Uppgifter om händelseförloppet
Kunden (f. 1974) svimmade av okänd orsak i ett köpcentrum 27.12.2019. I det sammanhanget slog han huvudet i stengolvet, var medvetslös ett tag och kräktes. Han slog huvudet, nacken och skuldrorna, och glasögonen gick sönder. Före olycksfallet hade han gett blod. Hos kunden konstaterades spänningar i nacke och skuldror samt hjärnskakning. Kunden ansåg att också det ljumskbråck som konstaterades senare hade orsakats av olycksfallet. Ersättning för undersöknings- och vårdkostnaderna samt för de trasiga glasögonen söktes från kundens privata olycksfallsförsäkring.
Försäkringsbolaget ersatte vårdkostnader fram till 7.2.2020. Bolaget ansåg att kunden till följd av olycksfallet hade drabbats av hjärnskakning och nackförsträckning. Bolaget ansåg att de långdragna nacksymtomen och ljumskbråcket var sjukdomsrelaterade. Avgörandet ändrades inte vid bolagets interna förfarande för sökande av ändring. Längre fram, 23.10.2020, betalade bolaget till kunden i enlighet med försäkringsvillkoren 500 euro i ersättning för glasögonen som hade gått sönder vid olycksfallet.
Kundens yrkanden och försäkringsbolagets ståndpunkt
Kunden yrkar på att vårdkostnaderna efter 7.2.2020 ersätts. I synnerhet handlar det om att ersätta fysioterapi och ljumskbråckoperationen. Enligt ytterligare skrivelser bör ersättning betalas för fortsatta kostnader för fysioterapi, kostnader för ljumskbråckoperation, tid på sjukhus, undersöknings- och laboratoriekostnader, värkmediciner, taxikostnader samt sveda och värk. Alla kostnader beror på olyckan 27.12.2019, inte på någon underliggande sjukdom.
Försäkringsbolaget konstaterar i sitt bemötande att kunden har råkat ut för ett olycksfall som ersätts från försäkringen. Det ska finnas ett orsakssamband mellan olycksfallet och den skada som ersättningsanspråket grundar sig på. Efter 7.2.2020 beror det långdragna vårdbehovet inte längre på olycksfallet, utan det är fråga om vårdkostnader för sådana sjukdomar som inte har något samband med olycksfallet. I den privata olycksfallsförsäkringen ingår inget skydd som ersätter sveda och värk.
Sakkunnigutlåtande
FINE har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av Aarne Kivioja, som är specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi. Kivioja hänvisar i sitt utlåtande till uppgifterna om händelseförloppet och till de medicinska utredningar som getts in till FINE och konstaterar att enligt en anteckning från det första vårdbesöket svimmade kunden 27.12.2019 i ett köpcentrum och slog huvudet, nacken och skuldrorna. På grund av huvudskadan var han under observation på sjukhus fram till 30.12.2019. Som fortsatt behandling för nack- och skulderbesvären ordinerades fysioterapi.
Kivioja konstaterar att i de tillgängliga handlingarna nämns ljumskbråck första gången i samband med vårdbesöket 15.6.2020. Utlåtandet om en ultraljuds-undersökning och operationsremissen saknas i handlingarna. Enligt operationsberättelsen hade kunden haft ont i högra ljumsken i ungefär ett år, och den opererades 21.8.2020. Enligt beskrivningen av händelseförloppet sjönk Haarus till golvet. I den situationen slog han nacken, men ljumskbråcket kan inte ha orsakats av att han sjönk till golvet. Enligt Kivioja är ljumskbråck nästan uteslutande en sjukdomsrelaterad sjukdomsförändring som har att göra med svaghet i vävnaderna, så även i det här fallet.
Kivioja anser att hjärnskakning och nackförsträckning uppkom vid olycksfallet. En skada av typen nackförsträckning läks inom 6–8 veckor. Med anledning av olycksfallet är det motiverat att ersätta undersökningarna, vården och fysioterapin fram till 7.2.2020. Efter det har symtomen orsakats av spänd nacke (tension neck), som är ett sjukdomsrelaterat tillstånd i nack- och skulderregionen.
Avtalsvillkor
Enligt det 16.12.2018 daterade försäkringsbrevet omfattar kundens privata olycksfallsförsäkring skydd i form av ersättning för vårdkostnader och bestående men vid olycksfall samt ersättning för dödsfall genom olycksfall.
Enligt punkt 4.1 (Olycksfall) i de tillämpliga försäkringsvillkoren är ett olycksfall en plötslig händelse som sker utan den försäkrades förskyllan, beror på en yttre orsak och orsakar den försäkrade kroppsskada. (…) Enligt begränsningsvillkoret i punkt 4.2.2 ersätts som olycksfall inte diskbråck, bråck i magen eller ljumsken, ruptur i akillessena och inte heller upprepade urledvridningar om inte skadan orsakats av ett olycksfall i vilket även friska vävnader skulle skadas.
Enligt punkt 4.2.3 (Inverkan av sjukdom, lyte, skada eller degeneration som inte beror på olycksfall) i försäkringsvillkoren ersätts inte en sjukdom, ett lyte, en skada eller en degeneration i stöd- och rörelseorganen som är oberoende av olycksfallet, även om de skulle ha varit symptomfria före olycksfallet. Om dessa faktorer, som inte beror på olycksfallet, väsentligt har bidragit till uppkomsten av skada till följd av olycksfall eller till att dess läkning fördröjts, betalas vårdkostnader, dagersättning och menersättning bara till den del som vården, arbetsoförmågan eller menet på basis av den medicinska kunskapen kan anses ha orsakats av det ersättningsbara olycksfallet.
Beslutsrekommendation
Tvisten i ärendet gäller ersättningen för vårdkostnader som uppkommit efter 7.2.2020. Kunden har dessutom yrkat på ersättning för sveda och värk.
En förutsättning för att ersättning för vårdkostnader ska betalas från en privat olycksfallsförsäkring är att det finns ett orsakssamband mellan vårdbehovet och det olycksfall som har inträffat. Konstaterandet av orsakssambandet grundar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsrön om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om det sätt på vilket olycksfallet inträffade, skademekanismens energi och den konstaterade skadans art. När orsakssambandet bedöms ägnas uppmärksamhet framför allt åt hur pass väl de konstaterade skadornas och symtomens art passar in på den beskrivna olycksfallsmekanismen. Av hävd anses ett orsakssamband mellan en kroppsskada och ett olycksfall förekomma när den beskrivna olycksfallsmekanismen till sin energi varit sådan att den, enligt medicinsk kunskap, kan orsaka en kroppsskada av det slag som konstaterats. Enbart ett tidsmässigt samband, alltså att symtom har uppenbarat sig efter det skadefall som beskrivits, räcker inte i sig som bevis för ett orsakssamband mellan skade-fallet och kroppsskadan.
Kunden råkade ut för ett olycksfall som avses i försäkringsvillkoren, när han 27.12.2019 av okänd orsak svimmade och slog huvudet i stengolvet. Han skadade huvudet, nacken och skuldrorna. Hos kunden konstaterades hjärnskakning och nackförsträckning, och på grund av huvudskadan var han intagen på sjukhus i tre dygn för observation. Enligt en patientjournalstext 7.1.2020 konstaterades hos kundens spänd nacke (tension neck). Kunden var muskelspänd på båda sidor av överkroppen, rörligheten var normal och ingen smärtstrålning till händerna konstaterades. I en lägesrapport som fysioterapeuten daterat 12.3.2020 konstaterades att musklerna i skulderregionen ännu var något spända.
FINE hänvisar till de tillgängliga medicinska utredningarna och det inhämtade sakkunnigutlåtandet. Enligt sakkunnigläkarens utlåtande uppkom i samband med skadefallet en hjärnskakning, och i nacken uppkom en försträcknings- och belastningsskada. Enligt sedvanlig ersättningspraxis läker de här skadorna inom några veckor. I samband med skadefallet har det inte konstaterats några sådana av olycksfallet orsakade skador på muskel-, sen- eller ledstrukturer eller på mjukvävnad i skuldran som skulle förklara varför symtomen i nack- och skulder- regionen dragit ut på tiden. Enligt FINE:s uppfattning är de långdragna symtomen en följd av sjukdomsrelaterad spändhet i nacken, dvs. tension neck-syndrom. FINE anser att försäkringsbolagets beslut är förenligt med försäkringsvillkoren till den del kostnaderna för behandling av nacken efter 7.2.2020 inte ersätts. FINE rekommenderar därför ingen ändring i fråga om detta.
Ljumskbråck nämns första gången i anteckningarna från vårdbesöket 15.6.2020. Enligt operationsberättelsen hade kunden haft ont i högra ljumsken i ungefär ett år, och den opererades 21.8.2020. FINE konstaterar att ljumskbråck beror på att bukhinnan buktar ut genom bukväggen. Mest bråck finns det i ljumsktrakten. Det beror på att bukbetäckningarna där ställvis är svagare än på andra ställen. I typiska fall framträder bråck i samband med ansträngning, men den egentliga orsaken till bråck är inte en kraftansträngning utan svaghet i bukbetäckningarna. Med beaktande av det här och av att det i sakkunnigläkarens utlåtande sägs att ljumskbråck nästan uteslutande är en sjukdomsrelaterad sjukdomsförändring som har att göra med svaghet i vävnaderna och att det att kunden sjunkit till golvet inte kan ha orsakat ljumskbråck, anser FINE att försäkringsbolagets beslut är förenligt med försäkringsvillkoren till den del ljumskbråcket inte ersätts.
Kunden har dessutom yrkat på ersättning för sveda och värk. FINE konstaterar att kundens försäkring inte omfattar ersättning för sveda och värk.
Slutresultat
FINE rekommenderar inte en ändring i ärendet.
FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen
Sektionschef Laine
Föredragande Aarre