Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1966) oli omatoimimatkalla Ranskassa ja Espanjassa 19.6.-5.7.2020. Aamulla 23.6.2020 asiakkaalla alkoi kova 38,5 asteen kuume sekä ripuli, pahoinvointi ja vatsakipu Ranskassa. Asiakas epäili joko koronaa tai vatsatautia. Asiakas päätti keskeyttää matkansa ja palata Suomeen. Suomessa asiakas hakeutui hoitoon ja hänellä todettiin bakteeriperäinen suolistoinfektio. Asiakas haki korvausta matkan keskeytymisestä aiheutuneista kuluista.

Vakuutusyhtiö eväsi korvauksen. Yhtiö toteaa, että vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytyminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta matka sairaudesta, joka pakottavasti aiheuttaa matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Yhtiö toteaa, että tässä tapauksessa asiakas ei ole hakeutunut lääkäriin matkakohteessa, jossa sinut olisi voitu tutkia, hoitaa ja arvioida lääketieteellisin perustein matkan keskeytymisen mahdolliset perusteet. Oma arvio matkan keskeytymisestä ei ole riittävä vakuutusehtojen mukaan.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo olleensa naisystävänsä kanssa omatoimimatkalla Ranskassa ja Espanjassa. Asiakkaalla nousi korkea kuume 23.6.2020. Edessä oli neljän hotellin matka kahdessa maassa. Ilman pandemiatilannetta ja vain yhden hotellin ollessa kyseessä asiakas olisi jatkanut matkaansa. Koska asiakas kuului riskiryhmään, eikä ollut varmuutta oliko kyse koronasta vai vatsataudista, asiakas ei halunnut päätyä hoitoon sairaalaan Ranskassa, mikäli oireet olisivat pahentuneet. Vatsataudin ollessa kyseessä asiakas ei halunnut jatkaa matkaansa kolmeen seuraavaan hotelliin painavien matkalaukkujen kanssa junilla ja busseilla heikossa kunnossa. Lisäksi riskinä oli joutua kuumetestauksiin Espanjan rajalla asiakkaan korkean kuumeen vuoksi. Asiakas päätti keskeyttää matkansa samana päivänä ja ostaa juna- ja lentoliput Suomeen. Asiakas kävi Suomeen päästyään koronatesteissä 26.6.2020. Näytteiden ollessa negatiiviset ja oireiden jatkuttua, asiakkaalta otettiin ulostenäytteet, joiden mukaan asiakkaalla todettiin bakteeriperäinen suolistoinfektio.

Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön vaatimus siitä, että hänen olisi pitänyt Ranskassa 23.6. kuumeen noustua hakeutua paikalliselle lääkärille ja laboratorioon, on kohtuuton. Asiakas toteaa, että ilman lääkäriäkin on selvää, että kuume, ripuli ja pahoinvointi viittaavat joko koronaan tai hankalampaan vatsatautiin. Asiakas lisää, ettei olisi todennäköisesti ehtinyt saada diagnoosia eikä hoitoa Ranskassa Agdessa, ennen kuin hänen olisi pitänyt lähteä seuraavaan hotelliin ja kaupunkiin sekä seuraavaan maahan. Asiakkaan mielestä korvauspäätöksen logiikka on selkeästi sovitettu tilanteeseen ilman pandemiaa, jossa ollaan viikko tai kaksi samassa hotellissa ja on mahdollista käydä lääkärillä ja sairastaa taudit pois paikan päällä. Päätös ei myöskään huomioi riskiryhmäläisen mahdollisen koronan pahenemista ensimmäisen viikon jälkeen sairaala- tai tehohoitoon. Asiakas kertoo olevansa riskiryhmäläinen iän 53v, diabeteksen, verenpaineen ja luonnollisesti sukupuolen takia. Koronariskiryhmäläisen kuume, ripuli ja pahoinvointi ovat siten pandemiaolosuhteissa vakava sairaus.

Asiakas huomauttaa, että vakuutusehdoissa mainitaan matkan keskeyttämisen pakottavuuden arviointi lääketieteellisin perustein, mutta vakuutusehdoissa ei ole mitään mainintaa siitä missä maassa arviointi pitää tehdä. Yleinen vakuutusohje vahingon sattuessa on, että ensin hoidetaan akuutti tilanne, ettei tule lisävahinkoja ja vasta sen jälkeen selvitellään vahingot eli tässä tapauksessa käydään lääkärillä hakemassa mahdollinen diagnoosi.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa. Yhtiön mukaan asiakkaalla ei ole ollut niin vakava matkasairaus, joka olisi lääketieteellisesti pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Oireet eivät ole matkakohteessa myöskään vaatineet lääkärinhoitoa ja asiakas on itse päättänyt keskeyttää matkan.

Sopimusehdot

Sovellettavien matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan alkaneen matkan muuttumista siten, että vakuutettu joutuu sairaalahoitoon tai palaamaan lähtöpaikkakunnalleen Suomeen alkuperäisestä matkasuunnitelmasta poiketen.

Ehtojen kohdan 3.1.3 mukaan matkan keskeytyminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta matkasairaudesta, joka pakottavasti aiheuttaa matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Korvattavia ovat vain sellaiset matkan keskeytymiskulut, jotka vakuutettu on itse velvollinen maksamaan.

Matkavakuutusehtojen kohdan 3.1.3 mukaan matkan keskeytyminen korvataan myös silloin, kun keskeytymisen syynä on vakuutetun matkan aikana sattunut
- lähiomaisen kuolema, vakava tapaturma tai vakava, odottamaton ja äkillinen sairastuminen
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistunut odottamaton, merkittävä taloudellinen vahinko, joka pakottavasti edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaan matka keskeytynyt lääketieteellisesti pakottavasta syystä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytyminen korvataan matkustajavakuutuksesta silloin, kun se johtuu vakuutetun kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta matkasairaudesta, joka pakottavasti aiheuttaa matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein

Asiakkaalla on selvitysten aamulla 23.6.2020 asiakkaalla alkanut 38,5 asteen kuume sekä ripuli, pahoinvointi ja vatsakipu Ranskassa. Asiakas epäili joko koronaa tai vatsatautia. Asiakas päätti keskeyttää matkansa ja palata Suomeen. Suomessa asiakas hakeutui hoitoon ensin koronatestiin 26.6.2020, jonka tulos oli negatiivinen. Asiakas hakeutui oireiden jatkuttua uudelleen hoitoon 29.6.2020, jolloin hänellä todettiin bakteeriperäinen suolistoinfektio.

FINE katsoo, että vaikka asiakkaan tila on ollut ilmeisen tukala, ei tapauksessa voida katsoa, että asiakkaan tila olisi vaatinut vakuutusehdoissa määritellyllä tavalla lääketieteellisin perustein paluun Suomeen. Vastaava hoito kipu- ja antibioottilääkitys olisi ollut saatavissa myös matkakohteessa. FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä siten vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                                                    
Esittelijä Pulkki