Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1974) oli 7.3.2020 maastossa juoksemassa. Hän liukastui ja kaatui loukaten vasemman takareitensä. Asiakas haki korvausta takareiden tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 12.3.2020 suoritettuun magneettitutkimukseen ja sen kuulemiskäyntiin saakka. 27.5.2020 antamallaan korvauspäätöksellä vakuutusyhtiö ilmoitti, että myöhemmät vasemman takareiden tutkimus- ja hoitokulut, suunniteltu leikkaus mukaan lukien, eivät ole vakuutuksen perusteella korvattavia. Perusteluiden osalta vakuutusyhtiö viittasi magneettitutkimuslöydöksiin ja totesi, että vasemman reiden vamma ei ole seurausta 7.3.2020 sattuneesta tapaturmasta. Kyse on sairausperäisestä oireilusta, mikä todennäköisesti liittyy aikaisemman, vuonna 2017 suoritetun leikkauksen jälkitilaan. Koska vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, eivät vasemman takareiden leikkauksesta tai muusta myöhemmästä tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kulut ole vakuutuksesta korvattavia.
Asiakkaalle oli vuonna 2017 sattunut toinen tapaturma, jossa hän oli loukannut oikean takareitensä. Oikean reiden tutkimusten yhteydessä havaittiin tuolloin repeämä myös vasemmassa takareidessä. Sekä oikea että vasen takareisi leikattiin ja vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan yksityistapaturmavakuutuksesta kummankin reiden hoitokuluja leikkaukset mukaan lukien. Vakuutusyhtiö antoi asiassa myös toisen, vuoden 2017 vahinkoa koskevan korvauspäätöksen. Sen mukaan vasemman reiden uudesta leikkauksesta aiheutuvia kuluja ei voida korvata myöskään vanhan, 20.4.2017 sattuneen tapaturman hoitokuluina, sillä asiakkaalla magneettitutkimuksessa 12.3.2020 todetut löydökset eivät johdu aikaisemmastakaan tapaturmasta, vaan ovat sairausperäisiä. Lisäksi vakuutusyhtiö totesi, että asiakkaan vasemman reiden hoitokuluja oli maksettu vuoden 2017 tapaturman yhteydessä virheellisesti, sillä löydökset eivät silloinkaan olleet 20.4.2017 tapaturmasta johtuvia, vaan kyseessä on ollut sairausperäinen sattumalöydös.
Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin ei suosittanut korvauspäätöksiä muutettavaksi. Asiakkaan muutoksenhakupyynnön johdosta antamassaan ratkaisussa yhtiö katsoi edelleen, että asiakkaan vasemmassa reidessä ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä. Suunniteltua leikkaustoimenpidettä tai muita myöhempiä tutkimus- ja hoitokuluja ei siten voida korvata tapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiön mukaan 7.3.2020 sattunut tapaturma on ollut suhteellisen vähäenerginen eikä se olisi yksistään aiheuttanut kuvattua vammaa. Asiakkaan tapauksessa rappeumaperäiset syyt ja aiempi jänteen kiinnitysleikkaus ovat haurastuttaneet jännettä ja jännekiinnitystä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakkaan valitus ja lisäkirjelmät
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että vasemman reiden hoidontarve johtuu 7.3.2020 sattuneesta tapaturmasta. Leikkauksesta sekä muusta myöhemmästä tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuvat kulut tulee siten korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön näkemys vamman sairausperäisyydestä ei ole perusteltu, sillä vakuutusyhtiö on asian lääketieteellisen arvion osalta viitannut ainoastaan oman asiantuntijalääkärinsä näkemykseen asiassa. Vakuutusyhtiön olisi tullut konsultoida hoitanutta, leikkauksen suorittanutta lääkäriä, joka on henkilökohtaisesti nähnyt vamman laadun. Leikanneen lääkärin näkemyksen mukaan leikkauksella hoidettu vamma on tapaturmaperäinen.
Asiakas on esittänyt tyytymättömyytensä myös siihen, että korvauskäsittely on ollut hidasta. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön olisi tullut ilmoittaa kielteisestä korvauspäätöksestä nopeammin.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas on toimittanut asiassa lisäkirjelmän ja sen liitteenä kuntotesti- ja suunnistuskilpailutuloksia vuosilta 2015 - 2019. Tulokset osoittavat asiakkaan mukaan, että hänen fyysinen suorituskykynsä on ollut erinomainen ennen 7.3.2020 sattunutta tapaturmaa. Tulokset eivät olisi olleet mahdollisia, jos takareiden jänteet olisivat olleet sairauden vuoksi repeytyneinä tai jos hänellä olisi ollut rakenteiden rappeumaa, kuten vakuutusyhtiö väittää. Tulokset myös osoittavat, että vuonna 2017 suoritettu toimenpide oli onnistunut ja jalka oli sen jälkeen täysin terve.
Asiakas on toimittanut lisäselvityksenä myös tapaturman jälkeen 5.5.2020 kuntosalilla kuvatun videon, josta ilmenee hänen mukaansa vasemman takareiden voimattomuus. Asiakas ei pystynyt tuolloin liikuttamaan edes tyhjiä painoja. Ottaen huomioon tapaturmaa edeltävät kuntotesti- ja suunnistuskilpailutulokset sekä videolta ilmenevän tapaturman jälkeisen takareiden tilan, on asiakkaan mukaan selvää, että takareiden vamma ja siihen liittyvä oireisto ovat seurausta 7.3.2020 sattuneesta tapaturmasta. Vasemman takareiden jänteiden repeäminen aiheutui metsässä juostessa tapahtuneessa liukastumisessa ja kaatumisessa. Kyseessä on tapaturmaiselle hamstring-repeämälle tyypillinen vammamekanismi.
Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa yksityistapaturmavakuutuksen perusteella vasemman takareiden hoitokulut kokonaisuudessaan ja mahdollisine viivästyskorkoineen.
Vakuutusyhtiön vastaus ja lisäkirjelmä
Vakuutusyhtiö kiistää asiakkaan vaatimukset. Perustelujen osalta vakuutusyhtiö viittaa asiassa aikaisemmin lausumaansa. Vasemman reiden hoidontarpeen ei ole todettu olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä 7.3.2021 sattuneeseen tapaturmaan. Selvittelyssä on ilmennyt, että vasemman reiden löydökset eivät myöskään vuonna 2017 ole olleet tapaturmaisia. Syy-yhteyden puuttuessa ja muut aikaisemmin esittämänsä perusteet huomioon ottaen vakuutusyhtiö katsoo, ettei se ole vakuutussopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan asiakkaalle riidanalaisia tutkimus- ja hoitokuluja.
Siltä osin kuin asiakas on lisäkirjelmässään vedonnut tapaturmaa edeltäviin kuntotesti- ja suunnistuskilpailutuloksiin vakuutusyhtiö toteaa, että lausunnonpyytäjän runsas urheiluharrastus voi olla osaltaan selittämässä jänteiden rappeumaa. Jänteiden rappeutuminen ei myöskään korreloidu varsinaisesti fyysiseen hapenottokykyyn tai juoksu- tai suunnistussuorituksiin.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Ortopedin vastaanotolla 27.4.2017 molempien takareisien lihastoimintojen on kuvattu onnistuvan. Oikealla vastustetussa polven taivutuksessa on ollut selkeää kipua ja heikkoutta. Myös lonkan ojennukseen on liittynyt kipua. Vasemmalla liike on ollut kivuton, mutta jonkin verran heikkoutta on havaittu. Magneettitutkimuksessa 27.4.2017 todettiin oikealla takareiden lihasten jänteet ohentuneiksi aivan istuinkyhmyn tuntumassa ja niiden sekä istuinkyhmyn välissä ohut nestevaippa. Jänteiden vetäytymistä ei havaittu. Vasemmalla takareiden jänteet olivat lähes täysin irti istuinkyhmystä ja nestettä oli oikeaa runsaammin jänteiden ja luun välissä. Jänteet eivät kuitenkaan olleet kokonaan irti. Takareisien lihaksissa ja jänteissä ei tullut esille merkittävää vauriota.
11.5.2017 oikean takareiden tilassa ei todettu kohentumista. Hoidoksi määräytyi leikkaus. 30.5.2017 suoritetussa toimenpiteessä ortopedi totesi jännekiinnityksessä ohuen ehjän kannaksen ja suoritti verestetyllä kiinnitysalueelle irronneiden jänteiden kiinnityksen ankkuriompelein. Kontrolleissa paranemisen todettiin edenneen. 23.8.2017 soittoajalla oikean takareiden on mainittu tuntuneen hyvältä ja asiakas on kertonut aloittaneensa kevyen juoksemisen. Soittoajalla 22.9.2017 päädyttiin tekemään vastaava toimenpide vasemmalle. 12.12.2017 suoritetussa toimenpiteessä ortopedi totesi vasemmalla oikeaa vastaavan tilan; jännekiinnityksessä ohut ehjä kannas jäljellä ja irronneiden jänteiden kiinnitys vastaavasti ankkuriompelein. Toimenpiteen jälkeen kuntoutuminen sujui vastaavasti kuin aikaisemmin vasemman jalan kohdalla.
Asiakkaalle sattui 7.3.2020 maastossa juostessa tapaturma, jossa hän liukastumisen seurauksena kaatui jalan päälle ja loukkasi takareitensä. Karjalainen toteaa, että tapaturman jälkeiset alkuvaiheen hoitotiedot eivät ole olleet hänen nähtävissään. Magneettitutkimuksessa 12.3.2020 todettiin vasemmalla takareiden lihaskiinnityksen osittainen vaurio. Säikeiden vetäytymistä ei havaittu. 15.5.2020 ortopedin arviossa takareiden lihastoiminnon on todettu onnistuvan. Vastustettu polven taivutus oli sen sijaan heikko ja siihen liittyi aristusta. Ortopedi esitti leikkaushoitoa tehtäväksi. 9.6.2020 suoritetussa toimenpiteessä ortopedi totesi takareiden lihaskiinnityksen liki täyden irtoamisen ja suoritti uuden kiinnityksen.
Karjalainen katsoo, että asiakkaalla magneettitutkimuksessa 12.3.2020 todettu vasemman takareiden lihaskiinnityksen irtauma johtuu rakenteiden rappeumasta. Kyseessä on sairausperäinen tila, joka todettiin ensimmäisen kerran jo 27.4.2017 tehdyssä takareisien magneettitutkimuksessa. Vasemman takareiden lihaskiinnityksen uusi korjaustoimenpide ei ollut tapaturmaisten venähdysvammojen hoitona perusteltu.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vakuutusehdot
Vakuutuskaudella 2.12.2016 - 1.12.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2016 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Vakuutusehtojen kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)
Vakuutuskaudella 2.12.2019 - 1.12.2020 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Vakuutusehtojen kohta 4.4 vastaa sanamuodoltaan ja sisällöltään yllä mainittua, 1.1.2016 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohtaa 4.4.
Lainsäädäntö
Vakuutussopimuslain 70.1 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot.
Saman lainkohdan 3 momentin mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö yksityistapaturmavakuutusta koskevan sopimuksen perusteella velvollinen korvaamaan asiakkaan vasemman takareiden tutkimus- ja hoitokuluja magneettitutkimuksen 12.3.2020 ja siihen liittyvän kuulemiskäynnin jälkeiseltä ajalta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Yllä kuvattua syy-yhteysvaatimusta ilmentää asiakkaan vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohta 4.4. Kyseisen rajoitusehdon mukaan vakuutuksen perusteella ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Korvausta ei makseta myöskään siltä osin kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalla todettiin vasemman takareiden lihaskiinnityksen irtauma ensimmäisen kerran huhtikuussa 2017. Vaurio korjattiin kertaalleen leikkauksella 12.12.2017, minkä jälkeen asiakas pystyi mm. urheilemaan normaalisti. Asiakkaalle sattui 7.3.2020 uusi tapaturma, kun hän liukastui metsässä juostessaan ja kaatui loukaten vasemman takareitensä. Tapaturman jälkeen 12.3.2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin vasemman takareiden lihaskiinnityksen osittainen vaurio, muttei säikeiden vetäytymistä.
FINE toteaa, että asiakkaalle 7.3.2020 sattunut tapaturma on ollut venähdystyppinen ja energialtaan suhteellisen lievä. Vammamekanismin laatu ja voimakkuus sekä vuoden 2017 löydökset ja toimenpide huomioon ottaen magneettitutkimuksessa 12.3.2020 todetuissa löydöksissä on todennäköisesti kyse sairausperäisestä, ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneestä tilasta. Vaikka asiakkaan takareiden oireilu on alkanut 7.3.2020 sattuneen tapaturman jälkeen, ei asiassa ole tullut osoitetuksi, että hoidontarpeen perusteena oleva tila olisi yksinomaan tapaturmasta johtuva. Vamman syntyyn ja sen paranemisen pitkittymiseen ovat olennaisesti vaikuttaneet rakenteiden rappeumamuutokset ja vuoden 2017 toimenpiteen jälkitila.
Vakuutussopimukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen. Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös magneettitutkimusta 12.3.2020 seuranneen kuulemiskäynnin jälkeisten hoitokulujen osalta on vakuutusehtojen mukainen.
Asiakas on esittänyt tyytymättömyytensä siihen, että vakuutusyhtiö ei ilmoittanut kielteisestä korvauspäätöksestä nopeammin. Vakuutussopimuslain 70.1 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut käyttöönsä asian ratkaisemiseksi tarvittavat lain 69 §:ssä tarkoitetut tiedot. Jos korvausta ei makseta tai päätöstä anneta lain edellyttämässä ajassa, on vakuutusyhtiö lain 70.3 §:n mukaan velvollinen maksamaan viivästyneelle korvaukselle viivästyskorkoa. Koska vakuutusyhtiö ei nyt puheena olevassa asiassa ole vakuutussopimuksen perusteella velvollinen maksamaan asiakkaalle lisäkorvausta, ei asiassa tule arvioitavaksi mahdollinen viivästyskoron maksuvelvollisuus.
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Sternhufvud