Tapahtumatiedot
A:n (syntynyt 1962) vakuutusyhtiölle antaman selvityksen mukaan 3.5.2015 sattuneessa vahinkotapahtumassa hän kurkotti katonrajaan verhojen kiinnitystä parannellessaan. Maton päällä ollut keittiöjakkara kaatui ja A putosi lattialle noin metrin korkeudelta. Hän löi päänsä lattiaan ja selkänsä neljä senttimetriä korkeaan kynnykseen. A:lla tehdyissä tutkimuksissa hänellä todettiin lannerangassa muutoksia ja lannenikamavälilevyn tyrä, joka on ahtauttanut hermojuuren kulkua ja juuriaukkoa. A:lle on tehty 31.5.2018 hermojuuren vapautus ja välilevytyrän tyhjennys.
A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta. Vakuutusyhtiö maksoi A:lle korvausta tutkimuskuluista, mutta kieltäytyi maksamasta tapaturman perusteella hoitokulukorvausta 16.8.2017 jälkeiseltä ajalta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan A:lle todettu välilevytyrä on tapaturmasta riippumaton. Sille altistavana tekijänä ovat välilevyjen rappeumamuutokset.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvausratkaisuun. Hän vaatii hoitokulujen korvaamista 16.8.2017 jälkeiseltä ajalta sekä pysyvän haitan korvausta. Ennen vahinkotapahtumaa A on ollut hyväkuntoinen, eikä hänellä ole todettu rappeumia. Vahinkotapahtuma aiheutti hänelle myös hermovamman, jonka seurauksena pohjelihas on surkastunut. Tämä seikka ei liity 4./5. lannenikaman juuriaukon ahtaumaan.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimuksen. A:lla tehdyt löydökset eivät ole tapaturmaperäisiä.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunto 16.8.2017, potilaskertomusmerkintöjä ajalta 7.5.2015–20.2.2020 ja A-lääkärintodistus 12.9.2017.
Potilaskertomusmerkinnän mukaan 8.5.2015 A oli liukastunut kotona ja kaatunut selälleen 3.5.2015. Vahinkotapahtuman jälkeen oli ollut niskakipua, joka oli helpottanut. Alaselkäkipu oli jatkunut ja säteillyt oikeaan sääreen saakka. A:lle 8.5.2015 tehdyssä tutkimuksessa hänen yleistilansa oli hyvä. Kantapää- ja varvaskävely eivät onnistuneet oikealla. Isovarpaan, nilkan, polven sekä lonkan voimat olivat oikealla 4/5. Tukirangassa ei ollut arkuutta tunnustellen eikä koputellen. Pään käännöt onnistuvat hyvin eikä kipua ollut. Yläraajatoiminnot olivat normaalit. Peräaukon sulkijan toiminta oli normaalia. A:lle 8.5.2015 tehdyssä röntgentutkimuksessa todettiin lannerangan rappeumia ja 3. lannenikaman siirtymää. Magneettitutkimuksessa todettiin 4./5. lannenikamavälilevyn tyrä hermojuuren kulkua ja juuriaukkoa ahtauttavana. Jatkohoidoksi määräytyi konservatiivinen linja.
Lääkärikäynnillä 13.5.2015 A:n oireiston todettiin helpottaneen. Kävely sujui varsin hyvin, hermojuurikireyttä ei ollut ja ihotunto oli normaali. Käynnillä 8.6.2015 A:n kivut olivat hieman helpottaneet. Kantakävelyssä oikea jalkaterä ei noussut. Lisäselvitykseksi ohjelmoitiin lannerangan magneettitutkimus, jossa välilevytyrän todettiin olevan ennallaan, mutta painavan vähemmän hermojuurta. Käynnillä 12.8.2015 ei ollut hermojuurikireyttä, pohjelihasvoimissa erittäin pieni ero, polvien ja lonkkien voimat hyvät, varvas- ja kantapääkävely onnistuvat. Tilanne selvittämiseksi tehtiin hermoratatutkimus, jossa todettiin hermojuurivaurio ja sen paranemisen arveltiin kestävän pitkään ja puutosta voivan jäädä.
A oli uudelleen ortopedin arviossa 30.9.2015. A:n kliininen tila oli ennallaan. Hänen pohjelihasvoimansa oli hyvä. A:lla päädyttiin jatkamaan konservatiivista hoitoa, eikä kontrollikäynnille katsottu tarvetta.
A hakeutui 27.3.2016 päivystykseen isovarpaan voiman alentumisen vuoksi. Tutkimuksessa voimat olivat lonkasta lähtien symmetriset. A:lla oli tuntopuutosta 1. ja 2. varpaassa. Lisäselvitykseksi tehtiin magneettitutkimus, jossa välilevyn tilan todettiin olevan ennallaan. A oli 11.5.2016 leikkaushoidon arviokäynnillä ja kliinisessä tutkimuksessa todettiin voimien palautuneen ja säteilykivun helpottaneen kokonaan. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja lihasten vahvistaminen ja lähete fysiatrin arvioon tehtiin.
A oli 1.8.2017 toisen ortopedin arviossa selän ja alaraajan kivun vuoksi. Kliinisessä tutkimuksessa alaraajatoiminnot olivat normaalit. Hermojuurikireyttä ei ollut. A oli 15.8.2017 neurokirurgin vastaanottokäynnillä. Tuolloin todettiin 90 asteessa hermojuurikireys. Alaraajatoiminnot olivat normaalit. Neurokirurgi esitti hermojuurireitin vapautusta ja samaan hoitoehdotukseen päätyi ortopedi 16.8.2017 vastaanottokäynnillä.
A:lle tehtiin 31.5.2018 hermojuuren vapautus ja välilevytyrän tyhjennys. Toimenpiteen jälkeisenä päivänä haava oli siisti ja alaraajatoiminnot olivat normaalit. A oli 20.2.2020 fysiatrin arviossa. Siellä yleistila oli hyvä. Lonkat liikkuvat. Oikealla lonkan koukistajassa oli kireyttä, kuten myös etureidessä. Jatkohoidoksi määräytyi lääkitys ja lihaskuntoharjoittelu.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian, kirurgian traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalaisen asiantuntijalausunnon mukaan A hakeutui vahinkotapahtuman jälkeen hoitoon viiveellä. Ensikäynnin ja alkuvaiheen hoitotiedot eivät ole lausuntoa annettaessa käytettävissä. A:lla vahinkotapahtuman jälkeen kuvattujen oireiden ja löydösten osalta erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että päivystyksessä 8.5.2015 A:lle tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa hänen yleistilansa oli hyvä. Kantapää- ja varvaskävely eivät onnistuneet oikealla, isovarpaan, nilkan ja polven sekä lonkan voimat oikealla 4/5. A tukirangassa ei ollut arkuutta tunnustellen eikä koputellen. Pään käännöt onnistuvat hyvin eikä kipua ollut. Yläraajatoiminnot ja peräaukon sulkijan toiminta olivat normaaleja. Röntgentutkimuksessa todettiin lannerangan rappeumia ja 3. lannenikaman siirtymää ja magneettitutkimuksessa 4./5. lannenikamavälilevyn tyrä hermojuuren kulkua ja juuriaukkoa ahtauttavana.
Erikoislääkäri Karjalaisen antaman asiantuntijalausunnon mukaan A:lla todetut lannerangan rakenteiden muutokset ovat vahinkotapahtumaa edeltäen kehittyneitä rakenteiden rappeumista johtuvia sairausperäisiä tiloja, eikä niiden synty tapauksessa esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti ole kyseisen vahinkotapahtuman yhteydessä mahdollinen. A:lle vahinkotapahtumasta 3.5.2015 aiheutunut hoidontarve kattaa ensikäynnin tutkimuksineen. Vahinkotapahtuman yhteydessä ei ole syntynyt tukirangan vaurioita, eikä siitä aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan, mikäli välilevy vaurioituu voimakasenergisen vahinkotapahtuman yhteydessä ja hermojuuri vaurioituu, aiheutuu niistä välitön kova kipu sekä toiminnon menetys ja tila johtaa välittömään hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi. A:n oireiston käynnistymisen ja pitkittymisen taustalla ovat todetut sairausperäiset tila ja vartalon tukilihasten heikkous. Kyseessä on siten sairaus- ja rakenneperäisen oireiston tutkimukset ja hoito. Lanneselän venähdyksen osalta paranemisen voidaan todeta tapahtuneen päivien kuluessa hoitoon hakeutumista edeltäen. A:lla ei todettu 8.5.2015 tukirangan arkuutta tunnustellen eikä koputellen, ja toiminnot olivat normaalit.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko A:n hoitokuluja korvata 3.5.2015 sattuneen tapaturman perusteella 16.8.2017 jälkeiseltä ajalta. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan vakuutuskirjan 28.11.2014 perusteella A:n vakuutus ei ole sisältänyt korvausetuutta pysyvän haitan varalta, minkä takia lautakunta ei käsittele A:n pysyvän haitan korvausta koskevaa vaatimusta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Henkilövakuutuksia koskevien vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.--
Henkilövakuutuksia koskevien vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapa-turmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.
Henkilövakuutuksia koskevien vakuutusehtojen kohdan 4.4 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. Tätä rajoitusta ei sovelleta [erään vakuutustuotteesta maksettavaan kuolemantapauskorvaukseen].
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturmasta aiheutunutta hoidontarvetta. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta hoidontarvetta ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.
A:lle on 3.5.2015 sattunut vahinkotapahtuma, jossa hän putosi keittiöjakkaralta lattialle noin metrin korkeudelta. A:n ilmoituksen mukaan hän löi vahinkotapahtumassa päänsä lattiaan ja selkänsä neljä senttimetriä korkeaan kynnykseen. A oli hakeutunut ensimmäistä kertaa hoitoon 5.5.2015, mutta tästä käynnistä ei ole käytössä potilaskertomusmerkintöjä. A:lle 8.5.2015 tehdyissä kuvantamistutkimuksissa hänellä todettiin lannerangan rappeumia ja 3. lannenikaman siirtymää sekä 4./5. lannenikamavälilevyn tyrä, joka ahtautti hermojuuren kulkua ja juuriaukkoa.
Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturmaisen välilevytyrän syntyminen edellyttää voimakasenergistä vammamekanismia. Tällaiseen tilanteeseen liittyy tyypillisesti myös varhaisessa vaiheessa todettavia muita tapaturmaperäisiä kudosmuutoksia. Lisäksi tapaturmaisen välilevytyrän aiheutumiselle on luonteenomaista toimintakyvyn välitön selkeä laskeminen ja voimakas kipuoireisto, mitkä seikat usein johtavat pikaiseen hoitoon ohjautumiseen tai hakeutumiseen.
A:lla ei ole vahinkotapahtuman 3.5.2015 jälkeen tehdyissä tutkimuksissa kuvattu tapaturmasta aiheutuneita vammoja. Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa A:lla todetut tukirangan rakenteiden löydökset on arvioitu ennen vahinkotapahtumaa syntyneiksi rappeumaperäisiksi muutoksiksi. Lautakunnalle esitetystä lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene hermovammaa tai muutakaan vammaa, jonka voitaisiin todeta olevan 3.5.2015 sattuneen vahinkotapahtuman aiheuttama.
Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:n hoidontarve 16.8.2017 jälkeisenä aikana, mukaan lukien leikkaushoidontarve 31.5.2018, ei ole aiheutunut 3.5.2015 sattuneesta vahinkotapahtumasta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön hoitokulukorvauksesta antamaa korvausratkaisua vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Korkeamäki
Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov