiksi käsiteltäväksi se, onko käsillä vakuutusehtojen mukaan korvattava vakuutustapahtuma eli yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämätön tutkimus tai hoito. Mikäli tämä katsotaan näytetyksi, tulee arvioitavaksi, soveltuvatko vakuutusyhtiön viittaamat rajoitusehdot tapaukseen.

1. Onko kyseessä yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja välttämätön hoito?

Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään tulkinnut henkilövakuutusten ehdoissa olevaa vaatimusta korvattavaksi haetun tutkimuksen ja hoidon yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisuudesta ja välttämättömyydestä siten, että vakuutuksen korvauspiiriin voivat lähtökohtaisesti kuulua vallitsevan hoitokäytännön mukaiset hoidot ja tutkimukset. Arvioitaessa sitä, millaisia toimenpiteitä voidaan pitää vallitsevan hoitokäytännön mukaisina, Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä on pidetty lähtökohtana Käypä hoito -suosituksia. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että korvattavien tutkimusten ja hoitojen piiri tyhjentävästi määrittyisi Käypä hoito -suositusten mukaisesti.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lla on todettu napa- ja nivustyrät ja vatsalihasten erkauma. Oireistoon liittyy selkäkipuja, joihin lihaksia vahvistava harjoittelu ei ole auttanut aiempaan tapaan. A:n lihaksisto on hyvässä kunnossa. Kliinisessä tutkimuksessa 5.11.2019 istumaan nousu selinmakuulta ei hyvästä lihaskunnosta huolimatta ole onnistunut. Ottaen huomioon kuvattu kliininen tila, se, ettei lihaskuntoharjoittelusta ja fysioterapiasta ole esitetyn selvityksen mukaan ollut apua sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle suunniteltu toimenpide on lääketieteellisesti perusteltu ja yleisen hoitokäytännön mukainen. Asiassa tulee siten arvioitavaksi, soveltuvatko vakuutusyhtiön viittaamat rajoitusehdot tapaukseen.

2. Ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvää tutkimusta ja hoitoa sekä raskaudentilaa ja sen komplikaatioita koskevien rajoitusehtojen soveltuvuus

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön yksipuolisesti laatimia rajoitusehtoja tulee tulkita suppeasti. Vakuutusyhtiö on vastuussa ehtojen selkeydestä ja yksiselitteisyydestä. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutusyhtiö on vedonnut kahteen rajoitusehtoon. Vakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvästä tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kuluja eikä raskaudentilasta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvia kuluja.

Vakuutuslautakunta on aiemmin antanut ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvää tutkimusta ja hoitoa koskevaa rajoitusehtoa koskien ratkaisusuosituksen FINE-016113. Tässä ratkaisusuosituksessa lautakunta katsoi, että ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyviä tutkimuksia ja hoitoja koskevaa rajoitusehtoa tulee tulkita siten, etteivät sen piiriin kuulu hoidot, joilla välittömästi pyritään vaikuttamaan vakuutetun sairauden tilaan, vaikka tehtävä tutkimus tai annettava hoito sinänsä vaikuttaisi myös vakuutetun ulkomuotoon tai ulkonäköön. Viitaten edellä lausuttuun Vakuutuslautakunta katsoo, ettei ulkomuotoon tai ulkonäköön liittyvää tutkimusta ja hoitoa koskeva rajoitusehto sovellu A:n tapaukseen.

Vakuutuslautakunta pitää sille esitetyn lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella selvitettynä, että A:lla todetut napa- ja nivustyrä sekä vatsalihasten erkauma ovat aiheutuneet raskauden seurauksena. Lautakunta toteaa, että sanalla komplikaatio tarkoitetaan lääketieteessä alkuperäiseen tautiin tai sen hoitoon liittyvää erillistä tautitilaa tai muuta häiriötä (Kielitoimiston sanakirja, 3. painos 2012). Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lla todettuja tyriä ja vatsalihasten erkaumaa on pidettävä vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettuina raskaudentilan komplikaatioina. Näin ollen A:lle suunniteltu, sinänsä perusteltu leikkaustoimenpide kuuluu vakuutuksen rajoitusehdon piiriin eikä se tule korvattavaksi sairausvakuutuksesta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov