Haku

FINE-032746

Tulosta

Asianumero: FINE-032746 (2021)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 02.03.2021

Lapsen sairaus- ja tapaturmavakuutus. Oliko asiakkaalle aiheutunut tapaturman seurauksena pysyvä haitta? Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Syy-yhteys. Selän välilevyn vaurio.

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1999) loukkasi selkänsä pituushyppykilpailuissa 29.8.2015. Tapaturma sattui hypyn alastulon yhteydessä asiakkaan laskeutuessa kovalle alustalle.

Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta sairaus- ja tapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö katsoi 8.4.2020 antamassaan korvauspäätöksessä, että asiakkaalle on voinut aiheutua hypyn alastulon yhteydessä selän venähdysvamma. Hänelle ei ole sen sijaan aiheutunut tapaturman seurauksena vakuutusehtojen mukaista korvattavaa pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutukseen sovellettaviin vakuutusehtoihin ja totesi, että haittakorvauksen suorittaminen edellyttää, että haitta on nimenomaan tapaturmasta aiheutuva. Asiakkaan tapauksessa mahdollinen haitta johtuu tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä eikä korvausta pysyvästä haitasta voida siten suorittaa.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut muutosta asiassa. Yhtiö katsoi edelleen, että asiakkaalle ei ole aiheutunut 29.8.2015 sattuneen tapaturman seurauksena pysyvää haittaa. Selän myöhempi oireilu ja mahdollinen pysyvä haitta johtuvat lannerangan välilevynpullistumasta sekä välilevytyrästä. Kyse on tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas viittaa hoitavien lääkäreiden arvioihin haitan laadusta ja vaatii, että vakuutusyhtiö maksaa hänelle vakuutusehtojen mukaisen pysyvän haitan kertakorvauksen. Asiakkaan mukaan hän on selän oireilun vuoksi työkyvytön. Sairausloma on jatkunut yhtäjaksoisesti jo yli vuoden eikä hän luultavasti kykene enää ammatillisiin töihin.

Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että sen ratkaisu on oikea sekä vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen. Asiakkaan FINElle osoittamassa valituksessa ei ole esitetty mitään sellaista uutta tietoa, minkä perusteella ratkaisua olisi muutettava. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakas loukkasi 29.8.2015 pituushypyn alastulossa nilkan ja selän. Selkä alkoi myöhemmin kipeytyä. 5.8.2016 fysiatrin arviossa liikkuminen sujui ontumatta. Selän taivutus onnistui eteenpäin kivuttomasti, mutta ojennuksessa kipua ilmeni vasemmalla alaselässä. Myös kallistus aiheutti oiretta. Tunnustellen ilmeni arkuutta 5.lannenikaman ja 1. ristinikaman tasolla vasemmalla rangan vieressä. Jatkoselvitykseksi ohjelmoitiin magneettitutkimus, jossa ei 15.8.2016 todettu poikkeavaa.

Asiakas hakeutui vasemmanpuoleisen alaselän aristuksen vuoksi uudestaan lääkäriin 4.10.2017. Selän ojennus aiheutti pistävää kipua. Kliinisesti alaraajatoiminnot todettiin normaaleiksi eikä asiakkaalla todettu hermojuurikireyttä. 13.11.2017 saman fysiatrin kontrollissa todettiin kierroissa ja painnannassa aristusta alimmassa lannenikamavälissä. Alaraajatoiminnot olivat normaalit. Asiakkaalle tehtiin 9.1.2017 lannerangan magneettitutkimus, jossa todettiin alimman lannenikamavälilevyn rappeumaa. Selkäoireiston jatkohoidoksi määräytyi kortisonipuuduteseospistos kyseisen lannenikamavälin takaosan pikkuniveliin. 17.11.2017 hermoratatutkimuksessa todettiin lievää vasemman alaraajan pitkäaikaisen 5. lannehermojuuren ärsytystilan löydöstä ja 31.1.2018 saman fysiatrin vastaanottokäynnillä hoidoksi määräytyi vastaava lääkeainepistos kyseisiin kohtiin.

Asiakas hakeutui vasenvoittoisen polvitasoon leviävän selän kivun vuoksi lääkäriin jälleen 3.5.2018. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemmalla hermojuurikireyttä, minkä lisäksi nostovoiman todettiin alentuneen. Uudessa magneettitutkimuksessa todettiin hermojuurta painava välilevyn pullistuma/välilevytyrä, joka hoidettiin 9.7.2018 operatiivisesti. 1.4.2019 saman fysiatrin arviossa selän mainitaan toipuneen normaalisti. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemmalla hermojuurikireyttä. Tilan selvittämiseksi tehtiin 9.4.2019 magneettitutkimus, jossa todettiin kyseisen välilevyn syykehän halkeamista. Kontrollissa 15.5.2019 todettiin hermojuurikireyttä ja tunnonalenamaa. Lisäksi vasemmalla isovarpaan nostovoima todettiin heikentyneeksi. 22.5.2019 tehtiin uusi magneettitutkimus, jossa todettiin alimman lannenikamavälilevyn tyrä. Asiakkaan tilaa arvioi aiemman välilevytyräleikkauksen suorittanut neurokirurgi, joka antoi lähetteen julkiselle sektorille nikamavälilevyn proteesileikkausarviota varten. 11.11.2019 vasemmalla todettiin hermojuurikireyttä ja isovarpaan nostovoiman heikkoutta sekä tunnonalenemaa kyseisen hermojuuren alueella. Magneettitutkimuksessa 25.11.2019 todettiin alimman lannenikamavälilevyn seinämän repeämää ja vasenvoittoisena välilevyn pullistuma. Jatkohoitoa varten tehtiin lähete aiemmin operoineen neurokirurgin uuteen arvioon.

Karjalainen toteaa, että tapaturman jälkeiset alkuvaiheen hoitotiedot eivät ole olleet hänen nähtävänään. Esitetyllä vammamekanismilla lannerangan rakenteiden, välilevyn vaurion, synty ei kuitenkaan ole mahdollinen. Alaselän kipuoireiston taustalla on asiakkaalla todettu alimman lannenikamavälilevyn rappeuma. 29.8.2015 sattuneessa tapaturmassa aiheutuneesta selän venähdyksestä ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Sopimusehdot

Vakuutuskaudella 1.5.2015 - 30.4.2016 sattuneisiin vakuutustapahtumiin sovelletaan 1.1.2014 alkaen voimassa olevia [lapsen sairaus- ja tapaturmavakuutuksen] vakuutusehtoja.

Vakuutusehtojen kohdan 2 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja rajoitukset korvattavuuteen) mukaan vakuutuksen tarkoituksena on [vakuutusehtojen] mukaisesti korvata sovitun vakuutusturvan laajuudessa vakuutustapahtumasta aiheutuvia kuluja.

[Lapsen sairaus- ja tapaturmavakuutuksesta] korvataan vakuutuksen voimassa ollessa aiheutuneita sairauden hoitokuluja, tapahtuneita tapaturmia ja muita ehdoissa erikseen mainittuja vammoja.

Kohdan 2.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Kohdan 3 (Korvaukset) mukaan [lapsen sairaus- ja tapaturmavakuutuksen] perusteella korvataan
- sairastumisen ja tapaturman hoitokuluja
- haittakorvaus tapaturman aiheuttamasta haitasta
​​​​​​​- kuolemantapauskorvaus tapaturman aiheuttamasta kuolemasta. (…)

Kohdan 3.2 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. (…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen maksamaan asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta.

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3 mukaan asiakkaan sairaus- ja tapaturmavakuutuksen perusteella korvataan haittakorvaus tapaturman aiheuttamasta haitasta. Kohdan 3.2 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu korvattavasta tapaturmasta.

Haittakorvauksen saaminen toisin sanoen edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan ja haittaa aiheuttavan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle sattui 29.8.2015 vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, kun hän pituushypystä kovalle alustalle alas tullessaan loukkasi selkänsä ja jalkansa. Selkä alkoi myöhemmin oireilla voimakkaammin ja asiakas hakeutui sen johdosta lääkäriin kesällä 2016. Lannerangan magneettitutkimuksessa 9.1.2017 todettiin alimman lannenikamavälilevyn rappeumaa. Kesällä 2018 suoritetussa uudessa magneettitutkimuksessa todettiin hermojuurta painava välilevyn pullistuma/välilevytyrä, joka hoidettiin 9.7.2018 operatiivisesti. Magneettitutkimuksessa 9.4.2019 todettiin kyseisen välilevyn syykehän halkeamista ja 25.11.2019 alimman lannenikamavälilevyn seinämän repeämää ja vasenvoittoisena välilevyn pullistuma.

FINE toteaa, että yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan selän välilevyn vaurio voi johtua tapaturmasta, tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä syistä tai näiden yhteisvaikutuksesta. Sairausperäisissä tapauksissa löydösten taustalla voi olla esimerkiksi erilaisia rakenteellisia, perinnöllisiä ja rasitukseen liittyviä tekijöitä. Sairausperäiset muutokset voivat olla oireettomia ja tulla esiin pahennuttuaan esimerkiksi lievemmän tapaturman vaikutuksesta.

Jotta välilevyvaurio voisi syntyä yksinomaan tapaturman seurauksena, on tapaturman oltava vammamekanismiltaan erityisen voimakasenerginen. Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että traumaattinen välilevyn vaurio voi syntyä esimerkiksi liikenneonnettomuuden tai korkealta putoamisen seurauksena (VKL 596/13 ja VKL 659/15). Koska traumaperäiset välilevyvauriot syntyvät korkeaenergisten vahinkotapahtumien seurauksena, todetaan tällaisten vammojen yhteydessä usein myös laajempia rakenteiden vaurioita. Tyypillisiä tapaturmaperäisen välilevyvaurion yhteydessä todettavia muita vammoja ovat nikamamurtumat ja nikamien sijoiltaanmenovammat.

Jos välilevy vaurioituu tapaturman seurauksena, aiheutuu siitä välittömästi kova kipu. Tällainen kipu ei rajoitu välttämättä selkään, vaan ulottuu usein myös raajoihin. Kuvattuun tilaan liittyy myös selän toiminnan voimakasasteinen alentuminen. Tapaturmaperäinen välilevyvaurio johtaakin välittömään hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakas satutti selkänsä, kun hän tuli pituushypystä alas kovalle alustalle. FINE viittaa edellä mainittuun sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että kuvattu vahinkotapahtuma ei ole ollut niin korkeaenerginen tai laadultaan sen tyyppinen, että se olisi voinut aiheuttaa asiakkaalla todetun välilevyvaurion ilman tapaturmasta riippumattomien muutosten myötävaikutusta. FINE pitää siten todennäköisenä, että selän välilevyvaurion syntymiseen ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät. Tätä näkemystä puoltavat myös magneettitutkimuksissa todetut alimman lannenikamavälilevyn rappeumalöydökset, jotka ovat tyypillisiä sairausperäisiä muutoksia. Magneettitutkimuksissa ei myöskään todettu tapaturmaiseen vammaan viittaavia rakenteiden vaurioita.

Vakuutussopimuksen perusteella vakuutusyhtiö on velvollinen suorittamaan korvauksen pysyvästä haitasta ainoastaan siinä tapauksessa, että haitta on tapaturman aiheuttama. Vakuutusehdoissa mainitaan lisäksi nimenomaisesti, että haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu korvattavasta tapaturmasta. Asiakkaan tapauksessa lanneselän oireiston käynnistymisen ja pitkittymisen taustalla on todennäköisesti magneettitutkimuksissa todettu alimman lannenikamavälilevyn rappeuma. Kyse on sairausperäisestä tilasta eikä siitä mahdollisesti aiheutuva pysyvä haitta ole siten asiakkaan vakuutuksen perusteella korvattavaa.

Koska asiakkaalle ei ole todettu aiheutuneen tapaturman seurauksena pysyvää haittaa, FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia